基于DRGs的急性胰腺炎的中成藥使用分析

葉思思 吳駐林 任真 肖祖林 彭松齡 彭立生

摘 要 目的：總結(jié)DRGs分組下的急性胰腺炎病種的中成藥使用概況，探討DRGs模式下中成藥使用面臨的問題。方法：以CNKI源數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：HT25組中成藥研究逐漸走低，以注射劑為主，丹參注射液使用頻次最高，中成藥使用大多以其功效為依據(jù)。結(jié)論：HT25組中成藥使用依據(jù)辨證論治原則，具有簡便廉驗(yàn)的優(yōu)勢。但中成藥的適應(yīng)癥與疾病診斷并不完全對(duì)應(yīng)，需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

關(guān)鍵詞 診斷相關(guān)分組 醫(yī)保 中成藥 急性胰腺炎 慢性胰腺炎

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2018.04.016

Abstract Objective： The objective of this research is to summarize the general situation and problem of the Chinese patent medicine use of DRGs-based AP（Acute Pancreatitis）. Methods： A structured search in CNKI database identified articles of DRGs-based AP. Articles were included if they mention about related Chinese patent medicine. Results： Research of Chinese patent medicine of Group HT25 gradually declined. Injection was the main type， of which Danshen Injection was used the most. Conclusion： The use of the Chinese patent medicine of Group HT25 is according the principle of syndrome differentiation. These medicines were easy to get， convenient to use， low cost and effective. However， the coverage of Chinese patent medicine is incomplete and needs further study and improvement.

Keywords Diagnosis Related Groups； health insurance； Chinese Patent Medicine； Acute Pancreatitis； Chronic Pancreatitis

1 研究背景及目的

DRGs（Diagnosis Related Groups），即診斷相關(guān)分組，是上世紀(jì)70年代由美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心提出并命名的。DRGs付費(fèi)制度是通過將住院患者按年齡、性別、手術(shù)項(xiàng)目、并發(fā)癥、住院時(shí)間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等特征歸類分組，各組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級(jí)，然后對(duì)每一組不同級(jí)別分別制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2004年，北京市成立了DRGs課題推進(jìn)小組，對(duì)DRGs進(jìn)行系統(tǒng)性研究及可行性探索。[1]2015年，我國開始向全國推廣DRGs付費(fèi)制度。依據(jù)《CN-DRGs分組方案（2014版）》，[2]編號(hào)為HT25的分組是急性胰腺炎，不伴合并癥與伴隨病。該分組下的診斷包括“注射后胰腺炎”、“急性水腫性胰腺炎”、“慢性胰腺炎急性發(fā)作”、“流行性腮腺炎性胰腺炎”、“膽源性胰腺炎”、“酒精性慢性胰腺炎”、“藥物性急性胰腺炎”、“酒精性急性胰腺炎”、“慢性胰腺炎”、“急性胰腺炎”、“復(fù)發(fā)性胰腺炎”。本研究的目的是總結(jié)HT25組內(nèi)11個(gè)診斷的中成藥使用概況，分析DRGs模式下中成藥使用的現(xiàn)狀和面臨的問題。

2 資料來源與研究方法

以CNKI源數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)來源，在“主題”字段中用“注射后胰腺炎”、“急性水腫性胰腺炎”、“慢性胰腺炎急性發(fā)作”、“流行性腮腺炎性胰腺炎”、“膽源性胰腺炎”、“酒精性慢性胰腺炎”、“藥物性急性胰腺炎”、“酒精性急性胰腺炎”、“慢性胰腺炎”、“急性胰腺炎”、“復(fù)發(fā)性胰腺炎”進(jìn)行檢索，邏輯關(guān)系為“或者”，時(shí)間限定在2013-2017年。共檢索出文獻(xiàn)10105篇，經(jīng)過閱讀納入提及治療HT25分組內(nèi)疾病中成藥的文獻(xiàn)，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)34篇。利用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，記錄并總結(jié)治療HT25病種的中成藥使用情況，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行探討。

3 研究結(jié)果

3.1 年代分布

通過檢索文獻(xiàn)的年代分布可以看出，整個(gè)治療HT25組的中成藥研究呈現(xiàn)逐漸走低的態(tài)勢（見圖1）。2015年研究最多，共有10篇相關(guān)文獻(xiàn)。納入的34篇文獻(xiàn)中，有22篇期刊文章，12篇學(xué)位論文。

3.2 納入文獻(xiàn)的中成藥頻次

經(jīng)過閱讀全文，納入文獻(xiàn)中的中成藥包括理血?jiǎng)?、理氣劑、清熱劑、溫陽劑、消?dǎo)劑共22種。出現(xiàn)頻次最高的是丹參注射液，共計(jì)16次。其次為血必凈注射液，共計(jì)10次。未列入表1中的中成藥還有脈絡(luò)寧注射液、痰熱清注射液、疏血通注射液、參麥注射液、龍薈丸、木香順氣丸、金佛止痛丸、清胰利膽顆粒、胰膽舒膠囊、血府逐瘀膠囊和清開靈注射液，頻次均為1。

3.3 納入文獻(xiàn)的中成藥劑型

如表2所示，納入文獻(xiàn)使用的中成藥以注射劑為主，共有13種，占63.64%。其次是丸劑，共4種，占18.2%。合劑、顆粒劑數(shù)量占比分別為4.5%。使用中藥注射劑，藥物直接進(jìn)入人體血液、組織或器官內(nèi)，利用率高，便于監(jiān)測，療效穩(wěn)定，為一些難以口服中藥的患者提供了條件，有利于急危重癥患者的治療。丸劑、顆粒劑、合劑具有攜帶、服用便利的優(yōu)勢。

3.4 納入文獻(xiàn)中成藥適應(yīng)癥

如表3所示，納入文獻(xiàn)的中成藥僅有清胰利膽顆粒、胰膽舒膠囊2種藥物的適應(yīng)癥明確HT25分組內(nèi)診斷。其余中成藥適應(yīng)癥分別為心血管疾病、腦血管疾病、肝病、脾胃病等西醫(yī)診斷，以及風(fēng)溫肺熱病、心悸、厥癥、熱病、中風(fēng)等中醫(yī)診斷。22種藥品說明書給出的適應(yīng)癥中有5種僅有西醫(yī)診斷，有7種僅有中醫(yī)診斷或癥狀，同時(shí)具有中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷的有10種。每一種中成藥均有對(duì)于功效的描述。

4 討論

4.1 中成藥治療HT25組的優(yōu)勢

中成藥治療以急性胰腺炎為主的HT25組，在西醫(yī)基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥可緩解患者癥狀縮短病程，有效改善預(yù)后。以丹參注射液和復(fù)方丹參注射液為例，丹參的主要成分是丹參酮，可以抑制血小板凝聚、降低血黏度、抗血栓形成、改善微循環(huán)和血液流變，同時(shí)還具有抑制溶酶體的釋放和中性粒細(xì)胞的趨化作用，有抗氧化和鈣通道阻滯作用。[3]在急性胰腺炎病程中可以減輕胰腺組織微循環(huán)障礙，防止胰腺組織壞死、出血，阻止病情惡化。陳洪流[4]等在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液及自擬中藥湯劑治療輕癥急性胰腺炎45例，中西醫(yī)結(jié)合組在癥狀緩解時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、有效率方面均優(yōu)于西醫(yī)組。趙建東[5]用中醫(yī)辨證結(jié)合四聯(lián)療法，即中藥湯劑灌胃、灌腸中藥外敷聯(lián)合丹參注射液靜脈滴注，提高了急性胰腺炎的治療效果。

DRGs付費(fèi)制度是在原有病案數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行分組和制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的。經(jīng)查閱北京市醫(yī)保藥品目錄，納入文獻(xiàn)中的藥物并沒有被全部收錄，包括清胰利膽顆粒和胰膽舒膠囊等。冷家驊[6]等人研究北京市某腫瘤?？漆t(yī)院的住院費(fèi)用，住院次均費(fèi)用達(dá)到21910元，藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用的47.9%，藥品中絕大部分是西藥，中成藥及中草藥僅占1.7%，西藥同比增長達(dá)到25.5%。價(jià)格低廉的中成藥如能合理納入醫(yī)保，對(duì)費(fèi)用管控、提高療效可以起到很好的作用。

4.2 納入文獻(xiàn)中成藥使用符合辨證論治、辨病論治原則

雖然中成藥的使用大部分不在其適應(yīng)癥中，但其功效符合該疾病的病機(jī)及治法。急性胰腺炎在中醫(yī)屬“腹痛”、“脾心病”、“胰癉”等范疇。病機(jī)為瘀血、濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，不通則痛。治療原則總“以通為用”。急性期可有以下5種證型：肝瘀氣滯證、肝膽濕熱證、腑實(shí)熱結(jié)證、瘀熱（毒）互結(jié)證及內(nèi)閉外脫證。分別對(duì)應(yīng)5種治法：疏肝理氣通腑、清肝利膽濕熱、清熱通腑攻下、清熱瀉火祛瘀通腑、通腑逐瘀回陽救逆。[7]上述中成藥在治療以急性胰腺炎為主的HT25組時(shí)，以功效為依據(jù)辨證論治、辨病論治。徐意[8]等人研究103例急性胰腺炎患者，對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加口服胰膽舒膠囊及中藥外敷和灌腸，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，提示了中西醫(yī)結(jié)合療法更有助于改善患者腸麻痹，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

4.3 中成藥治療HT25組存在的問題及對(duì)策

目前治療HT25組的中成藥主要以功效為依據(jù)進(jìn)行辨證論治，其適應(yīng)癥并不與組內(nèi)診斷一一對(duì)應(yīng)，應(yīng)完善組內(nèi)西醫(yī)診斷相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，規(guī)范目前中成藥的適應(yīng)癥。中成藥在治療HT25組時(shí)多是在西醫(yī)常規(guī)治療上進(jìn)行輔助治療。中成藥種類較少，不能覆蓋HT25組內(nèi)的所有診斷、證型，中藥湯劑辨證施治較中成藥更為多見。應(yīng)鼓勵(lì)將醫(yī)家效方、驗(yàn)方進(jìn)行推廣，積極研制和開發(fā)現(xiàn)代中藥新藥，擴(kuò)大中成藥隊(duì)伍。

中成藥使用的安全性問題也不容忽視。以使用頻率最高的丹參注射液為例，其配伍時(shí)易受溶劑性質(zhì)等因素的影響，配伍后不溶性微粒顯著增加，因而變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率最高，嚴(yán)重時(shí)可引起過敏性休克甚至導(dǎo)致死亡。[9]應(yīng)改進(jìn)中成藥的生產(chǎn)工藝，提高藥品質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)安全性的研究。臨床用藥要注意重視配伍禁忌，合理用藥，規(guī)范操作，才能有效保證臨床用藥安全性。

HT25病種的中成藥使用符合辨證論治、辨病論治的原則。中成藥使用簡單、便利、性價(jià)比高、有療效。臨床上更多與西醫(yī)西藥聯(lián)合應(yīng)用，可以有效緩解患者癥狀，改善預(yù)后。應(yīng)完善HT25組內(nèi)診斷的中醫(yī)病名，規(guī)范中成藥的適應(yīng)癥，提高藥品質(zhì)量和安全性，使中成藥在DRGs付費(fèi)模式中充分發(fā)揮其作用。挖掘、推廣更多治療HT25組的效方、驗(yàn)方，發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢。

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