胃鏡輔助在腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用體會*

田相安，曹明爭，孫欽立

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂，276400)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是消化系統(tǒng)最常見的非上皮來源的間葉源性腫瘤。GIST主要發(fā)生在胃腸道，其中50%～70%發(fā)生在胃，其次為小腸、大腸、食管，極少部分發(fā)生在腹膜、腹膜后、腸系膜、胰腺等部位[1]。目前，手術(shù)切除仍是GIST的首選治療方法，且是最有可能治愈GIST的方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與普及，腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)逐漸應(yīng)用于GIST的手術(shù)治療，尤其胃間質(zhì)瘤。但對于部分病灶較小、腔內(nèi)生長的腫瘤，定位較困難，胃鏡輔助可精確定位腫瘤，同時指導(dǎo)術(shù)中切除范圍，預(yù)防胃腔狹窄、出血等并發(fā)癥發(fā)生。本研究回顧分析臨沂市中心醫(yī)院普外一科近年胃間質(zhì)瘤手術(shù)治療的臨床資料，旨在探討胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2017年6月臨沂市中心醫(yī)院普外一科收治的胃間質(zhì)瘤患者，其中35例行胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)，為研究組；35例行開腹手術(shù)，為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前電子胃鏡、超聲內(nèi)鏡、強化CT檢查均診斷為胃間質(zhì)瘤，且無遠處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)后病理檢查證實為胃間質(zhì)瘤；(3)腫瘤直徑≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前接受甲磺酸伊馬替尼治療；(2)有惡性腫瘤史；(3)有上腹部手術(shù)史，腹腔粘連重；(4)有心、腦、肺、肝、腎等臟器嚴重功能障礙。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 研究組：行胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)。四孔或五孔法置入腹腔鏡及手術(shù)器械，初步探查腫瘤部位。經(jīng)口置入電子胃鏡，通過觀察胃鏡光亮、胃鏡頂推、器械擠壓、胃鏡深部注射美蘭等進一步確定腫瘤位置、邊界，并選擇合適的手術(shù)方式(腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)、腹腔鏡下遠端胃大部切除、腹腔鏡下近端胃大部切除)。腫瘤位于胃底、胃體、胃體大彎、胃竇近端，或者雖位于胃體小彎但腫瘤直徑較小時，可行腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)。超聲刀切開胃周圍韌帶，游離腫瘤部位胃壁，用腔鏡型直線切割閉合器(Endo-GIA)切除腫瘤并閉合胃壁，切緣距腫瘤≥2 cm(圖1、圖2)?？晌湛p線連續(xù)縫合加固胃壁切口(圖3)。對于腔內(nèi)型生長的腫瘤，可先切開胃壁切除腫瘤，再用腔鏡型直線切割閉合器(Endo-GIA)閉合胃壁切口。術(shù)中胃鏡監(jiān)視確保切緣≥2 cm，閉合后觀察胃壁切口閉合情況(有無出血)及有無胃腔狹窄(圖4)。近幽門及近賁門處的腫瘤，行腹腔鏡輔助下遠端胃大部(畢I式吻合)或近端胃大部切除術(shù)。切除重建后行胃鏡檢查，觀察有無吻合口及胃殘端出血、吻合口狹窄等。胃鏡充氣，腹腔內(nèi)注入生理鹽水，將胃壁切口、吻合口置于水面下觀察有無漏氣，如有漏氣可再縫合加固。標(biāo)本切除后立即裝入標(biāo)本袋，腫瘤較小時可經(jīng)12 mm Trocar孔取出；腫瘤較大時，可延長臍部觀察孔取出。檢查標(biāo)本切緣是否足夠，腫瘤是否完整切除，腫瘤有無破潰等。對照組：行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，根據(jù)腫瘤部位，分別行胃楔形切除術(shù)、遠端胃大部切除(畢Ⅰ式吻合)、近端胃大部切除術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者圍手術(shù)期處理相同，術(shù)后行常規(guī)病理及免疫組化檢查，中、高?；颊叻眉谆撬嵋榴R替尼繼續(xù)治療?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T診復(fù)查，并進行電話隨訪。極低危及低危患者每6個月復(fù)查一次腹部增強CT，持續(xù)2年，如未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，此后每年復(fù)查一次。中、高?；颊呙?個月復(fù)查一次腹部增強CT，持續(xù)3年，然后每6個月一次，持續(xù)3年，此后每年復(fù)查一次。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)胃底胃體胃竇胃小彎手術(shù)方式(n)胃楔形切除近端胃大部切除遠端胃大部切除研究組201561.77±9.893.83±1.121015462753對照組181761.83±11.174.06±1.401113382645t/χ2值0.230-0.023-0.7260.6210.636P值0.6310.9820.4700.8920.728

圖1 Endo-GIA切除腫瘤、閉合胃壁 圖2 Endo-GIA切除腫瘤、閉合胃壁

圖3 可吸收線縫合加固胃壁切口 圖4 胃鏡下監(jiān)視切緣，有無出血、狹窄

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者一般資料：性別、年齡、腫瘤位置、手術(shù)方式等。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。(3)病理學(xué)檢查指標(biāo)：腫瘤大小、切緣陽性率、NIH危險度分級、CD117及DOG-1陽性率等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組均順利完成手術(shù)，無術(shù)中大出血、腫瘤破裂等并發(fā)癥發(fā)生。研究組無一例中轉(zhuǎn)開腹，27例行腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)，5例行腹腔鏡下近端胃大部切除術(shù)，3例行腹腔鏡下遠端胃大部切除術(shù)。對照組中26例行胃楔形切除術(shù)，4例行近端胃大部切除術(shù)，5例行遠端胃大部切除術(shù)。因兩組均選擇腫瘤直徑≤5 cm的患者，無行全胃切除病例。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.830)，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例、腹腔積液1例，無吻合口及胃壁切口瘺、出血、吻合口狹窄、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。對照組術(shù)后發(fā)生吻合口出血1例、切口感染2例、深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染1例，均經(jīng)積極保守治療后康復(fù)出院，無二次手術(shù)病例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 病理學(xué)指標(biāo) 兩組切緣均陰性，達到R0切除；根據(jù)NIH危險度分級，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者腫瘤多表達CD117、DOG-1，其陽性率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。術(shù)后研究組15例、對照組14例口服甲磺酸伊馬替尼繼續(xù)治療。

2.3 術(shù)后隨訪情況 兩組患者均通過電話及門診復(fù)診形式隨訪。研究組中位隨訪27(6～58)個月，對照組為31(7～56)個月。研究組中1例患者于術(shù)后27個月突發(fā)大面積心梗死亡，但未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；1例高?；颊哂谛g(shù)后15個月發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，目前仍帶瘤生存。對照組中2例高危患者分別于術(shù)后18個月、21個月發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移，其中肝臟轉(zhuǎn)移患者已死亡，腹腔轉(zhuǎn)移患者仍帶瘤生存。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后肛門排氣時間(d)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]研究組3585.94±14.2032.71±17.752.50±0.566.91±0.702(5.7)對照組3586.66±13.6043.43±22.653.30±0.558.60±0.704(11.4)t/χ2值-0.215-2.203-6.080-10.1010.182P值0.8300.0310.0000.0000.669

表3 兩組患者病理結(jié)果的比較(n)

組別例數(shù)CD117(+)(-)DOG-1(+)(-)危險度分級極低低度中度高度研究組35332341216143對照組35341323217124χ2值0.0000.2650.328P值1.0000.6070.955

3 討 論

目前，手術(shù)切除仍是原發(fā)GIST的首選治療方法，且是最有可能治愈GIST的方法[1]。隨著微創(chuàng)理念的深入、手術(shù)器械的革新及微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡下GIST切除術(shù)已大量應(yīng)用。研究證實[2]，腹腔鏡下GIST手術(shù)除具有出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低及住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢外，在患者長期生存方面與開腹手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但國內(nèi)外對腹腔鏡下GIST切除適應(yīng)證，尤其瘤體大小尚存有爭議。NCCN指南[3]及國內(nèi)共識[4]均指出，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療GIST是有選擇性的，可由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師選擇性地應(yīng)用于合適解剖部位的GIST，主要推薦用于胃的GIST。研究認為，對于直徑≤5 cm的胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡下切除在技術(shù)上是可行的，符合腫瘤學(xué)的安全要求，且具有微創(chuàng)優(yōu)勢[5-9]。也有研究認為，腹腔鏡手術(shù)同樣適于直徑>5 cm的胃間質(zhì)瘤[10-12]。胡凱等[13]的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療直徑<10 cm的胃GIST，可取得與開腹手術(shù)相同的效果，且具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑≤5 cm的胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但這需要建立在一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上。筆者體會，對于經(jīng)驗相對不足的單位、個人，建議先選擇腫瘤直徑≤5 cm、位于易切除部位的患者。此外，對于直徑<2 cm的胃間質(zhì)瘤，指南指出[3]，根據(jù)超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)，如有潰瘍、邊界不規(guī)則、囊性變、異質(zhì)性及強回聲灶等不良因素，建議切除；如無不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡。隨著人們健康意識的提高及健康查體的普及，發(fā)現(xiàn)越來越多的小及微小GIST患者，考慮GIST無絕對良性，是一個從無到有、從小到大的漸變過程；同時，本研究中有4例直徑<2 cm的患者，其中2例超聲內(nèi)鏡下有不良因素，2例無不良因素；無不良因素的2例患者中1例術(shù)后病理檢查核分裂像計數(shù)為7/50HPF，根據(jù)改良NIH危險度分級為中度危險。因此，筆者認為對于直徑<2 cm的GIST，尤其<65歲的患者，不論有無不良因素，均應(yīng)積極切除。

當(dāng)然腹腔鏡手術(shù)也有其局限性，由于缺乏觸覺反饋，對腔內(nèi)型或較小的腫瘤定位困難；對于胃小彎、近賁門等難以切除部位的腫瘤處理困難；對于較大的腫瘤，術(shù)中反復(fù)牽拉擠壓等容易造成腫瘤破潰引起擴散，此外，腫瘤還需經(jīng)較大的切口取出，難以體現(xiàn)腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。由于GIST多起源于固有肌層，腫瘤與肌層組織界限不清，單純內(nèi)鏡下不易達到R0切除，且出血、穿孔、腫瘤破裂等并發(fā)癥發(fā)生率高，目前國內(nèi)只有少數(shù)幾家大的醫(yī)院才能行內(nèi)鏡全層切除術(shù)，對于廣大基層醫(yī)院，內(nèi)鏡下GIST切除尚有困難。雙鏡聯(lián)合技術(shù)作為一項新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，可有效地彌補單純腹腔鏡或單純內(nèi)鏡治療的不足，兩者取長補短。國外研究顯示[14]，雙鏡聯(lián)合治療GIST安全、可行，近、遠期療效滿意。雙鏡聯(lián)合技術(shù)分為內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)。正如上所述，由于內(nèi)鏡治療的不足及GIST本身的疾病特點，目前內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤更為合理，應(yīng)用更為廣泛，尤其對腔內(nèi)型生長、難以切除部位的腫瘤更有意義[15]。本研究中對于易切除部位的較小腔內(nèi)型腫瘤，內(nèi)鏡定位后使用縫線于腫瘤遠近端2 cm處縫合懸吊，再用Endo-GIA切除；對于較大的腫瘤，先沿腫瘤一側(cè)2 cm處切開胃壁外翻腫瘤，再用Endo-GIA于腫瘤另一側(cè)2 cm處切除，同時閉合胃壁切口。對于胃體小彎側(cè)中段的腫瘤，如腫瘤較小且腔外生長，可用Endo-GIA沿與胃小彎垂直方向切除并閉合胃壁；如腫瘤較大且腔內(nèi)生長，先于胃體前壁大彎側(cè)切開胃壁，提出腫瘤，用Endo-GIA沿與胃小彎平行方向切除，再用Endo-GIA閉合胃前壁切口。切開胃壁前胃鏡下充分沖洗胃腔并吸凈，胃周圍鋪多層紗布條保護隔離，避免污染，同時避免接觸腫瘤。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明與開腹手術(shù)相比，胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因考慮與研究組增加了術(shù)中胃鏡檢查有關(guān)。相信隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡操作、配合水平的不斷提高，胃鏡輔助腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)時間方面也能做到較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢。

內(nèi)鏡輔助腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)，除能更快速、準(zhǔn)確定位腫瘤，指導(dǎo)切除范圍保證腫瘤R0切除，還能避免切除過多正常胃組織，同時及時發(fā)現(xiàn)管腔狹窄、出血、瘺等并發(fā)癥并及時處理。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.7% vs.11.4%，P=0.669)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組術(shù)后并發(fā)肺部感染1例、腹腔積液1例，對照組術(shù)后并發(fā)吻合口出血1例、切口感染2例、深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染1例。肺部感染經(jīng)控制感染、化痰治愈；腹腔積液經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺引流治愈；深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)拔除導(dǎo)管、控制感染治愈；切口感染經(jīng)控制感染、切口換藥治愈。對照組術(shù)后發(fā)生吻合口出血1例，經(jīng)內(nèi)鏡下止血后患者順利康復(fù)出院，而研究組無吻合口及胃壁切口出血、瘺、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，考慮與研究組術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)并及時處理，從而減少了術(shù)后此類并發(fā)癥的發(fā)生。雖然本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但相信隨著樣本量的增大及直徑>5 cm病例的納入，胃鏡輔助腹腔鏡技術(shù)在預(yù)防出血、胃腔狹窄、腫瘤殘余、胃瘺等手術(shù)安全性方面的優(yōu)勢也能獲體現(xiàn)。

綜上所述，胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，方法簡便，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。