溫陽(yáng)補(bǔ)腎法輔助治療對(duì)老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折術(shù)后疼痛及骨折愈合的影響

桂光明,張曉軍,彭 璐,張 惠

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨的微觀結(jié)構(gòu)退化、骨量減少為特點(diǎn)的全身性疾病，且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，故多發(fā)生于老年人[1-2]。由于骨組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)改變、骨量降低，可使骨質(zhì)脆性增加，進(jìn)而增加骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性[3]。脊柱是機(jī)體支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)骨髓的重要載重結(jié)構(gòu)，骨質(zhì)疏松時(shí)易在外力作用下發(fā)生病理性壓縮骨折，若不及時(shí)干預(yù)治療，對(duì)患者生命健康可能造成嚴(yán)重威脅[4-5]。老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折臨床發(fā)病較多,目前的治療方法主要有開(kāi)放手術(shù)及保守治療，由于老年人機(jī)體各方面功能的減退,大多耐受不了手術(shù)而選擇保守治療[6]，而保守治療主要以臥床休息、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、護(hù)帶固定腰部及給予維生素D、鈣劑和激素替代治療為主，療效一般，且具有一定不良反應(yīng)[7]。骨質(zhì)疏松癥屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“骨枯”“骨痹”“骨痿”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為腎精不足，骨失滋養(yǎng)所導(dǎo)致[8]，故從腎論治是治療本病的關(guān)鍵[9]。本研究探討溫陽(yáng)補(bǔ)腎法輔助治療對(duì)老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者術(shù)后疼痛及骨折愈合的影響，旨在為中醫(yī)治療老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折提供理論基礎(chǔ)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國(guó)老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)制定的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中骨質(zhì)疏松癥腎陽(yáng)虧虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；③均經(jīng)X線、CT等證實(shí)脊椎體間存在20.0%～66.67%的壓縮，且有一個(gè)或多個(gè)椎體呈楔形改變；④所有患者的骨密度測(cè)定T值均≤-2.5 SD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有脊髓或脊髓神經(jīng)根及椎體后壁受損者；②合并嚴(yán)重的凝血功能障礙者；③伴有嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者；④其他原因引起的脊椎骨折者；⑤伴有惡性腫瘤、神經(jīng)及精神疾病者；⑥近3個(gè)月應(yīng)用過(guò)雌激素、降鈣素等藥物治療者。

1.2臨床資料 選擇2014年1月—2016年12月鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中醫(yī)院收治的老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折126例，根據(jù)治療方式分為觀察組和對(duì)照組，每組63例。觀察組男39例，女24例，年齡61～79(64.22±5.14)歲；骨質(zhì)疏松分級(jí)根據(jù)Genant的半定量椎體骨折分析法：Ⅰ級(jí)(椎體高度壓縮或面積減少10%～20%)27例，Ⅱ級(jí)(椎體高度壓縮或面積減少21%～40%)23例，Ⅲ級(jí)(椎體高度壓縮或面積減少≥40%)13例；骨折類(lèi)型：?jiǎn)巫刁w壓縮骨折21例，雙椎體壓縮骨折26例，≥3個(gè)椎體16例。對(duì)照組男40例，女23例，年齡60～78(63.25±5.12)歲；骨質(zhì)疏松分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)15例，骨折類(lèi)型：?jiǎn)巫刁w壓縮骨折20例，雙椎體壓縮骨折25例，≥3個(gè)椎體18例。2組性別、年齡、骨質(zhì)疏松分級(jí)和骨折類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 對(duì)照組給予阿侖膦酸鈉、維生素D、鈣劑、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)西醫(yī)治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助溫陽(yáng)補(bǔ)腎法治療，藥方組成為：骨碎補(bǔ)12 g，補(bǔ)骨脂15 g，白芍12 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛5 g，菟絲子15 g，玄參10 g，黃芪15 g，淫羊藿12 g，甘草9 g，加500 ml水，開(kāi)鍋后煎30 min，留取200 ml藥汁，分早晚服用。2組均治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床效果及不良反應(yīng)：比較2組臨床效果，測(cè)量治療前后脊柱前緣高度、中線高度、后緣高度、Cobb角(即脊柱彎曲最頂端兩個(gè)椎體下緣縮成的夾角)，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.2疼痛評(píng)估：通過(guò)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)對(duì)2組治療前后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值范圍為0～10分，0分為無(wú)感疼痛，10分為劇烈疼痛；0～3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛。

1.4.3功能評(píng)估：通過(guò)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)2組治療前后功能障礙情況進(jìn)行評(píng)估，共包括10個(gè)方面，每個(gè)方面計(jì)0～5分，0分為正常，5分為功能最差，總分為50分。評(píng)分越高，表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.4日常生活活動(dòng)能力：采用Barthel指數(shù)對(duì)患者治療前后的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，共包括15個(gè)方面，總分為100分，評(píng)分越高，表明患者日常生活能力越好。

1.4.5骨代謝指標(biāo)：所有患者均在治療前后清晨于肘靜脈抽取5 ml靜脈血，在2500 r/min離心15 min，放入冷藏室待測(cè)。骨鈣素(BGP)、骨堿性磷酸酶(BALP)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自北京歐蒙生物科技有限公司，所有操作均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)規(guī)范進(jìn)行。骨密度檢測(cè)采用雙能X線骨密度儀檢測(cè)。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨科常見(jiàn)診斷分類(lèi)方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[12]。顯效：腰部無(wú)感疼痛，X線檢查顯示壓縮椎體形態(tài)、高度恢復(fù)正常，可正常工作和生活；有效：腰部疼痛較前明顯改善，X線檢查顯示壓縮椎體形態(tài)、高度較前明顯改善，可進(jìn)行日常工作和生活；無(wú)效：腰部疼痛無(wú)改善或較前加重，X線檢查顯示壓縮椎體形態(tài)、高度無(wú)改善或較前更加畸變，嚴(yán)重影響日常工作和生活?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1治療效果 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.582，P=0.032)。見(jiàn)表1。

表1 2組多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折臨床療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助溫陽(yáng)補(bǔ)腎法治療；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2治療前后VAS、ODI、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較 2組治療前VAS、ODI、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組VAS、ODI評(píng)分均較治療前降低，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折治療前后疼痛、功能障礙及日常生活活動(dòng)能力情況分)

注：對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助溫陽(yáng)補(bǔ)腎法治療；與治療前比較，aP<0.05

2.3治療前后脊柱前緣高度、中線高度、后緣高度、Cobb角比較 2組治療前脊柱前緣高度、中線高度、后緣高度、Cobb角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組脊柱前緣高度、中線高度、后緣高度均較治療前上升，Cobb角均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組前緣高度、中線高度、后緣高度高于對(duì)照組，Cobb角低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折治療前后脊柱前緣高度、中線高度、后緣高度、Cobb角比較

注：對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助溫陽(yáng)補(bǔ)腎法治療；與治療前比較，aP<0.05

2.4治療前后BGP、BALP、BMD水平比較 2組治療前BGP、BALP、BMD水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組BGP、BALP、BMD水平均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折治療前后骨鈣素、骨堿性磷酸酶、骨密度水平比較

注：對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助溫陽(yáng)補(bǔ)腎法治療；與治療前比較，aP<0.05

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例(6.35%)，其中惡心2例，嘔吐和頭暈各1例；對(duì)照組發(fā)生3例(4.76%)，其中惡心、嘔吐、頭暈各1例。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.151，P=0.697)。2組肝腎功能、血尿便常規(guī)均未見(jiàn)異常，經(jīng)對(duì)癥治療或一段時(shí)間內(nèi)可自行緩解。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥在臨床好發(fā)于絕經(jīng)后的婦女及老年人，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)展，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其致病機(jī)制是由于骨代謝過(guò)程中的骨吸收速度較骨形成速度快，進(jìn)而引起骨密度降低的骨病[13]。而老年性骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn)為骨結(jié)構(gòu)受損和骨皮質(zhì)中的鈣持續(xù)性流失。其在臨床主要表現(xiàn)為疼痛、駝背、骨折等[14]。其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而脊椎椎體是身體的重要支柱負(fù)重部位，負(fù)荷量較大，本身易引起壓縮變形，在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，受到外力沖擊就可增加脊柱骨折的危險(xiǎn)性[15-16]。若不及時(shí)干預(yù)治療,老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折可長(zhǎng)期影響患者腰背部功能，導(dǎo)致腰背部劇烈疼痛，引起日?；顒?dòng)受限，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[17-18],甚者可對(duì)患者的神經(jīng)根和脊髓造成壓迫，引起下肢感覺(jué)及活動(dòng)功能障礙，進(jìn)而可對(duì)患者的生命造成威脅[19]。目前，對(duì)于老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折臨床常采用保守治療，可能和老年患者機(jī)體各方面功能減退耐受不了手術(shù)相關(guān)，另一方面，脊柱骨折由于解剖位置特殊，行外科手術(shù)治療可增加手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性[20-21]。而保守治療主要以臥床休息、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、護(hù)帶固定腰部及給予維生素D、鈣劑和激素替代療法治療為主，療效公認(rèn)，但是長(zhǎng)期西醫(yī)治療可增加藥物耐受性及不良反應(yīng)發(fā)生率[22-23]。

近些年，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)逐漸受到臨床醫(yī)生的重視，中西醫(yī)結(jié)合治療可為臨床多種疾病提供新的治療思路[24]。中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精，精生髓，髓生骨，故腎主骨”，腎虛是引起此病發(fā)生的重要原因，腎氣虧損，腎精不足，不能滋骨生髓，骨骼失養(yǎng)而發(fā)生此病[25-26]。老年人由于機(jī)體各方面功能減退，腎氣衰弱，腎精虛少，骨髓化源不足，易導(dǎo)致骨髓虧損，骨密度降低，從而可發(fā)生骨質(zhì)疏松[27-28]。故從腎論治是治療該病的根點(diǎn)，溫陽(yáng)補(bǔ)腎是其治療原則[29]。溫陽(yáng)補(bǔ)腎方是溫陽(yáng)補(bǔ)腎代表藥方，主要由骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、白芍、當(dāng)歸、細(xì)辛、菟絲子、玄參、黃芪、淫羊藿、甘草等中藥組成，方中骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂可起到止痛續(xù)傷、強(qiáng)骨補(bǔ)髓、益腎固陽(yáng)的作用[30]；菟絲子可起到滋養(yǎng)肝腎的作用；細(xì)辛、淫羊藿可起到補(bǔ)腎溫陽(yáng)的作用；當(dāng)歸、黃芪可起到益氣固陽(yáng)的作用[31]；玄參可佐制藥性，甘草可調(diào)和諸藥。眾藥一起配伍具有溫陽(yáng)補(bǔ)腎、益氣固陽(yáng)、滋骨生髓的功效[32]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎法輔助治療可提高老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者臨床效果。治療后觀察組VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎法輔助治療老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者可有效減輕術(shù)后疼痛，改善脊柱功能，提高日常生活活動(dòng)能力。治療后觀察組前緣高度、中線高度、后緣高度高于對(duì)照組，Cobb角低于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎法輔助治療老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折可有效改善其壓縮椎體的高度、形態(tài)，減小Cobb角，促進(jìn)骨折的愈合。BGP、BALP由成骨細(xì)胞所生成，有促進(jìn)骨吸收的作用，是反映骨形成、骨細(xì)胞功能的常用生化指標(biāo)[33]。

骨密度是評(píng)估骨質(zhì)量的靈敏性指標(biāo)，常用來(lái)反映骨質(zhì)疏松程度，也可預(yù)測(cè)骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性，其水平越低表明骨質(zhì)疏松病情越嚴(yán)重，骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性也越大[34-35]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組BGP、BALP、骨密度水平高于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎法輔助治療老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者可有效提高骨密度水平，改善骨質(zhì)疏松程度，促進(jìn)骨折愈合，且2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫陽(yáng)補(bǔ)腎法輔助治療安全可靠。

綜上所述，溫陽(yáng)補(bǔ)腎法通過(guò)骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、白芍、當(dāng)歸、細(xì)辛、菟絲子、玄參、黃芪、淫羊藿、甘草等中藥聯(lián)合配伍輔助治療老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者可提高其治療療效，且可有效減輕患者術(shù)后疼痛，改善壓縮椎體的高度和形態(tài)，促進(jìn)BGP、BALP水平增加，提高骨密度水平，有利于骨折愈合。