腹腔鏡輔助與小切口小兒膽總管囊腫根治術(shù)的對(duì)比研究*

張 朋，王曉暉，張書峰，田 靜，周曉波

(1.鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院，南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000；2.河南省人民醫(yī)院)

先天性膽管擴(kuò)張癥(congenital biliary dilatation，CBD)是常見的小兒膽道疾病，目前臨床公認(rèn)的治療方法是膽總管囊腫切除+膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，其中包括傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上的小切口開腹手術(shù)與近年流行的腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，F(xiàn)arello等于1995年首次報(bào)道腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)[1]，國(guó)內(nèi)李龍于2002年首次報(bào)道[2]。腹腔鏡輔助膽總管囊腫根治術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，深受廣大外科醫(yī)師及患兒家屬歡迎。本研究采用回顧性病例對(duì)照研究，分析腹腔鏡輔助與小切口開腹膽總管囊腫根治術(shù)治療兒童CBD的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年6月至2016年6月我們收治75例確診為CBDⅠ型(膽總管囊性擴(kuò)張)患兒，依據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(腹腔鏡輔助膽總管囊腫根治術(shù)，n=23例)與對(duì)照組(小切口膽總管囊腫根治術(shù)，n=52)，兩組患兒術(shù)前臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床三聯(lián)征腹痛、黃疸、腹部包塊，結(jié)合腹部CT、B超、磁共振胰膽管造影確診為CBD。患兒均行膽管囊腫+膽囊切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：CBD合并肝內(nèi)膽管或胰管畸形、手術(shù)難度加大及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解患兒病史及全身基本情況。術(shù)前常規(guī)檢查包括三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖等；行肝膽彩超及磁共振胰膽管造影檢查，了解肝臟膽道情況，尤其肝總管及左、右肝管有無(wú)狹窄。術(shù)前2～3 d靜脈補(bǔ)充維生素，尤其維生素K，糾正貧血、低蛋白血癥，保肝、抗感染治療。部分患兒因肝功能異常，引起凝血功能障礙，給予靜脈輸注新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀等營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前常規(guī)禁食，胃腸減壓，清潔腸道等。臨床癥狀(黃疸、腹痛、膽管炎、胰腺炎等)較重的患兒，應(yīng)先保守治療，待癥狀減輕、消失或能耐受手術(shù)時(shí)再考慮施術(shù)。

組別性別(n)男女年齡(月)體重(kg)病史(d)CB(μmol/L)血淀粉酶(U/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)觀察組1674.5±1.914.21±6.913.6±1.865.53±15.72173.21±18.7947.34±12.63對(duì)照組39135.1±2.113.69±6.134.1±0.759.21±19.89170.93±21.1553.17±12.69t/χ2值0.491.220.310.201.480.471.84P值0.620.220.760.200.140.640.07

續(xù)表1

組別ALT(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)腹部包塊(n)黃疸(n)胰腺炎(n)腹痛(n)觀察組43.71±16.9175.13±21.4346.93±17.29156821對(duì)照組75.13±21.4378.21±19.8349.21±15.0929211949t/χ2值0.870.590.550.761.180.150.47P值0.380.560.580.440.240.880.64

1.3 手術(shù)方法 觀察組：氣管插管麻醉成功后，患兒右側(cè)腰部墊高，取仰臥頭高腳低位，臍部穿刺充入CO2，壓力維持在12～15 mmHg，分別于臍部、右鎖骨中線平臍處、右腋前線交右肋緣下、左腋前線交左肋緣下做切口(四孔法)，將肝圓韌帶、膽囊床懸吊于劍突下腹壁皮膚處。主刀立于患兒右側(cè)，一助、扶鏡醫(yī)師立于患兒左側(cè)。用電鉤打開膽總管囊腫前壁腹膜，先游離前壁，向左右逐漸游離兩側(cè)壁，當(dāng)囊腫前壁及側(cè)壁游離后可提起囊腫向左側(cè)或右側(cè)牽拉，自兩側(cè)電凝游離，直至后壁完全顯露，助手提起囊腫，下壓胃竇及十二指腸球部協(xié)助顯露，充分游離囊腫后壁，近端至肝門部，遠(yuǎn)端至膽總管明顯變細(xì)處。囊腫遠(yuǎn)端膽總管胰腺段游離時(shí)，注意勿損傷胰腺、胰管；如囊腫較大或與周圍尤其近端后方門靜脈粘連較重時(shí)，可切開囊腫吸盡囊液后提起囊壁游離。遠(yuǎn)端膽管變細(xì)處應(yīng)結(jié)扎后離斷，部分離斷后未結(jié)扎。近端于肝門部離斷，注意觀察左右肝管情況，經(jīng)取石、導(dǎo)管或探子探查、沖洗及檢查無(wú)狹窄后保留0.5～1.0 cm喇叭狀管壁，以備吻合。切除囊腫后，常規(guī)切除膽囊，保留膽囊床腹壁牽引懸吊處。腹腔鏡下將距屈氏韌帶下方15～20 cm空腸自臍部擴(kuò)大切口拖出，橫斷空腸，遠(yuǎn)端封閉，近端小腸與距膽腸吻合口遠(yuǎn)端約40 cm空腸端側(cè)吻合，缺口應(yīng)用3-0可吸收線間斷縫合，漿膜層加固。于橫結(jié)腸系膜右側(cè)少血管區(qū)打開合適隧道，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸后上提至肝門部，距空腸盲端約2 cm切開空腸系膜對(duì)側(cè)腸壁1～2 cm(具體視殘留肝總管直徑而定)，關(guān)閉橫結(jié)腸系膜后，封閉腹腔，建立氣腹，腹腔鏡下應(yīng)用4-0可吸收線連續(xù)縫合，先后壁再前壁完成膽腸吻合，漿膜層不加固。見圖1～圖3。對(duì)照組：在傳統(tǒng)開腹膽總管囊腫根治術(shù)的基礎(chǔ)上，取右肋緣下橫行小切口，長(zhǎng)4～5 cm，逐層入腹。游離膽囊三角，切除膽囊，游離肝十二指腸韌帶，解剖膽總管囊腫，上端至左右肝管匯合處，下端至胰頭上緣。囊腫較大時(shí)切開囊壁吸盡膽汁，以利游離，向下游離至胰腺上緣，縫扎膽總管遠(yuǎn)端，移除標(biāo)本。于屈氏韌帶遠(yuǎn)端15 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端縫扎，間斷全層行膽管空腸遠(yuǎn)端端側(cè)吻合。距吻合口遠(yuǎn)端45 cm處經(jīng)結(jié)腸系膜行間斷全層空腸端側(cè)吻合，關(guān)閉系膜孔隙。術(shù)后處理：予以胃腸減壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染、保肝對(duì)癥支持治療，術(shù)中疑有胰腺損傷時(shí)予以生長(zhǎng)抑素，減少胰瘺。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及切口大小、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后出血、吻合口瘺、切口裂開、膽漏、胰瘺、吻合口狹窄、膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、胰腺炎、腸梗阻、切口感染、切口疝)發(fā)生情況、黃疸消退情況、大便顏色轉(zhuǎn)變。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)包括：術(shù)前結(jié)合膽紅素、ALT、ALP、GGT、C反應(yīng)蛋白、血淀粉酶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。患兒病歷資料均采用雙人雙輸法逐一盲法下登記錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法等。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié) 果

75例手術(shù)均順利完成，兩組引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及切口大小兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組；兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。見表2。此外，兩組患兒黃疸均消退，大便顏色恢復(fù)正常，術(shù)后驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(結(jié)合膽紅素、ALT、ALP、GGT、C反應(yīng)蛋白、血淀粉酶)亦全恢復(fù)正常。

圖1 游離膽總管囊腫圖2 切除膽總管囊腫修剪膽管吻合口

圖3 膽腸吻合術(shù)

組別手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后排便時(shí)間(d)術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間(d)引流管拔除時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)切口大小(cm)術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]觀察組5.31±1.4931.53±12.462.43±0.793.48±1.724.67±1.597.74±1.582.98±1.867(30.4)對(duì)照組3.28±1.0245.27±9.64 4.21±1.925.16±2.895.19±2.439.21±4.164.37±2.5116(30.8)t/χ2值5.954.705.693.121.102.212.670.03P值<0.001<0.001<0.0010.0020.270.030.0080.98

兩組均無(wú)切口裂開、腸吻合口瘺、胰瘺、肝內(nèi)膽管結(jié)石、胰腺炎發(fā)生。對(duì)照組術(shù)后出血3例，考慮術(shù)后膽囊床滲出，其中2例予以絕對(duì)臥床、應(yīng)用止血藥物后痊愈，1例出血較多，予以輸血、再次開腹止血后痊愈。1例膽漏，考慮術(shù)中分離囊腫后壁近端時(shí)電凝過多或膽腸吻合欠佳所致，經(jīng)禁飲食保守治療治愈。1例吻合口狹窄，考慮吻合口水腫所致，經(jīng)禁食抗感染后好轉(zhuǎn)。3例膽管炎，多與暴食多油等不良飲食習(xí)慣有關(guān)，經(jīng)引流、禁食、抗感染、胃腸減壓后治愈。4例腸梗阻，其中1例膽支腸管結(jié)腸系膜處梗阻，可能與患兒橫結(jié)腸系膜肥厚、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，術(shù)后反復(fù)腹痛嘔吐，保守?zé)o效而手術(shù)治愈；3例考慮術(shù)后切口下腸粘連，經(jīng)保守治療均治愈。4例切口感染，經(jīng)換藥后均愈合。腹腔鏡組1例膽漏，考慮膽腸吻合時(shí)縫合過松，形成包裹積液，經(jīng)彩超引導(dǎo)穿刺并保守治療后痊愈。1例吻合口狹窄，考慮吻合口水腫或膽腸吻合時(shí)連續(xù)縫合松緊度不易把握，經(jīng)禁食抗感染后好轉(zhuǎn)。1例膽管炎經(jīng)保守治療后治愈。2例腸梗阻，考慮術(shù)后切口下腸粘連，均經(jīng)保守治療治愈。2例臍部切口感染，考慮臍部備皮不充分或腸管拖出吻合時(shí)污染，經(jīng)換藥后均愈合。兩組術(shù)后均發(fā)生膽漏，建議臨床應(yīng)盡量采用低功率電刀或超聲刀，以減少周圍組織副損傷，保留良好的組織血供。本研究共6例(腹腔鏡組2例、開腹組4例)發(fā)現(xiàn)明顯遠(yuǎn)端膽總管開口，囊腫遠(yuǎn)端分離時(shí)未結(jié)扎，亦無(wú)胰瘺發(fā)生。

3 討 論

CBD即先天性膽總管囊腫，一般認(rèn)為膽總管直徑大于0.4～0.6 cm即考慮異常，如同時(shí)合并胰膽管合流異常，即可明確診斷CBD。目前根據(jù)Todani改良分型可分為Ⅳ型[5]，其中Ⅰ型最為常見，占總發(fā)病率的85%～90%[6]，女性多見。其具體發(fā)病原因尚不明確，可能為：(1)病毒感染；(2)膽管發(fā)育不良；(3)膽總管遠(yuǎn)端神經(jīng)肌肉發(fā)育不良；(4)膽胰管合流異常；(5)膽總管遠(yuǎn)端狹窄；(6)遺傳性因素等。大部分學(xué)者認(rèn)為嬰兒期膽總管囊腫可能與膽總管遠(yuǎn)端狹窄有關(guān)，幼兒及兒童膽總管囊腫為胰膽合流異常所致。目前認(rèn)為膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)是治愈CBD的最佳術(shù)式。腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)近年逐漸興起，并迅速擴(kuò)展，被越來(lái)越多的外科醫(yī)生、患兒家屬接受；這也是腹腔鏡手術(shù)從單一手術(shù)切除到解剖重建的一個(gè)里程碑[7]。本研究中兩組術(shù)前基線一致，可信度較高。

兒童CBD手術(shù)空間小，容易損傷周圍重要器官組織，對(duì)氣腹的耐受能力較差，因此對(duì)兒童施行腹腔鏡手術(shù)具有很大難度。如何提供足夠的手術(shù)空間是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前常規(guī)留置尿管、胃腸減壓、洗腸，術(shù)中懸吊肝圓韌帶及膽囊床[8]，更重要的是腹腔鏡可深入到肝門部，形成清晰寬敞的手術(shù)野，克服了開腹手術(shù)因?yàn)楦伍T位置深而暴露困難的缺點(diǎn)。CBD的關(guān)鍵是膽總管囊腫游離及膽腸吻合，我們體會(huì)：(1)游離囊腫時(shí)緊貼囊壁，先前壁，再兩側(cè)壁，繼而后壁，循序漸進(jìn)。如囊腫大、炎癥粘連重，可打開囊腫吸盡囊液，提起囊壁游離，從而減少解剖難度及副損傷的發(fā)生；注意保護(hù)門靜脈、肝臟動(dòng)脈、十二指腸及胰腺。(2)囊腫近端離斷時(shí)可保留0.5～1.0 cm喇叭狀殘端，以利膽腸吻合，并減少吻合口狹窄的發(fā)生。膽腸吻合口無(wú)需雙層加固，吻合前必須確認(rèn)近端左、右肝管內(nèi)無(wú)結(jié)石及狹窄等，如有狹窄必須切開狹窄環(huán)進(jìn)行吻合[9]。目前對(duì)于腹腔鏡下膽總管囊腫手術(shù)是否可殘留近端帽狀囊壁仍存有爭(zhēng)議，尚待進(jìn)一步研究[10-11]。此外，患兒家長(zhǎng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)“視覺無(wú)瘢痕”的切口外觀更滿意[12]，腹腔鏡手術(shù)還可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理美克爾憩室、闌尾炎等合并癥[13]。

本研究中，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥未明顯增加，術(shù)后引流管帶管時(shí)間亦無(wú)明顯延長(zhǎng)?？紤]可能由于回顧性研究、樣本量較少、隨訪時(shí)間短等有關(guān)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開腹組，這可能與此類腹腔鏡手術(shù)熟練程度不夠、研究病例數(shù)較少有關(guān)。隨著病例數(shù)的增加、器械的進(jìn)一步改進(jìn)、手術(shù)技巧的提升、助手與護(hù)士的配合更加默契，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。本研究未對(duì)手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行比較，因腹腔鏡手術(shù)需特殊器械，因此導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用較昂貴。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、切口大小均明顯優(yōu)于開腹組，主要因腹腔鏡下可清晰顯示膽管附近細(xì)小的血管，避免術(shù)中損傷，直接減少了術(shù)中出血量；而且腸管干擾小，暴露少，切口小，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后患兒可早期下床活動(dòng)，使腸道功能較早恢復(fù)，因而縮短了住院時(shí)間。

本研究中，腹腔鏡組術(shù)后引流時(shí)間、并發(fā)癥控制均達(dá)到開腹手術(shù)水平，并具有術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后排便時(shí)間與進(jìn)食時(shí)間短、住院時(shí)間短、手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、安全性更高等優(yōu)勢(shì)，值得臨床廣泛推廣[12-13]。然而本研究存在一定的局限性，為回顧性研究，缺乏單盲或雙盲，存在選擇偏倚可能；病例較少，容易出現(xiàn)發(fā)表偏倚，今后需大樣本前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡輔助膽總管囊腫切除+膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)治療CBD是安全、有效的。通過一定的學(xué)習(xí)曲線[5]，隨著術(shù)者技巧的提升與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治術(shù)會(huì)成為CBD理想的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。