不同嚴重程度冠心病合并2型糖尿病患者血栓彈力圖特點分析

賀偉，閻旭東，任志軍，畢曉雯

糖尿病是目前公認的最明確的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┪ｋU因素，兩者相互作用，可加速冠狀動脈（冠脈）管腔狹窄，影響預后[1]。研究認為，絕大多數(shù)糖尿病患者處于高凝狀態(tài)，同時其血小板較正常人具有更高的聚集活性，血栓彈力圖（TEG）是近年來發(fā)明的一種評價患者凝血功能的儀器，然而目前關于TEG與該類患者冠狀動脈病變數(shù)量相關性的研究較少[2]。本研究選取不同嚴重程度的冠心病患者，旨在分析其TEG特點及其與病情的相關性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象本次研究入組陜西省榆林市定邊縣人民醫(yī)院于2015年1月～2017年1月收治的冠心病合并2型糖尿病患者90例（觀察組），單純冠心病患者90例（對照組），健康志愿者90例（空白組）。納入標準：①年齡≥18歲且＜80歲，男女不限；②根據(jù)顏紅兵等[3]編寫的《臨床冠心病診斷與治療指南》中冠心病的診斷標準，中華醫(yī)學會糖尿病學分會于2010版中國2型糖尿病防治指南中的診斷標準[4]，觀察組同時符合2項，對照組僅符合冠心病的診斷標準；③空白組體檢結(jié)果無異常；④該研究方法經(jīng)我市醫(yī)學倫理委員會同意，所有研究對象對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：①既往有心肌梗死病史者；②合并重要器官功能不全者；③合并神經(jīng)精神類疾病或無法配合完成研究者。觀察組根據(jù)冠狀動脈CT下冠狀動脈病變數(shù)量分為1支病變組（40例）、2支病變組（29例）和3支病變組（21例）。

1.2 方法

1.2.1 外周血炎癥因子含量測定取研究對象空腹靜脈血5 ml，經(jīng)抗凝、離心等處理后獲得血漿，剩余血液成分中加入白細胞分離液提取白細胞，將兩者置于-75 ℃冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿中甲殼質(zhì)酶蛋白40（YKL-40）水平，試劑盒由北京泰澤瑞達科技有限公司提供，操作步驟嚴格按照說明書完成。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定核因子-κB（NK-κB）含量，試劑盒和抗體均由北京泰澤瑞達科技有限公司提供，具體步驟：向提取的白細胞中加入裂解液，裂解后的液體通過微孔管，孵化25 min，洗脫4次，滴加一抗（p65抗體），再次孵化25 min，洗脫4次，滴加二抗（HRP標記），加入顯色劑，于酶標儀中讀取結(jié)果。

1.2.2 TEG參數(shù)測定用含枸櫞酸鈉的抗凝真空采血管采集研究對象空腹靜脈血5 ml，通過TEG5000血栓彈力圖儀（購自北京泰林東方商貿(mào)有限公司）測定以下參數(shù)：血凝塊形成時間（K值），代表血塊形成的速度，因纖維蛋白原缺乏而延長，高纖維蛋白原而縮短；凝血反應時間（R值），代表凝血因子的功能，＜5 min說明處于凝血因子高凝狀態(tài)，＞10 min說明處于低凝狀態(tài)；血栓最大振幅（MA），代表血小板聚集功能，降低說明處于低凝狀態(tài)，升高說明處于高凝狀態(tài)；血凝塊形成速率（α角），代表纖維蛋白原功能，＜45說明處于低纖維蛋白原水平。

1.3 觀察指標①3組及觀察組各亞組間外周血YKL-40和NK-κB水平；②3組及觀察組各亞組間血栓彈力圖參數(shù)（K值、R值、MA值和α角）；③觀察組YKL-40和NK-κB與TEG各參數(shù)的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料用平均數(shù)±標準差（±s）表示，三組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Pearson法檢驗炎癥因子與TEG參數(shù)的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對象基線資料比較3組性別比和年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），觀察組和對照組在合并疾病和用藥情況方面均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 各組外周血YKL-40和NK-κB水平比較外周血YKL-40和NK-κB水平觀察組均高于對照組，對照組高于空白組（P均＜0.05）；觀察組中，外周血YKL-40和NK-κB水平3支病變組均高于2支病變組，2支病變組均高于1支病變組（P均＜0.05）（表2～3）。

2.3 各組TEG參數(shù)比較MA值和α角水平觀察組高于對照組，對照組高于空白組，K值和R值水平空白組均高于對照組，對照組高于觀察組（P均＜0.05）；觀察組中，MA值和α角水平3支病變組高于2支病變組，2支病變組高于1支病變組，K值和R值水平1支病變組均高于2支病變組，2支病變組高于3支病變組（P均＜0.05）（表4，5）。

2.4 觀察組炎癥因子與TEG參數(shù)的相關性 Pearson相關性檢驗顯示，YKL-40、NK-κB含量與MA值和α角與呈正相關，與K值和R值呈負相關（P均＜0.05）（表6）。

表1 三組基線資料比較

表2 三組外周血YKL-40和NK-κB水平比較（±s）

表2 三組外周血YKL-40和NK-κB水平比較（±s）

注：YKL-40：甲殼質(zhì)酶蛋白40；NK-κB：核因子-κB；與空白組比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) YKL-40（ng/ml） NK-κB（ng/ml）觀察組 90 104.2±19.1ab 7.6±1.3ab對照組 90 87.5±15.3a 4.8±0.9a空白組 90 51.2±7.6 2.8±0.6 F值 — 15.233 20.473 P值 — 0.000 0.000

表3 觀察組各亞組間外周血YKL-40和NK-κB水平比較（±s）

表3 觀察組各亞組間外周血YKL-40和NK-κB水平比較（±s）

注：YKL-40：甲殼質(zhì)酶蛋白40；NK-κB：核因子-κB；與3支病變組比較，aP＜0.05；與2支病變組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) YKL-40（ng/ml） NK-κB（ng/ml）1支病變組 40 95.9±3.8ab 6.8±0.4ab 2支病變組 29 102.6±3.7a 7.5±0.4a 3支病變組 21 112.3±3.5 8.8±0.5 F值 — 14.470 15.877 P值 — 0.000 0.000

表4 三組TEG參數(shù)比較（±s）

表4 三組TEG參數(shù)比較（±s）

注：K：血凝塊形成時間；R：凝血反應時間；MA：血栓最大振幅；α角：血凝塊形成速率；與空白組比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) K值（min） R值（min） MA值（mm） α角（deg）觀察組 90 2.0±0.3ab 5.1±0.6ab 61.2±6.9ab 64.3±6.7ab對照組 90 2.6±0.3a 6.1±0.7a 56.3±6.2a 58.4±5.2a空白組 90 3.2±0.4 7.5±0.8 50.2±4.5 51.2±5.9 F值 — 15.256 14.784 8.425 9.148 P值 — 0.000 0.000 0.001 0.001

表5 觀察組各亞組間TEG參數(shù)比較（±s）

表5 觀察組各亞組間TEG參數(shù)比較（±s）

注：K：血凝塊形成時間；R：凝血反應時間；MA：血栓最大振幅；α角：血凝塊形成速率；與3支病變組比較，aP＜0.05；與2支病變組比較，bP＜0.05

α角（d e g）組別 例數(shù) K值（m i n）R值（m i n）M A值（m m）1支病變組 4 0 3.0±0.3 ab 7.0±0.6 ab 5 5.3±4.9 a b 5 4.3±6.0 ab 2支病變組 2 9 2.4±0.2 a 5.7±0.5 a 6 0.4±6.7 a 6 0.5±5.1 a 3支病變組 2 1 1.9±0.2 4.8±0.4 6 5.3±6.5 6 6.4±6.8 F值 — 1 5.3 6 7 1 4.8 9 5 1 8.4 3 6 1 9.2 5 9 P值 — 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

3 討論

冠心病是我國最常見的心血管疾病之一，因冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌缺血缺氧，臨床上產(chǎn)生胸悶胸痛的表現(xiàn)。隨著生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來我國冠心病發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢[5]。2型糖尿病是目前醫(yī)學上明確列為冠心病的危險因素之一，患者血糖長期控制不佳，可通過影響脂類代謝加速管腔狹窄的形成，嚴重影響預后[6]。糖尿病患者合并冠心病不同于非糖尿病者的特點是冠狀動脈粥樣病變廣泛，常多支受累，粥樣斑塊嚴重，常有潰瘍、鈣化等，即便是介入治療術(shù)后，合并糖尿病的患者發(fā)生再閉塞的幾率同樣較高[7]。因此，充分評估患者凝血功能對指導抗凝治療，提高患者預后具有重要意義。TEG是近年來發(fā)明的一種監(jiān)測機體凝血功能的儀器，通過測定凝血塊形成的速度及強度反映機體的凝血狀態(tài)，以往TEG多用于腦血管疾病和凝血功能異常的患者，而用于冠心病尤其是合并2型糖尿病患者凝血功能的監(jiān)測尚缺乏研究[8]。

炎癥反應是冠心病和2型糖尿病共同的病理基礎，多種炎癥因子參與該慢性反應過程， NK-κB和YKL-40是具有代表性的兩種炎癥因子，前者可在高糖狀態(tài)下激活，參與炎癥反應，后者可在NK-κB的激活下，由單核巨噬細胞分泌，發(fā)揮影響內(nèi)皮功能、形成血栓的作用。從本次研究的結(jié)果來看，3組外周血YKL-40和NK-κB水平由高到低依次為觀察組、對照組和空白組（P＜0.05），與楊寧等[9]研究的結(jié)果一致，充分證明2型糖尿病可在冠心病的基礎上加重炎癥反應。在TEG的各項參數(shù)中，R值代表凝血反應的啟動時間，MA值代表凝血塊的強度與穩(wěn)定性，K值和α角代表血凝塊形成的速度，本次研究中，與單純冠心病患者相比，冠心病合并2型糖尿病的患者K值、MA值、R值和α角均增高，說明與單純冠心病患者相比，合并2型糖尿病患者凝血功能更加亢進。觀察組中，隨病變支數(shù)增加，YKL-40、NK-κB、MA值和α角水平增加，K值和R值水平下降，與楊海娜等[10]研究的結(jié)果一致，表明炎癥因子與TEG參數(shù)均可反應患者的病情程度，病變血管數(shù)目越多，凝血功能亢進越顯著。Pearson相關性檢驗顯示，YKL-40、NK-κB含量與MA值和α角呈正相關，與K值和R值呈負相關（P均＜0.05），進一步證明TEG參數(shù)與炎癥反應程度密切相關。本次研究的主要不足為以下2點：①樣本量較少，同時僅從冠狀動脈病變支數(shù)評估患者病情嚴重程度，未將冠狀動脈狹窄程度一同列入分析，因此結(jié)論尚為局限；②抗凝藥物的使用可對血栓彈力圖的結(jié)果產(chǎn)生較大影響，本次研究中僅在基線資料對觀察組和對照組抗凝藥物的使用比例進行比較，未從藥物的種類、用法等方面進行考慮，因此對結(jié)果造成一定偏倚，需在今后的研究中進一步完善。

綜上所述，冠心病合并2型糖尿病患者TEG參數(shù)顯著異常，且各參數(shù)與病情及炎癥反應程度具有一定相關性。因此，在臨床工作中，可將TEG參數(shù)作為指導冠心病合并2型糖尿病患者抗凝用藥的依據(jù)。