病案教學(xué)法在兒科肺功能臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

劉 芬，尚云曉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

肺功能檢查在兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治中占有重要地位，尤其在兒童哮喘的診斷、治療隨訪、病情評(píng)估、藥物療效評(píng)價(jià)及喘息性疾病的鑒別診斷方面具有不可替代的作用。但是在理論課中關(guān)于肺功能的內(nèi)容講述較少，因而學(xué)生對(duì)于肺功能報(bào)告解讀的能力不足，且難以將肺功能異常改變與兒科臨床疾病變化相結(jié)合[1]。傳統(tǒng)肺功能見習(xí)帶教時(shí)，通常以肺功能基礎(chǔ)理論為主，內(nèi)容相對(duì)枯燥，學(xué)生難以在短期內(nèi)理解應(yīng)用。病案教學(xué)法是通過精心準(zhǔn)備典型病案及真實(shí)病例，以最大程度模擬臨床實(shí)際情況，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[2]。因此，病案教學(xué)法可通過理論聯(lián)系實(shí)際強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)，提高學(xué)生思維能力及臨床應(yīng)用能力，對(duì)提升肺功能教學(xué)效果起到促進(jìn)作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取我校2016年1月至2018年1月于兒科課間實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生60名為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，每組各30名。觀察組，男10名，女20名，平均年齡（21.0±0.7）歲；對(duì)照組，男12名，女18名，平均年齡（22.0±0.9）歲。兩組均為我校七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兒科課間實(shí)習(xí)學(xué)生。兩組年齡、性別及受教育程度等一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

兩組的教學(xué)材料、見習(xí)時(shí)間、操作實(shí)踐時(shí)間及教師均相同，均以5人為單位按照課程安排進(jìn)行小組實(shí)習(xí)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，主要以多媒體方式講述肺功能理論基礎(chǔ)和報(bào)告判讀，輔以實(shí)地觀察操作，結(jié)合親身經(jīng)歷體驗(yàn)肺功能檢測(cè)過程。觀察組采用病案教學(xué)法，在講授肺功能理論知識(shí)基礎(chǔ)上，增加多個(gè)病案，包括典型病案和不典型病案，并引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用理論知識(shí)分析病案，在此過程中可促使學(xué)生對(duì)肺功能內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)和強(qiáng)化。最后安排一個(gè)真實(shí)兒童哮喘病例強(qiáng)化本堂課教學(xué)內(nèi)容。

1.3 病案教學(xué)法的實(shí)施

病案教學(xué)法的主要內(nèi)容：（1）選取典型病案。選取兒科肺功能室常見疾病兒童哮喘、支氣管肺炎、咳嗽變異性哮喘3種疾病的標(biāo)準(zhǔn)病案。教師介紹病史內(nèi)容和各疾病肺功能數(shù)據(jù)，以此方式將肺功能這種檢查手段與臨床應(yīng)用密切聯(lián)系起來，把學(xué)生帶入仿真教學(xué)情境中，突出兒科疾病特點(diǎn)和兒科肺功能檢查特點(diǎn)。在學(xué)生理解典型病案后加入少許疑難病案作為知識(shí)拓展。（2）分析病案。鼓勵(lì)學(xué)生針對(duì)病案進(jìn)行討論，提煉出病史特點(diǎn)及肺功能報(bào)告變化，引導(dǎo)學(xué)生理解疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和肺功能之間的相關(guān)性，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。（3）病案鑒別。對(duì)各病案的特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，在此過程中發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)學(xué)生易混淆的或理解不足的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行細(xì)致講述。（4）真實(shí)病案。選取當(dāng)日進(jìn)行肺功能檢查的一名哮喘兒童作為真實(shí)病案，學(xué)生模擬問診，觀摩肺功能檢測(cè)過程，并嘗試對(duì)患兒肺功能報(bào)告做出判讀和分析。該過程可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，考查學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解程度，提高學(xué)生對(duì)兒童肺功能知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 隨堂測(cè)驗(yàn) 針對(duì)性選取見習(xí)課基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試共8道題，其中理論內(nèi)容5道題，肺功能報(bào)告判讀3道題，每題5分，滿分40分，測(cè)試時(shí)間20分鐘。

1.4.2 學(xué)生問卷調(diào)查 問卷包括8項(xiàng)，分別為對(duì)見習(xí)基本內(nèi)容的理解、重點(diǎn)知識(shí)的掌握程度、對(duì)肺功能檢測(cè)操作的理解、對(duì)肺功能報(bào)告的理解、教學(xué)方法啟發(fā)性、臨床思維能力培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣評(píng)價(jià)和總體評(píng)價(jià)。每項(xiàng)最低0分，最高5分，0～5分表示從“非常差”到“非常好”，總分40分。

1.4.3 教師問卷調(diào)查 問卷包括8項(xiàng)，分別為學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度、難點(diǎn)的掌握程度、分析問題能力、臨床思維能力培養(yǎng)、對(duì)肺功能報(bào)告的理解程度、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣評(píng)價(jià)、總體學(xué)習(xí)效果。每項(xiàng)最低0分，最高5分，0～5分表示從“非常差”到“非常好”，總分40分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)習(xí)效果客觀評(píng)價(jià)

觀察組成績(jī)?yōu)椋?6.33±3.52）分，對(duì)照組成績(jī)?yōu)椋?2.67±5.30）分，兩組比較差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2 學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)

觀察組學(xué)生對(duì)于教學(xué)方式的主觀評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)（±s，分）

表1 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)（±s，分）

P值對(duì)見習(xí)基本內(nèi)容的理解重點(diǎn)知識(shí)的掌握程度對(duì)肺功能檢測(cè)操作的理解對(duì)肺功能報(bào)告的理解教學(xué)方法啟發(fā)性臨床思維能力培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣評(píng)價(jià)總體評(píng)價(jià)總分觀察組4.86±0.35 4.67±0.62 4.67±0.49 4.80±0.41 4.73±0.46 4.63±0.48 4.53±0.41 4.57±0.45 37.93±2.93對(duì)照組4.20±0.86 4.13±0.74 4.06±0.62 4.07±0.89 4.10±0.85 4.12±0.60 3.87±0.74 4.13±0.83 32.47±2.80 0.010 0.041 0.011 0.007 0.006 0.010 0.001 0.021 0.003

2.3 教師對(duì)教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)

教師對(duì)觀察組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05），見表 2。

表2 教師對(duì)兩組學(xué)生教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)（±s，分）

表2 教師對(duì)兩組學(xué)生教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)（±s，分）

P值對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度難點(diǎn)的掌握程度分析問題能力臨床思維能力培養(yǎng)對(duì)肺功能報(bào)告的理解程度自主學(xué)習(xí)能力學(xué)習(xí)興趣評(píng)價(jià)總體學(xué)習(xí)效果總分觀察組4.80±0.41 4.60±0.63 4.67±0.49 4.73±0.46 4.67±0.49 4.56±0.41 4.65±0.52 4.76±0.48 37.47±3.29對(duì)照組4.13±0.83 4.06±0.70 4.13±0.74 4.01±0.85 3.93±0.79 3.87±0.74 4.01±0.65 4.07±0.45 32.20±3.31 0.010 0.038 0.029 0.007 0.006 0.002 0.004 0.019 0.003

3 討論

肺功能檢測(cè)是兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治常用的重要檢測(cè)方法之一，在疾病的診斷與鑒別診斷、疾病嚴(yán)重程度分級(jí)以及預(yù)后評(píng)估方面有非常重要的意義。若見習(xí)時(shí)學(xué)生能夠了解肺功能基本概念、理解其在疾病診療中的應(yīng)用價(jià)值并熟悉報(bào)告判讀，將為其以后應(yīng)用該檢查結(jié)果鑒別不同疾病打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但由于肺功能檢測(cè)的許多概念較為抽象，學(xué)生從認(rèn)識(shí)到理解尚需一個(gè)過程[1]。傳統(tǒng)教學(xué)法以理論教學(xué)為主、觀察操作為輔，學(xué)生積極性不高，理解和應(yīng)用能力較為薄弱[3-4]。因此，本研究嘗試在傳統(tǒng)教學(xué)法的基礎(chǔ)上加入大量病案教學(xué)，依次應(yīng)用典型病案和真實(shí)病案，促進(jìn)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來[5]。

本研究結(jié)果提示病案教學(xué)法可顯著激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。傳統(tǒng)教學(xué)方法更側(cè)重教授肺功能的理論知識(shí)和觀察指標(biāo)，內(nèi)容相對(duì)枯燥，將較多時(shí)間用于理論知識(shí)學(xué)習(xí)，會(huì)使部分學(xué)生喪失興趣，進(jìn)而影響其對(duì)肺功能的理解和應(yīng)用。病案教學(xué)法通過引用多個(gè)典型病例、疑難病例及真實(shí)病例，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和求知欲。真實(shí)病案的選擇顯著活躍了課堂氣氛，極大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，也給學(xué)生留下深刻印象[6]。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)法還可促進(jìn)學(xué)生對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)的理解，提高其臨床思維能力，加深其對(duì)肺功能的理解。傳統(tǒng)教學(xué)法以肺功能理論學(xué)習(xí)為主、操作觀察為輔，學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)狀態(tài)，主動(dòng)思維能力欠佳，因而學(xué)生對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)的理解不深，難以將肺功能檢測(cè)應(yīng)用到臨床病例中。病案教學(xué)法大量引入病例，通過引導(dǎo)學(xué)生反復(fù)分析討論和探索答案，多次重復(fù)重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解[7]。此外，真實(shí)病例的加入可促進(jìn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，更好地培養(yǎng)其臨床思維能力[8]。

病案教學(xué)法在肺功能臨床見習(xí)教學(xué)中具有積極的作用，應(yīng)用該教學(xué)法時(shí)需注意以下事項(xiàng)。首先，帶教教師要充分備課。課前做好準(zhǔn)備工作，以教學(xué)大綱理論知識(shí)為基礎(chǔ)，根據(jù)學(xué)生對(duì)兒科呼吸疾病的了解程度，結(jié)合本節(jié)課實(shí)習(xí)內(nèi)容詳細(xì)制訂教學(xué)計(jì)劃、合理選擇病案、分配教學(xué)時(shí)間。所選的病案應(yīng)密切聯(lián)系本節(jié)課理論知識(shí)，以典型病例肺功能改變?yōu)橹鞔龠M(jìn)學(xué)生對(duì)肺功能的理解和應(yīng)用，如兒童哮喘、支氣管肺炎和咳嗽變異性哮喘病例；以疑難病例肺功能改變?yōu)檩o，使學(xué)生了解和拓展知識(shí)，如閉塞性支氣管炎和先天性肺發(fā)育不良病例，根據(jù)病案內(nèi)容由易到難依次進(jìn)行分析。并且要提前協(xié)調(diào)家長(zhǎng)，征得患兒家屬的知情同意，選取實(shí)習(xí)當(dāng)日的患兒作為真實(shí)病案，鼓勵(lì)學(xué)生模擬問診和分析肺功能檢測(cè)報(bào)告。其次，需注意問題的設(shè)計(jì)。病案分析問題的設(shè)計(jì)要求更準(zhǔn)確，更有針對(duì)性，富有啟發(fā)性。教師通過提問了解學(xué)生對(duì)課程重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解程度，以便對(duì)學(xué)生未理解的內(nèi)容詳細(xì)講述。問題的難度應(yīng)適中，所設(shè)計(jì)的問題能夠激發(fā)學(xué)生興趣，引導(dǎo)學(xué)生理解重點(diǎn)并聯(lián)系臨床[9]。最后，病案教學(xué)法需要教師積極引導(dǎo)。在病案分析過程中，教師要發(fā)揮主導(dǎo)作用，引導(dǎo)課程的進(jìn)展，鼓勵(lì)學(xué)生自己探索討論并尋找答案。在學(xué)生提出不同觀點(diǎn)時(shí)，教師應(yīng)肯定其質(zhì)疑精神，引導(dǎo)其查詢資料并解決疑問，然后總結(jié)和補(bǔ)充。

綜上所述，在肺功能臨床見習(xí)教學(xué)中，病案教學(xué)法具有諸多優(yōu)勢(shì)。該方法通過在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上引入多個(gè)病案，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深其對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)的理解，提高其臨床思維能力。