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    醫(yī)聯(lián)體在基層醫(yī)療機構的實踐效果

    2018-07-28 10:03:58歐陽宏杰
    中國社區(qū)醫(yī)師 2018年9期
    關鍵詞:基層醫(yī)療機構醫(yī)聯(lián)體問題分析

    歐陽宏杰

    摘要 本文對醫(yī)聯(lián)體建設給基層醫(yī)療機構帶來的積極變化以及對存在的問題進行分析。海淀區(qū)上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層衛(wèi)生機構,在醫(yī)聯(lián)體建設中業(yè)務水平得到提升、管理更加規(guī)范、居民得到實惠。在發(fā)展的同時,也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體建設中存在的問題,為進一步做好醫(yī)聯(lián)體工作奠定基礎。

    關鍵詞 醫(yī)聯(lián)體;基層醫(yī)療機構;效果;問題分析

    海淀區(qū)按照北京市統(tǒng)一部署,陸續(xù)建成了綜合醫(yī)聯(lián)體和??漆t(yī)聯(lián)體,醫(yī)聯(lián)體工作穩(wěn)步推進。海淀區(qū)上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層衛(wèi)生機構,在醫(yī)聯(lián)體建設中業(yè)務水平得到提升、管理更加規(guī)范化、居民得到實惠。

    中心基本情況

    上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心位于海淀區(qū)的最北部,由1個中心和下屬12個社區(qū)衛(wèi)生服務站組成,覆蓋上莊鎮(zhèn)20個行政村和5個居委會,居民步行15~30 min就可以到達一所醫(yī)療機構,滿足了服務人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求;轄區(qū)面積38.5km2,中心業(yè)務用房建筑面積2968m2,在崗職工105名。開展的業(yè)務主要以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務為主,及門診常見病與多發(fā)病的診斷與治療、慢性病管理和家庭醫(yī)生式服務、當?shù)赜g婦女兒童的保健、預防接種、傳染病管理、精神病管理等。

    醫(yī)聯(lián)體架構

    醫(yī)聯(lián)體架構,見表l。

    中心有1家核心醫(yī)聯(lián)體單位和3家專科醫(yī)聯(lián)體單位。核心醫(yī)聯(lián)體單位在技術指導、業(yè)務水平提升、人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮重要作用,每年核心醫(yī)聯(lián)體單位召開兩次成員單位座談會,提出各單位不足和努力的方向。專科醫(yī)聯(lián)體更多的是從專業(yè)人才培養(yǎng)、專業(yè)人才支持等方面提供支持。

    醫(yī)聯(lián)體成效

    醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設成效初顯:醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有效建立既有分工又有合作的新型醫(yī)療分工協(xié)作新模式,促進醫(yī)生和患者向社區(qū)下沉,提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務水平。逐步形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)新格局,有效解決群眾“看病難”問題。2017年醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉448例次,專家下基層561例次,遠程會診18次,中心醫(yī)護人員到醫(yī)聯(lián)體單位進修21名。

    專家下基層:各醫(yī)聯(lián)體組織專家下基層,讓周邊居民在家門口可以享受到大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,吸引居民首診到社區(qū)。醫(yī)聯(lián)體單位安排知名專家每周固定時間到中心出診,解決了患者在大醫(yī)院就診“一號難求”的現(xiàn)象。目前,每天都有醫(yī)聯(lián)體不同專業(yè)的專家們到中心固定出診。解放軍第309醫(yī)院將獨特的“舌診斷病”中醫(yī)專家送到中心出診,該名專家展示了高超的專業(yè)水平和高尚的醫(yī)德醫(yī)風,贏得了同仁和居民的廣泛認可和稱贊。西苑醫(yī)院的內(nèi)分泌科主任、藥房主任通過海淀區(qū)統(tǒng)一的考試選拔,分別選中了中心1名骨干醫(yī)生和1名藥師,兩位專家每月兩次來中心出診、指導學生,一對一地幫助他們提升專業(yè)水平。北京大學第六醫(yī)院派出心理專家出診,解決了中心沒有心理專業(yè)人員的狀況,為居民提供心理咨詢服務。

    骨干培養(yǎng):選派中心的骨干醫(yī)生赴醫(yī)聯(lián)體對口單位進行短期進修培訓,培養(yǎng)一批全科、??乒歉扇瞬?。自2016年起,按照海淀區(qū)統(tǒng)一部署,分批組織骨干醫(yī)生赴醫(yī)聯(lián)體對口單位短期進修培訓,培訓的選派范圍不限專業(yè),學習內(nèi)容專業(yè)、時間靈活、針對性強,從而契合重點人群健康、醫(yī)療和衛(wèi)生需求。解放軍第309醫(yī)院制訂醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院骨干人才培養(yǎng)方案,對于基層醫(yī)療機構推薦的骨干人才,實行“導師制”一對一重點培養(yǎng)。西苑醫(yī)院著名專家唐旭東挑選了中心1名醫(yī)生到西苑醫(yī)院進行為期3年的師帶徒培養(yǎng)。

    遠程會診:中心與北京老年醫(yī)院開展了遠程視頻會診項目,通過使用“全科大夫”平板電腦,家醫(yī)服務團隊到患者家中就可以完成與專家的會診,通過這種方式,提高了居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認可,團隊醫(yī)務人員的業(yè)務水平也有了一定的提高。

    業(yè)務培訓考核:為提升服務能力,讓上級醫(yī)院患者轉得下來,接得住,中心每月開展業(yè)務培訓,并集中進行了心肺復蘇、鼻飼、導尿、外傷包扎、過敏性休克演練等考核,解放軍第309醫(yī)院派專業(yè)人士進行現(xiàn)場指導、考核和演示,并將急救技術、護理操作的培訓視頻、評分標準發(fā)給中心,方便中心醫(yī)務人員學習。西苑醫(yī)院以上莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為試點,開展教學查房、病例討論、帶教及健康教育下社區(qū)等工作。各醫(yī)聯(lián)體單位共享培訓資源,及時推送授課信息,中心醫(yī)務人員可到醫(yī)聯(lián)體單位進行業(yè)務知識學習。北京大學第六醫(yī)院開展了多輪社區(qū)精防醫(yī)生理論培訓,提高了海淀區(qū)基層精防醫(yī)生的精神衛(wèi)生理論知識水平及實際工作能力。

    預約掛號:西苑醫(yī)院開展預約掛號建設,在中心掛號室就能掛到西苑醫(yī)院的專家號。解放軍第309醫(yī)院“小薇”系統(tǒng)為醫(yī)聯(lián)體雙向轉診開通了網(wǎng)上快車道,各成員單位安裝了“小薇”系統(tǒng),患者可以通過掃描二維碼直接預約該醫(yī)院專家號,患者在預約當天來院預約掛號窗口取號,使得看病掛號更加便捷。

    考核督促質(zhì)量提升:中心醫(yī)聯(lián)體核心單位解放軍第309醫(yī)院安排專家每年對成員單位進行年中、年終兩次督導檢查,推進質(zhì)量同質(zhì)化管理,涉及醫(yī)聯(lián)體管理、醫(yī)療質(zhì)量、護理管理、藥事管理、院感管理等方面進行考核并督促整改,在年終檢查時,進行復核。中心檢驗科、護理組的工作流程、工作標準等均按照要求進行了工作改進。

    醫(yī)聯(lián)體工作中存在的問題和原因分析

    檢驗檢查結果互認推進緩慢:目前簡單檢查的結果醫(yī)聯(lián)體單位可以作為參考數(shù)據(jù),但離醫(yī)聯(lián)體檢查結果互任的目標還有差距。檢驗檢查結果互認需要以檢驗水平的同質(zhì)為前提,不但與設備本身有關,更與試劑狀態(tài)、檢驗人員的操作、儀器的校驗有關,這些方面存在的差異阻礙了互認工作推進。法律責任模糊、技術操作困難以及損害醫(yī)院利益限制檢驗結果互認推行。缺乏有針對性的法律規(guī)定來保障醫(yī)療機構和患者的合法權益,導致醫(yī)療機構責任不夠明確,一旦在某些檢查結果的解讀上出現(xiàn)差異,責任難以認定。

    雙向轉診機制還不暢通:雙向轉診存在“上轉多、下轉少”的現(xiàn)象,上級醫(yī)聯(lián)體單位建立了醫(yī)聯(lián)體成員單位上轉患者綠色通道,開放了預約掛號,使得上轉患者渠道比較暢通,基層醫(yī)療機構由于技術能力有限和醫(yī)療設施有限,對于復雜病情的患者也習慣于往上級醫(yī)院轉。下轉患者的統(tǒng)計人數(shù),多為患者要求就近輸液的情況,真正意義上的下轉患者非常少。醫(yī)聯(lián)體單位下轉患者標準不明確、基層醫(yī)療機構承接能力有限以及上級醫(yī)院利益驅(qū)動等原因造成“下轉”患者少。

    網(wǎng)絡技術渠道還未打通:三級醫(yī)院均有各自的信息系統(tǒng),與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的系統(tǒng)不同,目前系統(tǒng)還未對接上,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部預約掛號比較繁瑣,不同的上級醫(yī)聯(lián)體單位有不同的掛號系統(tǒng),患者就診信息還不能在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部互通,還沒形成暢通的網(wǎng)絡連通體系,技術壁壘還未打破。

    基層醫(yī)療機構服務能力不足:一方面,社區(qū)衛(wèi)生服務中心的定位多年來在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生,科室的設置、人員的專業(yè)、儀器設備的限制與居民需求不能對接,如基層醫(yī)療機構沒有康復床位,三級醫(yī)院手術后的康復患者就不能到基層醫(yī)療機構進行康復,有些檢查和治療,基層醫(yī)療機構缺乏設備和專業(yè)人才,只能到三級醫(yī)療機構檢查和復查,不能發(fā)揮分級診療的作用。另一方面,基層醫(yī)療機構較3級醫(yī)院管理水平、醫(yī)務人員水平差距較大,水平的提升需要不斷的努力。

    (上接第180頁)

    提出問題:帶教老師在學生詢問病史、體格檢查結束后,針對相關臨床疾病與理論知識提出相應問題,這一步是學生把握知識的關鍵,因此帶教老師所提出的問題需要精心設計。帶教老師提出的問題不僅覆蓋面廣,更要突出重點、難點,問題的設置也需要從淺到深,逐步深入,能夠引導學生對臨床疾病的診斷、治療、用藥、注意事項進行思考,理論知識與臨床實踐相結合,培養(yǎng)學生的臨床思維。如上述提到的腹痛的患者,初步考慮是異位妊娠,可以提出以下問題:還需要做哪些相關的實驗室檢查?為什么做?異位妊娠的診斷的標準是什么?如果考慮是輸卵管破裂,會出現(xiàn)什么癥狀?有什么體征?還需要做哪些檢查?如果生命體征平穩(wěn),我們需要怎么處理?如果生命體征不平穩(wěn),下一步如何處理?為什么?異位妊娠發(fā)生的原因有哪些?治療原則是什么?保守治療的指征是什么?手術指征是什么?如果患者以后需要再次懷孕,術后需要進行哪些相關的檢查。

    討論:小組內(nèi)的同學查閱參考書及相關文獻資料,進行課堂討論,然后組長圍繞病例所提出的問題做中心發(fā)言,小組其他同學進行補充或修正。帶教老師通過引導、啟發(fā)等教學方式在此基礎上進行拓展,并對相關問題進行梳理及總結,使學生通過問題對疾病的診療過程有一個更直觀、全面的認識,以圖表的形式進行直觀的呈現(xiàn),更能加深印象。

    總結

    床邊教學聯(lián)合PBL教學模式目前還處在探索階段,學生普遍反映:通過這種學習模式學生直面臨床,通過詢問病史、體格檢查,結合輔助檢查的結果,做出診斷及提出診療方案,能夠提高臨床思維能力、臨床技能和溝通能力,調(diào)動了學習的積極性。這種模式對于帶教老師來說也是一種挑戰(zhàn),不僅要求老師具有扎實的基礎知識、豐富的臨床經(jīng)驗,能夠深入理解課程的重點和難點,還要具有較高水平的帶教技巧,能夠鼓勵、啟發(fā)學生自主學習,老師的教學水平在更高教育要求下可以得到更大的提高。綜上所述,這種教學模式可行、有效,值得我們繼續(xù)進行,但在以后的教學活動中,還需要不斷總結經(jīng)驗和不足。

    參考文獻

    [1]霽虹,楊佩蘭,王振偉,等.中醫(yī)內(nèi)科學臨床見習中床邊教學的應用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2016,14(22):5-6.

    [2]吳窮,蘇方.以案例為基礎的PBL教學法在臨床腫瘤學教學中的應用探討[J].中華全科醫(yī)學,2016,14(5):844-846.

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