股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的療效及圍術(shù)期處理

劉承鴻 陳震東 黃世橋 劉 煜 高 輝

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000)

股骨粗隆間骨折是高齡患者最常見的骨折之一。由于保守治療需要患者長期臥床制動，常會發(fā)生墜積性肺炎、壓力性潰瘍、泌尿系感染、血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡〔1〕，而手術(shù)治療能使患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究探討防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和人工髖關(guān)節(jié)置換(HA)治療粗隆間骨折的療效及圍術(shù)期處理。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2015年9月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受治療的50例高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)X線或骨密度檢查有不同程度的骨質(zhì)疏松。根據(jù)手術(shù)方法不同分為PFNA組和HA組；PFNA組30例，男20例，女10例，年齡74～93〔平均(79.84±6.73)〕歲；HA組20例，男10例，女10例，年齡70～88〔平均(84.63±5.37)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者骨折后未經(jīng)特殊處理；②傷前患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)無明顯活動受限；③合并內(nèi)科疾病經(jīng)規(guī)范治療后心、肺、肝、腎功能正?；蚪咏＃獕嚎刂圃?60/100 mmHg以下。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并代謝性或病理性骨折；②患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，全身情況較差者；③合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動功能的疾??；④病歷資料或影像資料不全者。合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病38例，均給予內(nèi)科治療后手術(shù)。手術(shù)時間為傷后2～10 d。手術(shù)均由同一組人員完成，HA組分為全髖或半髖關(guān)節(jié)置換，使用的假體均為北京春立160全涂層長柄假體，而PFNA組使用的均為江蘇艾迪爾股骨交鎖髓內(nèi)釘。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行全面檢查，大部分合并有一種或以上內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等，均予內(nèi)科治療達到最佳時機后手術(shù)。麻醉科及相關(guān)科室會診后全面評估心、肺等重要臟器功能：靜息狀態(tài)下氧分壓≥60 mmHg，血氧飽和度≥90%，心功能B級以上，空腹血糖8.3 mmol/L以下，血紅蛋白男性>90 g/L，女性>100 g/L，肝腎功能及電解質(zhì)正?；蚪咏?，排除其他手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)備紅細胞3～4 U，術(shù)前30 min預(yù)防性靜滴抗生素。

1.2.2手術(shù)方法 ①PFNA組：患者于蛛網(wǎng)膜下阻滯麻醉或全身麻醉，仰臥于骨科牽引床上，牽引復(fù)位。C臂X線機透視位置滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂端作約4 cm切口，以大轉(zhuǎn)子頂點或稍偏外側(cè)為進針點，插入導(dǎo)針。C臂X線機透視導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴髓后，旋入長度合適的PFNA髓釘，調(diào)整髓釘插入深度，連接側(cè)方導(dǎo)向器，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。測深、擴外側(cè)皮質(zhì)，將長度合適的螺旋刀片于解鎖狀態(tài)順時針直接打入，鎖定螺旋刀片，注意螺旋刀片以位于股骨頸中下部分為宜，再擰入遠端鎖定螺釘。②HA組：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中髖臼情況選擇半髖或全髖置換。患者在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，取健側(cè)臥位于手術(shù)臺上，取髖前外側(cè)入路，依次切開皮下組織筋膜暴露出股骨粗隆及股骨頸，修整骨折遠端，小粗隆骨折予復(fù)位、固定，保留股骨距長度，鋸斷股骨頸，取出股骨頭。如果行全髖關(guān)節(jié)置換，還需打磨髖臼，髖臼銼前傾15°，外翻40°打磨髖臼并選擇相應(yīng)型號進行生物學(xué)固定，暴露股骨頸，使用髓腔銼擴髓，擴髓完成后脈壓沖洗髓腔，試模后按要求填入骨水泥后置入骨水泥型加長股骨柄，復(fù)位后測試松緊度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，修復(fù)大、小轉(zhuǎn)子附著的肌腱，常規(guī)放置引流管一根，關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，阿司匹林和低分子肝素酌情使用以預(yù)防深靜脈血栓，應(yīng)用鮭魚降鈣素或阿法骨化醇1～2個療程抗骨質(zhì)疏松，每個療程持續(xù)12 w。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后均予丁字鞋保持患肢外展中立位。術(shù)后第1天囑患者行股四頭肌鍛煉，第3天開始行CPM機進行功能鍛煉。PFNA組拆線后進行X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合及恢復(fù)情況決定患者下地活動時間，HA組拆線后鼓勵患者盡早坐起鍛煉，1 w后鼓勵患者逐漸下地活動。同時兩組住院期間均予以康復(fù)治療。

1.3評價指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評分(優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析及t檢驗。

2 結(jié) 果

兩組住院期間無死亡病例。PFNA組手術(shù)時間和術(shù)中出血量顯著少于HA組(P<0.05)，而術(shù)后下地時間明顯長于HA組(P<0.05)，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中PFNA組優(yōu)24例，良4例，可2例，差0例；HA組優(yōu)17例，良2例，可1例，差0例。PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(30%，4例感染，深靜脈血栓、壓力性潰瘍、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、失血性貧血、焦慮狀態(tài)各1例)與HA組(10%，感染1例，失血性貧血1例)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后下地時間比較

與HA組比較：1)P<0.05

3 討 論

高齡患者因機體器官功能和結(jié)構(gòu)隨著年齡增加而逐漸減退，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，高齡患者致死率和致殘率較高〔2〕。Davidson等〔3〕報道髖部骨折經(jīng)非手術(shù)治療后1年死亡率高達26%，因此，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下，手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折是主要的治療手段。

本研究發(fā)現(xiàn)PFNA具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少的優(yōu)點，而HA由于下地時間早，術(shù)后恢復(fù)快，從而有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。所以手術(shù)方式的選擇關(guān)鍵在于粗隆間骨折的分型及適應(yīng)證，采用PFNA治療的患者多為EvansⅠ～Ⅱ型，而Evans Ⅲ～Ⅳ型患者多采用HA。麻東風(fēng)〔4〕研究認(rèn)為對于Ⅲ型及以上粗隆間骨折盡量采用人工HA。而姜保國等〔5〕認(rèn)為HA作為Ⅰ期治療適用于病理性骨折、骨質(zhì)條件差而無法采用內(nèi)固定治療或同側(cè)癥狀性退行性關(guān)節(jié)病者。

高齡患者合并內(nèi)科疾病多，不能耐受手術(shù)，骨質(zhì)疏松影響骨折愈合等都是治療高齡粗隆間骨折的難點，除了選擇手術(shù)方式，圍術(shù)期的處理也是治療過程中的重要一環(huán)。有學(xué)者〔6〕認(rèn)為隱性失血是溶血造成的，也有學(xué)者〔7〕認(rèn)為是手術(shù)過程中血液進入組織間隙與毛細血管床的異常開放有關(guān)，對于髖部骨折，術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)測患者的血紅蛋白水平，以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血狀態(tài)并予以糾正〔8〕。由于高齡患者常合并心腦血管疾病，需要長期應(yīng)用抗血小板藥物防止血栓形成，而圍術(shù)期失血量又是亟待解決的問題，因此患者術(shù)前是否應(yīng)該停用抗凝藥物存在爭議，停用可能增加心腦血管疾病的風(fēng)險，不停用可能增加失血量，延長手術(shù)時間，增加切口感染，引起硬膜外血腫和腹膜后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生〔9〕。美國胸科醫(yī)師協(xié)會指出，對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術(shù)，建議不停用阿司匹林，但仍建議髖部骨折患者術(shù)前停用氯匹格雷5 d〔10〕。筆者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)患者具體情況并與內(nèi)科醫(yī)生協(xié)作為患者制定個性化治療方案來決定是否停用抗凝藥物，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松是影響粗隆間骨折患者預(yù)后的重要因素，是造成骨折不愈合、術(shù)后假體或內(nèi)固定松動、對側(cè)髖部再骨折等并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，嚴(yán)重影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此在合理選擇手術(shù)方式的同時，應(yīng)重視抗骨質(zhì)疏松藥物的使用，并鼓勵患者積極進行功能鍛煉，特別是針對髖關(guān)節(jié)周圍肌群的康復(fù)訓(xùn)練〔8〕。影響髖部骨折患者術(shù)后死亡的因素很多，主要包括年齡、性別、受傷至手術(shù)時間、骨折部位及手術(shù)方式等，其中高齡和男性患者被認(rèn)為是獨立危險因素，可能與男性患者創(chuàng)傷抵抗力差、應(yīng)激反應(yīng)差及不良生活習(xí)慣有關(guān)〔11〕。文獻〔12〕顯示，髖部骨折手術(shù)通常在傷后24～48 h內(nèi)進行。從接診開始即進行系列檢查和會診，確保在48 h內(nèi)完成手術(shù)，不僅降低了患者圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，而且縮短了住院時間，改善了髖關(guān)節(jié)功能〔13〕。

綜上，對于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床更應(yīng)注重患者的損傷程度、骨折分型、預(yù)期壽命及身體狀況，綜合考慮選擇最合適的治療方案。另外，重視圍術(shù)期的處理將有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，改善患者預(yù)后及遠期生活質(zhì)量。

4 參考文獻

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