超聲引導(dǎo)下臂叢與頸深叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

謝淑華，丁玲，魏穎，耿立成，王國林

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多選擇在全身麻醉下進(jìn)行，但全麻時擺放體位不當(dāng)有損傷患者頸椎的風(fēng)險(xiǎn)，沙灘椅體位下長時間全麻可加重腦缺血缺氧。為減少術(shù)中出血和保持術(shù)野清晰，常需要控制性降壓，這可能造成腦灌注量的急劇減少引起圍術(shù)期腦血管意外，術(shù)后需要一定時間的麻醉復(fù)蘇，不利于快速康復(fù)，且增加患者負(fù)擔(dān)?？焖倏祻?fù)理念要求麻醉醫(yī)師對患者采用生理干擾較小，術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛作用，可使患者術(shù)后能夠早期活動的麻醉管理方式。臂叢神經(jīng)阻滯多作為全身麻醉的輔助手段，用于輔助鎮(zhèn)痛，可減少全麻用藥量，抑制應(yīng)激反應(yīng)［1-2］。有研究顯示應(yīng)用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)可以用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉［3］。但臂叢神經(jīng)阻滯由于鎮(zhèn)痛范圍不足，單獨(dú)應(yīng)用不足以完成肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，頸深叢阻滯可以阻滯頸肩部位皮膚，聯(lián)合應(yīng)用有利于頸肩部手術(shù)開展。隨著超聲技術(shù)在麻醉中應(yīng)用，超聲下能夠清晰地顯示神經(jīng)解剖部位，為精確神經(jīng)阻滯提供了可能［3］，但目前尚少見有關(guān)超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的報(bào)道。本研究采用超聲引導(dǎo)下臂叢與頸深叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供了更合理的麻醉選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院2016年8月—2017年8月?lián)衿谛屑珀P(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者60例，年齡18～65歲，平均（54±6）歲，體質(zhì)量49～83 kg，平均（72.8±2.6）kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為全麻組（GA組）和神經(jīng)阻滯組（NA組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心腦血管病史（如心力衰竭和心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛，在最近6個月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死或腦梗死患者）；經(jīng)降壓藥物治療血壓未獲滿意控制的高血壓患者，篩選期坐位收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥100 mmHg；患者意識不清楚，有精神性疾病及其他交流障礙；消化性潰瘍病史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批［（2016）年快審第（B02）號］，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，GA組患者常規(guī)全身麻醉，靜脈麻醉誘導(dǎo)，采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.05 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）5μg/kg，丙泊酚（費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）2 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限責(zé)任公司）0.15 mg/kg?？焖僬T導(dǎo)氣管插管，術(shù)中七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限責(zé)任公司）吸入濃度1%～2%、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5～1μg/（kg·h）靜脈泵注維持麻醉深度，間斷推注苯磺酸順式阿曲庫銨維持肌松，術(shù)后恢復(fù)自主呼吸送麻醉后恢復(fù)室（PACU）。NA組患者采用超聲（Sonosite）引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢+頸深叢阻滯，神經(jīng)阻滯藥物0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限責(zé)任公司），肌間溝臂叢注射15 mL，頸深叢注射5 mL。術(shù)中維持靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限責(zé)任公司）0.5μg/（kg·h）輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，術(shù)后送回病房。NA組有2例患者術(shù)中不能耐受沙灘椅體位，改為全身麻醉手術(shù)。2組患者均于術(shù)畢靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限責(zé)任公司）50 mg，肩關(guān)節(jié)腔注射羅哌卡因200 mg+生理鹽水10 mL+復(fù)方倍他米松1 mL混合液鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中血流動力學(xué)情況，包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率。（2）首次進(jìn)食水時間，為患者手術(shù)結(jié)束至首次進(jìn)食水時間。（3）首次下地活動時間，為患者手術(shù)結(jié)束至首次下地活動時間。（4）患者麻醉總費(fèi)用。（5）患者住院時間。（6）患者術(shù)中滿意度評分，據(jù)患者對手術(shù)過程中麻醉滿意程度評分，1～10分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意，中間部分表示不同程度的滿意度。（7）手術(shù)醫(yī)生滿意度評分，據(jù)手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)過程中麻醉滿意程度評分，1～10分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意，中間部分表示不同程度的滿意度。（8）術(shù)后2、4、8、12 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評價患者術(shù)后疼痛情況，統(tǒng)計(jì)VAS評分≤3分的患者數(shù)。（9）額外應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物［羥考酮，5 mg，口服，萌蒂（中國）制藥有限公司］患者的比例。（10）術(shù)后12 h不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、咽喉疼痛、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of basic characteristics between two groups of patients表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者術(shù)中血流動力學(xué)情況比較 NA組術(shù)中收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率的最高值均低于GA組（均P＜0.05），最低值與GA組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

Tab.2 Comparison of the haemodynamics between two groups of patients表2 2組患者術(shù)中血流動力學(xué)情況比較 （±s）

＊P＜0.05

組別GA組NA組t n 30 28收縮壓（mmHg）最高值133.6±13.5 120.3±12.5 3.89＊最低值78.5±8.3 77.9±9.1 0.26舒張壓（mmHg）最高值85.3±13.5 77.5±12.5 2.28＊最低值58.4±2.8 57.6±3.8 0.92組別GA組NA組t n 30 28平均動脈壓（mmHg）最高值86.4±10.3 78.2±6.8 3.55＊最低值64.3±2.8 65.4±3.2 1.40心率（次/min）最高值89.0±8.5 80.2±5.4 4.67＊最低值56.4±5.0 54.3±3.8 1.79

2.3 2組麻醉滿意度比較 2組患者術(shù)中麻醉滿意度、手術(shù)醫(yī)師術(shù)中麻醉滿意度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of the anesthetic satisfaction between two groups of patients表3 2組麻醉滿意度情況比較 （±s）

Tab.3 Comparison of the anesthetic satisfaction between two groups of patients表3 2組麻醉滿意度情況比較 （±s）

均P＞0.05

組別GA組NA組t n 30 28術(shù)中滿意度（分）9.3±0.3 9.2±0.2 1.48手術(shù)醫(yī)師滿意度（分）9.8±0.3 9.7±0.4 1.08

2.4 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 NA組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于GA組，術(shù)后首次進(jìn)食水時間、首次下地活動時間均短于GA組（均P＜0.05），見表4。

2.5 2組社會效益比較 NA組患者麻醉總費(fèi)用顯著低于GA組，平均住院時間顯著短于GA組（均P＜0.05），見表5。

2.6 2組患者術(shù)后疼痛情況比較 NA組患者2、4、8 h VAS評分≤3分患者比例顯著高于GA組，需要額外應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物患者比例顯著低于GA組（均P＜0.05）。2組患者術(shù)后12 h VAS評分≤3分患者比例、需要額外應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

Tab.4 Comparison of postoperative recovery between two groups of patients表4 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

Tab.5 Comparison of social benefit between two groups of patients表5 2組社會效益情況比較 （±s）

Tab.5 Comparison of social benefit between two groups of patients表5 2組社會效益情況比較 （±s）

＊P＜0.05

組別GA組NA組t n 30 28麻醉總費(fèi)用（元）4 800.0±465.6 1 622.0±113.4 35.14＊平均住院時間（d）7.4±0.3 6.8±0.2 8.90＊

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)是治療肩袖損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［4］，很多肩袖損傷都伴有退行性的損傷，這一損傷往往伴有多條肌腱的變形、大面積的脂肪浸潤，造成肩袖修復(fù)的過程變得復(fù)雜，需要應(yīng)用到脛骨縫合、異體人工生物材料的使用、自體肌腱轉(zhuǎn)移等技術(shù)，故這樣復(fù)雜的手術(shù)需要便于操作的手術(shù)體位，沙灘椅體位則成為該項(xiàng)手術(shù)的技術(shù)支撐。但沙灘椅體位下血壓調(diào)控上下兩難，過高手術(shù)區(qū)域出血過多，影響手術(shù)視野，過低易發(fā)生腦缺血缺氧損害［5］。以往肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多選用全身麻醉，神經(jīng)阻滯僅作為全麻的補(bǔ)充手段，原因在于：（1）沙灘椅體位的特殊性，全身麻醉能夠消除該體位下患者的不適感。（2）全身麻醉具有安全性高、麻醉效果確切、易于呼吸管理、易于調(diào)控血流動力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)。（3）以往盲探法或神經(jīng)刺激器引導(dǎo)進(jìn)行的神經(jīng)阻滯往往鎮(zhèn)痛不完善，單獨(dú)應(yīng)用不能滿足手術(shù)的需要。肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配為C3～C6神經(jīng)根，來自頸神經(jīng)叢C3、C4發(fā)出分支支配肩項(xiàng)皮膚，其余皮膚和深層組織受C5、C6支配。有研究顯示，神經(jīng)阻滯可以作為輔助手段復(fù)合全身麻醉用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，肌間溝聯(lián)合喙突臂叢神經(jīng)阻滯或全麻聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以減少術(shù)中全身麻醉藥的用量，穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)，減輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉方式的有利選擇［1-2］。以往研究中神經(jīng)阻滯多采用盲探法或神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法，常常導(dǎo)致神經(jīng)定位不夠精確。當(dāng)前超聲技術(shù)的發(fā)展使得麻醉醫(yī)師能夠精確定位神經(jīng)，超聲引導(dǎo)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯能夠完善地阻滯C5～C7神經(jīng)根，加上聯(lián)合頸深叢阻滯，可完全地阻滯C3～C4以下神經(jīng)跟及皮支，且聯(lián)合阻滯并不增加局麻藥用量。右美托咪定有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，圍術(shù)期應(yīng)用能夠明顯改善患者的不適感，產(chǎn)生類似于自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜，且無明顯呼吸抑制，故已較多地用于椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等的輔助用藥，具有滿意的鎮(zhèn)靜效果［6-8］。

Tab.6 Comparison of postoperative pain between two groups of patients表6 2組患者術(shù)后疼痛情況比較 ［例（%）］

本研究結(jié)果顯示，2組患者和手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中麻醉滿意度無顯著差異，提示全身麻醉或超聲引導(dǎo)下的臂叢聯(lián)合頸深叢神經(jīng)阻滯均可良好地完成肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。本研究結(jié)果顯示NA組患者術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，一方面因?yàn)樯窠?jīng)阻滯能夠減輕手術(shù)刺激向中樞傳導(dǎo)，降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)［2］，穩(wěn)定血流動力學(xué)；另一方面，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能夠抑制交感神經(jīng)興奮，具有相對較強(qiáng)地抑制或減弱應(yīng)激反應(yīng)的作用。有研究顯示圍麻醉期應(yīng)用右美托咪定，能夠維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定［9］。在鎮(zhèn)痛效果方面，NA組患者直至術(shù)后8 h VAS評分≤3分比例和需額外應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物比例均顯著低于GA組，術(shù)后12 h開始所有患者疼痛感明顯減弱，逐漸度過肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛期，更有利于患者術(shù)后的功能鍛煉。術(shù)后康復(fù)方面，NA組患者術(shù)后能夠更早進(jìn)食水，更早下地活動，術(shù)后不良反應(yīng)少，平均住院時間縮短。

綜上，超聲引導(dǎo)的臂叢聯(lián)合頸深叢神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠降低患者醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療成本，使患者能夠早期下地活動、功能鍛煉，從而加快康復(fù)，產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供了一種可靠的麻醉選擇。但NA組有2例患者術(shù)中因麻醉效果欠佳不能耐受手術(shù)改為全身麻醉，提示神經(jīng)阻滯麻醉一定要有完善的效果才可單獨(dú)應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。