可回收下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管持續(xù)溶栓治療急性下肢深靜脈血栓療效觀察

黃英杰，凌永志，秦梓良

在美國，下肢深靜脈血栓形成（DVT）每年發(fā)病率能高達(dá)五十分之一[1]，其中因肺栓塞死亡的患者約占總發(fā)病人數(shù)的十分之一，多數(shù)患者在此長期病程后發(fā)展為DVT后綜合征[2]。下肢DVT常見于手術(shù)后、惡性腫瘤體積增長、長期臥床而造成循環(huán)障礙等情況，一般情況下若患者發(fā)生了靜脈淤滯，血液凝固，加之血管內(nèi)膜破損，則DVT更容易發(fā)生。目前，促進(jìn)靜脈血流暢通為治療DVT的主要目標(biāo)，可使靜脈中的血栓不能繼續(xù)延伸，且防止其脫落在血管內(nèi)，DVT后綜合征因此受到控制[3]。臨床有幾種常用療法，其中保守治療的方式為采用藥物溶栓、同時(shí)定期口服抗凝劑，危機(jī)時(shí)常采用外科手術(shù)取栓。廣東省惠州市第三人民醫(yī)院外周介入科自2015年8月～2016年3月期間共收治下肢DVT急性發(fā)生的患者87例，給予的治療為下腔靜脈中置入可回收濾器并同時(shí)持續(xù)通過導(dǎo)管采用微泵的方式注入尿激酶，屬于保守治療中的溶栓方式，現(xiàn)將該治療方法的近期療效和安全性況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料以廣東省惠州市第三人民醫(yī)院外周介入科2015年8月～2016年3月間收治的87例下肢急性DVT患者為研究對(duì)象。在所有患者中，左下肢疾患者54例，右下肢疾患者33例；有3例患者同時(shí)伴發(fā)癥狀性肺栓塞。臨床觀察，見患者的患肢均有不同程度的腫脹、膚色變紅或淤紫的現(xiàn)象，無皮膚潰瘍發(fā)生。以患者發(fā)病原因進(jìn)行分類，外傷是本研究患者中最常見的原因（38例），其次是患者經(jīng)過外科手術(shù)而發(fā)生的（31例），另有部分患者長期臥床，因此發(fā)生下肢急性DVT（14例），另有4例發(fā)病原因?yàn)槠渌?。所有患者入院時(shí)均經(jīng)彩色超聲進(jìn)行初步篩查，疑似下肢急性DVT者轉(zhuǎn)為深靜脈造影進(jìn)行確診。所有患者中男性43例，女性44例；年齡34～82（51.62±7.48）歲，；病程9 h～8（4.56±3.27）d，。測(cè)量患肢周徑顯示，患者的膝關(guān)節(jié)以上約15 cm測(cè)量值為4.42～10.95 cm，平均（6.84±3.52）cm；膝關(guān)節(jié)以下10 cm測(cè)量值為3.59～9.72 cm，平均（5.34±2.13）cm。

1.2 介入手術(shù)所用器材本研究進(jìn)行介入手術(shù)所采用的主要器材為：由美國通用電氣公司生產(chǎn)的Innova3100型DSA機(jī)；由美國Cook公司所生產(chǎn)巴德可回收下腔靜脈血栓濾器；進(jìn)口醫(yī)療器械批注文號(hào)：20142665550等，其中包括輸送導(dǎo)管、擴(kuò)張器、Y型結(jié)合管、推進(jìn)絲及尾端帽等組件。

1.3 治療過程以文獻(xiàn)《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)》[4]為參照，綜合判斷患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)之后，用1%利多卡因在患處局部麻醉，采用Seldinger穿刺法在患肢的另一側(cè)進(jìn)針，成功穿刺入股靜脈中；置入5F血管鞘，置入后首先進(jìn)行下腔靜脈造影，以便觀察下腔靜脈是否同樣發(fā)生了血栓（造影的結(jié)果被用作下腔靜脈寬度的評(píng)估，參考寬度是選擇合適濾器的參考指標(biāo)）；確定好開口位置，本研究認(rèn)為雙側(cè)腎靜脈處較為適宜，采用專用的濾器推送裝置將濾器推送至雙側(cè)腎靜脈開口下方即可，定位不超過其上下1～2 cm，再次進(jìn)行下腔靜脈造影，以了解濾器是否已經(jīng)被安放在了預(yù)定位置。

濾器安放到位后，彩色超聲被用于可視化導(dǎo)引，本研究采取的是Seldinger穿刺技術(shù)，選擇的穿刺部位為患側(cè)下肢腘靜脈，小腿段血栓采用足背靜脈進(jìn)行入路效果更好且操作方便。

導(dǎo)管鞘及導(dǎo)絲置入完畢后，以導(dǎo)絲為導(dǎo)引，將溶栓導(dǎo)管牽引至血栓段并進(jìn)行良好固定。經(jīng)導(dǎo)管泵入尿激酶5×106U/d，保持全天24 h不間斷，之后每48 h造影觀察一次溶栓效果即可，如有導(dǎo)管固定不良，及時(shí)調(diào)整。此溶栓過程持續(xù)至血栓完全溶解或較嚴(yán)重血栓大部分得到溶解，置管時(shí)間保持在14 d之內(nèi)。溶栓治療的方式參照《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)》[5]和《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》[6]，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血漿中纖維蛋白原（Fg）含量與凝血酶時(shí)間（TT）變化，若Fg低于1.5 g/L時(shí)必須減少尿激酶含量，在1.0 g/L以下則不再用藥。拔管后繼續(xù)口服華法林抗凝，從凝血酶原時(shí)間（PT）和測(cè)定試劑的國際敏感指數(shù)（ISI）推算出國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），將藥物的劑量調(diào)整至2.0-3.0倍INR后方可出院。

患肢在治療后需要給予加壓處理，較為簡(jiǎn)易的方式是穿戴醫(yī)用彈力襪，依據(jù)患者情況而定，至少需要達(dá)到3個(gè)月，抗凝治療不能中斷，每天口服華法林。初發(fā)患者采用不同的方式，繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素者，至少3個(gè)月不能中斷抗凝治療，若上述危險(xiǎn)因素不明，則需抗凝不能間斷的時(shí)間必須不能少于6個(gè)月，12個(gè)月或以上則更為理想；若患者為癌癥引起并為初發(fā)、但栓塞反復(fù)發(fā)生，或易栓癥者，則需要更長時(shí)間的抗凝治療，具體時(shí)間以患者自身情況為準(zhǔn)，還需要定期評(píng)估這種治療對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)與效益之間權(quán)重[6]。隨訪時(shí)間定在術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月與第12個(gè)月，在本院用彩色超聲復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)患者髂股靜脈是否血流通暢，計(jì)算兩組患者平均住院天數(shù)、患者周徑差在手術(shù)前后是否發(fā)生了變化、變化大小如何、治愈的人數(shù)有多少、發(fā)生了何種并發(fā)癥以及并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)、血栓再次復(fù)發(fā)的人數(shù)比例等，近期療效如何，安全性能否達(dá)到要求；術(shù)后隨訪可無需超過12個(gè)月，此時(shí)的評(píng)價(jià)為遠(yuǎn)期評(píng)估，可以觀察患者下肢有無水腫、髂股靜脈是否再次發(fā)生了堵塞或粘連、膚色是否正常及有無潰瘍。以上指標(biāo)均由同一批參與本研究的工作人員觀察并詳細(xì)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件分析所得到的數(shù)據(jù)。率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用秩和檢驗(yàn)比較是否有差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療基本情況87例急性下肢DVT患者置入下腔靜脈濾器結(jié)果均成功。術(shù)后溶栓時(shí)間4～10 d，所用尿激酶總量220～3790萬U，住院天數(shù)為5～15 d（表1）。所有患者出院時(shí)癥狀均得到了不同程度的緩解，彩色超聲提示髂股靜脈無粘連，無血栓堵塞，未見異常側(cè)支血管。靜脈溶栓治療期間出現(xiàn)的少量便血與尿血，減少尿激酶劑量處理有效。所有下腔靜脈濾器均無移位，溶栓4～10 d后79例患者的濾器成功取出；8例濾器處有血栓影，因此繼續(xù)進(jìn)行導(dǎo)管溶栓治療。繼續(xù)溶栓2～3 d，8例未取出濾器的患者中，2例的血栓均已消失，1例患者血栓在1 cm以下，達(dá)到取出濾器標(biāo)準(zhǔn)。最終5例（5.7%）因血栓直徑超過1 cm，已轉(zhuǎn)換成永久濾器，不將其取出。

2.2 治療前后肢體周徑改變情況治療后患者肢體周徑測(cè)量結(jié)果顯示，與上一測(cè)量時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，肢體周徑均有明顯改觀（表2）。

2.3 遠(yuǎn)期療效治療后，87例患者在12個(gè)月的隨訪期間均未發(fā)生肺栓塞與皮膚潰瘍。治療3個(gè)月后，所有患者均無膚色異常與肢體腫脹，行走情況恢復(fù)正常。第6個(gè)月時(shí)，開始有患者發(fā)生色素沉著，彩色超聲下部分患者髂股靜脈再次血流不良，隨訪12個(gè)月時(shí)上述發(fā)生情況的患者繼續(xù)增加。但部分患者因?yàn)橄虑混o脈濾器處安置了血栓轉(zhuǎn)換永久濾器，因此該部分患者的血栓未進(jìn)一步發(fā)展（表3）。

表1 治療基本情況

表2 治療前后肢體周徑改變情況（±s）

表2 治療前后肢體周徑改變情況（±s）

注：與上一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)相比，aP＜0.05

測(cè)量部位 治療前（c m）治療1 4 d（c m）治療3 d（c m）治療7 d（c m）膝關(guān)節(jié)上1 5 c m 6.8 4±3.5 2 4.2 0±2.1 4 a 3.4 6±1.0 3 a 2.1 8±1.0 1 a膝關(guān)節(jié)下1 0 c m 5.3 4±2.1 3 3.7 8±1.8 4 a 2.4 1±1.1 7 a 1.6 9±0.8 7 a

表3 遠(yuǎn)期療效

3 討論

下肢深靜脈血栓形成屬于周圍靜脈閉塞性疾病，在臨床上并不鮮見。一旦確診，首選外科手術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管機(jī)械吸取以去除血栓、介入插管使藥物與血栓接觸溶栓等方式也在被積極的探索中，全身溶栓以及抗凝等方式也是常規(guī)的治療方法?？鼓坏菢?biāo)準(zhǔn)治療方法，而且是溶栓的基礎(chǔ)，此方式能夠較好地溶解血栓，保障血流恢復(fù)，避免發(fā)生DVT后綜合征。

目前，介入插管注射溶栓藥物，以其造成的創(chuàng)傷最小、效果較好且安全，不會(huì)造成患者大量并發(fā)癥而應(yīng)用比較廣泛。該方法通過導(dǎo)絲與導(dǎo)管對(duì)血管腔進(jìn)行物理性開通，令溶栓藥物直接接觸血栓，得以迅速溶解急性期新鮮血栓，深靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)未被大量破壞，其功能同樣未受到太大影響。血液循環(huán)在較短時(shí)間內(nèi)即可得到恢復(fù)，肢體便不會(huì)繼續(xù)水腫、疼痛緩解，還可減少DVT后綜合征[7]。

本研究中，采用可回收下腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管持續(xù)小劑量溶栓治療后，所有患者的患肢腫脹程度都得到了減輕，髂股靜脈血流基本全部恢復(fù)，平均住院天數(shù)僅為（6.7±3.1）d，顯示近期療效較好；在遠(yuǎn)期效果方面，所有患者均未發(fā)生皮膚潰瘍，但在隨訪6個(gè)月與12個(gè)月時(shí)，髂股靜脈閉數(shù)量均有所上升。

在并發(fā)癥方面，溶栓常見并發(fā)癥為出血。在本研究所有患者中，僅有3例發(fā)生了以自發(fā)性出血為表現(xiàn)的并發(fā)癥，且出血量少，管床醫(yī)生處理方式為減少尿激酶的使用劑量。置入下腔靜脈濾器是為預(yù)防患者發(fā)生肺栓塞，尤其是在DVT形成的2周之內(nèi)，常由脫落血栓引發(fā)患者肺部產(chǎn)生栓塞，嚴(yán)重者可因此造成患者死亡。下肢發(fā)生DVT，特別需要注意的是右下肢，溶栓前就可以考慮置入下腔靜脈濾器，本研究結(jié)果顯示，這樣做可明顯降低了肺栓塞的發(fā)生[4,8]。

對(duì)于年輕又無明顯原因會(huì)再次形成血栓的患者，血栓溶解后不建議將濾器長期留在體內(nèi)[9]，一般于置放2周內(nèi)可順利取出[10-11]。本研究中，治療后81例患者取出濾器，剩余患者因?yàn)V器處有血栓影，因此繼續(xù)接受導(dǎo)管溶栓治療2～3 d。在隨訪期間，患者均在第6周時(shí)被發(fā)現(xiàn)有色素沉著和髂股靜脈閉塞、

綜上所述，本研究用可回收下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管持續(xù)微泵注入尿激酶溶栓治療急性下肢DVT，具有微創(chuàng)、安全、患者康復(fù)快、不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，是治療急性下肢DVT的較好方法，研究結(jié)果也較令人滿意，但尚需更大樣本的對(duì)照研究以明確其優(yōu)勢(shì)與不足之處。