髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的臨床效果比較

蘇 琪，李曉瑛，高 蕊

前置胎盤(pán)可導(dǎo)致圍產(chǎn)期大出血，如不及時(shí)進(jìn)行有效控制，極易威脅母胎的生命安全[1]。有報(bào)道稱，我國(guó)前置胎盤(pán)的發(fā)生率為0.24%～1.57%，且瘢痕子宮孕婦是前置胎盤(pán)發(fā)生的高危人群[2]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤(pán)終止妊娠的主要手段，但易致血竇因收縮性降低誘發(fā)產(chǎn)后大出血，極大增加了輸血率及子宮切除率[3]。髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是近年來(lái)開(kāi)創(chuàng)的一種處理產(chǎn)后出血的新技術(shù)，有大量研究報(bào)道了這2種方法在預(yù)防前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的可行性[4-5]。本研究選取了西北婦女兒童醫(yī)院收治的前置胎盤(pán)患者進(jìn)行研究，旨在探討髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月—2016年12月收治的前置胎盤(pán)64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南》中關(guān)于前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)彩超證實(shí)診斷；②患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并精神、神經(jīng)疾?。虎鄄荒芘浜媳狙芯客瓿稍u(píng)估結(jié)果者；④因大出血急診手術(shù)患者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病、原發(fā)免疫缺陷疾病或惡性腫瘤等；⑥合并心肝腎等重要器官功能障礙。按治療方式分為研究組與對(duì)照組，每組32例。研究組年齡21～43(28.43±3.51)歲，孕周為(37.16±1.27)周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；流產(chǎn)史：無(wú)流產(chǎn)史者2例，流產(chǎn)1次9例，流產(chǎn)≥2次者21例；前置胎盤(pán)類型：中央型16例，邊緣型13例，部分型3例。對(duì)照組年齡22～45(28.57±3.16)歲，孕周為(37.21±1.24)周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；流產(chǎn)史：無(wú)流產(chǎn)史者3例，流產(chǎn)1次10例，流產(chǎn)≥2次者19例；前置胎盤(pán)類型：中央型17例，邊緣型11例，部分型4例。2組年齡、孕周、產(chǎn)次、流產(chǎn)史及前置胎盤(pán)類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 研究組給予髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊后再行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行剖宮產(chǎn)術(shù)。研究組：在局麻下常規(guī)對(duì)雙側(cè)腹股溝進(jìn)行消毒處理，經(jīng)左右股動(dòng)脈穿刺置入12F動(dòng)脈鞘，使用碘海醇作為造影劑，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)髂總動(dòng)脈進(jìn)行推注，探明雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度及直徑，然后經(jīng)交換導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈鞘進(jìn)入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，舒張球囊進(jìn)行封堵，確定成功阻斷血流后，排空球囊，推注約1 ml液體并將球囊導(dǎo)管與管鞘體外段固定于體表。術(shù)后給予剖宮產(chǎn)術(shù)，在胎兒娩出后剝離胎盤(pán)前注入生理鹽水使球囊充盈，術(shù)后觀察患者出血情況，觀察時(shí)間為1 h，在確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后抽空球囊，繼續(xù)觀察1 h以上，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后徹底拔出球囊導(dǎo)管與管鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)。對(duì)照組給予局麻，常規(guī)對(duì)雙側(cè)腹股溝進(jìn)行消毒處理，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺置入5F動(dòng)脈鞘，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)導(dǎo)管注入碘海醇(10 ml左右，每秒5 ml)，在數(shù)字減影血管造影下觀察兩側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口及血供情況，且注入明膠海綿進(jìn)行栓塞，推注過(guò)程中觀察栓塞效果，至子宮動(dòng)脈完全閉塞即可結(jié)束操作，拔出導(dǎo)管及管鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h。然后行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中療效指標(biāo)：觀察記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.3.2術(shù)后療效指標(biāo)：觀察記錄產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后平均住院時(shí)間，同時(shí)記錄子宮切除率、新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率及產(chǎn)后出血率。產(chǎn)后出血量>500 ml被認(rèn)為產(chǎn)后出血陽(yáng)性。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中療效指標(biāo) 2組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組前置胎盤(pán)產(chǎn)婦術(shù)中療效指標(biāo)比較

注：研究組給予髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊后行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行剖宮產(chǎn)術(shù)

2.2術(shù)后療效指標(biāo) 2組產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間、子宮切除率、新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率及產(chǎn)后出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組前置胎盤(pán)產(chǎn)婦術(shù)后療效指標(biāo)比較

注：研究組給予髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊后行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行剖宮產(chǎn)術(shù)

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.267,P=0.039)。見(jiàn)表3。

表3 2組前置胎盤(pán)產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

注：研究組給予髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊后行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行剖宮產(chǎn)術(shù)；aP<0.05

3 討論

產(chǎn)后出血是臨床分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡的主要原因[7]。前置胎盤(pán)作為產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因之一，導(dǎo)致其發(fā)生的因素較多，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多次刮宮、高齡初產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染等均是產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤(pán)的高危因素[8-9]。有研究表明，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤(pán)的概率會(huì)明顯增加，特別是2次剖宮產(chǎn)后再妊娠的產(chǎn)婦，其前置胎盤(pán)的發(fā)生率可達(dá)39.0%[10]。近年來(lái)，隨著生活水平的提高及二胎政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)率居高不下，前置胎盤(pán)的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)[11]。前置胎盤(pán)位于子宮下段，子宮下段的肌肉組織薄弱，缺乏良好收縮力，既不能在分娩過(guò)程中完全剝離附著的胎盤(pán)，也不能在剝離后有效閉合胎盤(pán)剝離面的血竇，故常在前置胎盤(pán)剝離面發(fā)生難以控制的大出血，平均術(shù)中出血量可達(dá)2300 ml，對(duì)母胎危害嚴(yán)重[12]。因此，如何迅速、有效地控制和預(yù)防前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血是目前臨床亟需解決的問(wèn)題。

既往臨床均通過(guò)注射止血藥物或縮宮素、子宮切除術(shù)、動(dòng)脈結(jié)扎等方法來(lái)控制出血，這些治療方式不僅風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)產(chǎn)婦創(chuàng)傷大，且不能有效控制出血，治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]。有研究通過(guò)對(duì)前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦行急診子宮切除術(shù)，可有效阻止產(chǎn)婦活動(dòng)性出血，但術(shù)后會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、心理障礙等一系列生理、心理變化，一些年輕、希望保留生育能力的產(chǎn)婦不易接受[14]。近年來(lái)，介入治療廣泛應(yīng)用于前置胎盤(pán)的治療，出現(xiàn)了髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等多種手術(shù)方法。有研究表明，排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或凝血功能障礙者，髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的成功率可高達(dá)91.0%[15]。子宮動(dòng)脈是子宮供血的主要來(lái)源，通過(guò)不同手段阻斷子宮動(dòng)脈血供，即可達(dá)到控制前置胎盤(pán)剝離面大出血的效果[16]。髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)通過(guò)置入球囊暫時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供，緩解出血部位的動(dòng)脈灌注壓力，促使局部血管痙攣及血凝塊快速形成，而且約1 h可以為髂內(nèi)動(dòng)脈建立較好的側(cè)支循環(huán)，可維持盆腔臟器基本血供，且置入的明膠海綿是蛋白肽類物質(zhì)，可在術(shù)后3個(gè)月左右被完全吸收，既能保證止血效果，又能最大限度保留女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的完整性[17]。髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)適應(yīng)范圍廣、創(chuàng)傷小，可縮短X線照射時(shí)間，降低射線對(duì)母胎的損害[18-19]。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為預(yù)防產(chǎn)后出血的治療手段，由于血管迂曲，術(shù)中透視時(shí)間較長(zhǎng)，X線的過(guò)度照射對(duì)母胎的損害較嚴(yán)重，易增加術(shù)后并發(fā)癥[20]。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間及術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示2種手術(shù)方法均能有效控制前置胎盤(pán)剝離面大出血狀況，縮短了止血時(shí)間，為術(shù)中處理胎盤(pán)及子宮保留了充足的時(shí)間，有利于減輕產(chǎn)后出血量及住院時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，2組子宮切除率、新生兒窒息率、產(chǎn)褥病率及產(chǎn)后出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示2種手術(shù)方法可以有效預(yù)防產(chǎn)后出血，術(shù)后母嬰結(jié)局并無(wú)明顯差異。但本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)比較，髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)的治療安全性更高。

綜上所述，髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)均可有效控制前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血，但髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)的治療安全性更高。