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    腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)中優(yōu)先離斷脾蒂的效果觀察*

    2018-08-08 05:32:56遂,劉
    腹腔鏡外科雜志 2018年6期
    關(guān)鍵詞:脾蒂脾臟門靜脈

    張 遂,劉 勇

    (德陽市旌陽區(qū)人民醫(yī)院,四川 德陽,618000)

    門靜脈高壓癥以腹水、脾臟功能亢進及食管胃底靜脈曲張為主要表現(xiàn),是肝炎后肝硬化常見的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致終末期肝病患者死亡的主要因素[1-2]。腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization,LSPD)是治療門靜脈高壓癥的常用術(shù)式,而脾蒂處理是LSPD成功的關(guān)鍵[3-4]。本研究針對門靜脈高壓癥巨脾的特點,采用優(yōu)先離斷脾蒂的方法行腹腔鏡門靜脈高壓癥巨脾切除術(shù),效果滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧分析2014年12月至2017年12月我院收治的50例門靜脈高壓癥患者的臨床資料。納入標準:(1)18~60歲;(2)脾內(nèi)緣超過前正中線或脾下緣超過臍水平線或脾長徑≥22 cm;(3)行全腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù);(4)上消化道出血史,食管胃底靜脈中重度曲張。排除標準:(1)合并糖尿病、高血壓、嚴重心肝腎功能障礙;(2)有腹部手術(shù)史。按切脾方法將入組患者分為研究組與對照組,每組25例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    1.2 手術(shù)方法 觀察組:采用脾蒂優(yōu)先離斷法,患者取仰臥位,氣管插管全麻,臍下緣做1 cm弧形切口,建立CO2氣腹,壓力維持在12~14 mmHg,穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。直視下分別于劍突下3 cm處、右鎖骨中線肋緣下3 cm處穿刺5 mm Trocar,左腋前線肋緣下5~10 cm穿刺12 mm Trocar。自胃體大彎側(cè)向左離斷脾胃韌帶下部,暴露脾蒂。進入脾蒂后方與脾臟間的疏松間隙,鈍性分離,建立脾蒂后隧道,借助隧道并用直線型切割閉合器離斷脾蒂(或用絲線結(jié)扎),此后依次離斷上端脾臟韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶,完全切除脾臟并將其移至盆腔。離斷胃冠狀靜脈,向上離斷賁門周圍血管,直至食管下段6 cm。取出脾臟,沖洗手術(shù)創(chuàng)面,脾窩留置雙腔引流管,自左腋前線穿刺孔引出并固定,生物膠粘合各穿刺切口,術(shù)畢。見圖1~圖3。對照組:采用常規(guī)腹腔鏡脾切除法,體位、麻醉方法、穿刺部位等均與觀察組相同。探查后,自胃體大彎側(cè)向左離斷胃結(jié)腸韌帶,結(jié)扎脾動脈,依次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶,游離脾蒂并分多次離斷脾蒂,離斷脾膈韌帶后完整切除脾臟并將其移至盆腔。見圖4~圖6。剩余操作同觀察組。

    組別性別(n)男女年齡(歲)病程(月)脾臟長度(cm)血紅蛋白(g/L)白細胞(×109/L)血小板(×109/L)肝功能分級(n)A級B級肝硬化病因(n)乙肝丙肝腹腔鏡20541.5±8.29.1±3.820.2±1.899.5±17.64.3±1.758.1±16.9223223開腹組18740.7±9.89.8±3.319.9±1.3103.4±21.24.5±1.460.7±15.4196205t/χ2值0.4390.0830.1410.0950.3140.0470.0831.2200.595P值0.5080.9290.8720.9170.7950.9650.9290.2690.440

    圖1 游離離斷脾胃韌帶下部暴圖2 建立脾蒂后隧道 圖3 離斷脾蒂

    露脾蒂

    圖4 游離脾動脈圖5 結(jié)扎離斷脾動脈 圖6 脾臟缺血縮小變軟

    1.3 觀察指標 比較兩組臨床指標,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間;統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率均優(yōu)于對照組(P<0.05);兩組術(shù)后排氣時間、下床活動時間及住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2?;颊呔鶡o圍手術(shù)期死亡及術(shù)后大出血、切口感染、肺栓塞、下肢靜脈栓塞、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組發(fā)生1例呼吸道感染、7例腹水;對照組1例呼吸道感染、1例尿路感染、1例胰瘺、9例腹水。感染患者,經(jīng)抗感染治療后均獲痊愈;胰瘺患者,經(jīng)持續(xù)引流后痊愈;腹水患者,經(jīng)利尿、輸注白蛋白后好轉(zhuǎn)。

    組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)中轉(zhuǎn)開腹[n(%)]術(shù)后排氣時間(d)術(shù)后下床活動時間(d)術(shù)后住院時間(d)觀察組201.8±22.3318.2±56.402.5±1.12.5±0.810.1±2.4對照組243.9±27.5530.6±89.24(16.0)2.7±0.82.4±1.09.8±2.0t/χ2值3.8445.9214.3480.1140.1680.044P值0.002<0.0010.0370.9150.8750.967

    3 討 論

    傳統(tǒng)LSPD術(shù)中多采用先斷離脾臟周圍韌帶、再斷離脾蒂的方法切除脾臟[5-6]。對于無脾臟腫瘤、血液系統(tǒng)疾病且脾臟較小的患者而言,是安全、可行的;但對于門靜脈高壓癥巨脾患者而言,由于脾臟巨大、血管曲張顯著,術(shù)中出血風險極大,采用此法離斷脾蒂極易引起難以控制的大出血[7-8]。針對上述問題,我們采用優(yōu)先離斷脾蒂法行巨脾切除,即先離斷脾胃韌帶暴露脾門,建立脾門后隧道,借助隧道以Endo-GIA優(yōu)先離斷脾蒂,再依次離斷脾臟周圍韌帶切除脾臟。在脾動脈處理方面,如果脾動脈清晰可見,則應(yīng)先結(jié)扎脾動脈后分離脾臟,不僅可減少脾臟存血量、縮小脾臟體積,還可擴大手術(shù)操作空間,降低手術(shù)難度系數(shù)。然而,由于門靜脈高壓癥巨脾患者多存在脾門及周圍血管明顯擴張迂曲現(xiàn)象,脾動脈往往埋于過度曲張的脾靜脈間難以顯現(xiàn);如果結(jié)扎脾臟動脈容易發(fā)生大出血,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。因此,門靜脈高壓癥巨脾時我們并不結(jié)扎脾動脈,此舉可減少術(shù)中大出血風險,縮短手術(shù)時間;但卻無法減少脾臟存血量、縮小脾臟體積,手術(shù)難度較高,對術(shù)者經(jīng)驗及操作技術(shù)提出了更高要求[9-10]。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間少于對照組(P<0.05),提示LSPD術(shù)中采用優(yōu)先離斷脾蒂法可縮短手術(shù)時間。優(yōu)先離斷脾蒂,可于手術(shù)初期即實現(xiàn)對脾臟供血的基本阻斷,利于后續(xù)脾臟的分離、切除,且無需擔心出現(xiàn)難以控制的大出血,從而大大節(jié)約了手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05),提示LSPD術(shù)中采用優(yōu)先離斷脾蒂法切除巨脾可減少術(shù)中出血。分析其原因,可能與優(yōu)先離斷脾蒂降低了手術(shù)操作所致的出血風險有關(guān)。在巨脾切除過程中,脾上極的處理是最為危險的,脾上極與胃短血管貼合緊密,術(shù)中極易牽拉撕破導(dǎo)致出血。優(yōu)先離斷脾蒂可有效避免處理脾上極等部位發(fā)生的大出血,而先離斷脾蒂再處理胃短血管,也使這部分操作變得更為安全、簡便[11]。本研究中,對照組4例(16.0%)中轉(zhuǎn)開腹,其中1例因分離脾動脈時脾靜脈破裂出血,3例因分離脾上極脾胃韌帶牽拉撕破胃短血管;而觀察組無一例中轉(zhuǎn)開腹。提示LSPD術(shù)中采用優(yōu)先離斷脾蒂法切除巨脾可降低中轉(zhuǎn)開腹的風險。出血難以控制是導(dǎo)致LSPD中轉(zhuǎn)開腹的主要原因,優(yōu)先離斷脾蒂可減少術(shù)中出血風險,從而降低中轉(zhuǎn)開腹率。兩組術(shù)后排氣時間、下床活動時間及住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示LSPD術(shù)中采用優(yōu)先離斷脾蒂法切除巨脾較為安全,且不會對術(shù)后恢復(fù)造成明顯影響。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。理論上,采用優(yōu)先離斷脾蒂法顯著減少了手術(shù)時間、術(shù)中出血量,更利于保護肝功能,術(shù)后感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥減少,但本研究中并未體現(xiàn)。這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。

    綜上所述,LSPD術(shù)中優(yōu)先離斷脾蒂可縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,降低中轉(zhuǎn)開腹風險,值得推廣應(yīng)用。

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