甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移特點及手術清掃范圍的選擇

周毅超 趙樹鵬

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，遼寧 錦州 121001)

甲狀腺癌(TC)分為甲狀腺乳頭狀癌、未分化癌髓樣癌及濾泡狀癌，甲狀腺乳頭狀癌在TC中發(fā)病率最高，占70%～80%〔1〕，同時也是TC中惡性度較低的腫瘤類型，具有生長速度慢、分化程度高及淋巴結轉移的特點，其預后效果較好，具有根治性的特點，以外科手術治療為主。美國甲狀腺協(xié)會提出〔2〕頸部Ⅵ區(qū)淋巴結出現(xiàn)腫大的甲狀腺乳頭狀癌患者，推薦選擇中央組淋巴結清掃；頸部未觸及淋巴結腫大的推薦甲狀腺單側腺葉切除術或甲狀腺次全切除術，不適宜采取預防性頸部淋巴結清掃。歐洲甲狀腺協(xié)會提出〔3〕甲狀腺乳頭狀癌患者能夠通過發(fā)生中央組淋巴結轉移而導致甲狀腺癌復發(fā)，因此認為甲狀腺乳頭狀癌患者可以采?、鰠^(qū)淋巴結清掃術進行治療。目前對于甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結清掃范圍的選擇仍未達成一致，本文擬分析甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移特點及手術清掃范圍的選擇。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2011年1月至2015年12月210例甲狀腺乳頭狀癌患者，均經(jīng)術后病理檢查確診，年齡18～75〔平均(44.56±6.39)〕歲；男58例，女152例，腫瘤直徑1.00～56.69〔平均(13.26±3.25)〕mm；腫瘤個數(shù)1～10〔平均(1.73±1.17)〕個；雙側均有腫瘤78例，單側132例；123例出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，其中側頸區(qū)淋巴結轉移22例，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移41例，兩處均有轉移60例；145例伴有其他甲狀腺疾病，其中合并結節(jié)性甲狀腺腫81例，合并淋巴細胞性甲狀腺炎30例，合并甲狀腺腺瘤34例。所有患者在手術前常規(guī)行甲狀腺彩色超聲檢查，結果提示122例高度懷疑淋巴結轉移。

1.2頸部淋巴結分區(qū)方法 目前國內(nèi)外均采用美國耳鼻咽喉頭頸外科學會制定的頸部淋巴結分區(qū)法〔4〕，將頸部淋巴結分為7個區(qū)，即Ⅰ～Ⅶ區(qū)，臨床通常將Ⅰ～Ⅴ區(qū)稱為側頸區(qū)，將Ⅵ區(qū)稱為中央?yún)^(qū)。

1.3臨床頸部淋巴結陰性判斷標準 TC頸部淋巴結轉移陰性(cN0)的臨床診斷標準〔5〕：①臨床觸診在頸部未觸及腫大淋巴結。②影像學檢查結果未提示出現(xiàn)腫大淋巴結，或腫大淋巴結最大直徑<10.0 mm，或腫大淋巴結最大直徑10.0～20.0 mm，但未見周邊強化、中心性液化性壞死及結旁脂肪間隙消失等現(xiàn)象。本實驗甲狀腺癌患者在進行頸部淋巴結觸診的基礎上均采取術前超聲檢查。

1.4治療方法 甲狀腺乳頭狀癌患者均采用頸部淋巴結清掃術，其中40例單純采?、鰠^(qū)淋巴結清掃，24例單純采取側頸區(qū)淋巴結清掃，146例采?、鰠^(qū)淋巴結聯(lián)合側頸區(qū)淋巴結清掃，其中63例為Ⅵ區(qū)淋巴結聯(lián)合單側側頸區(qū)淋巴結清掃，83例為Ⅳ區(qū)淋巴結聯(lián)合雙側側頸區(qū)淋巴結清掃；手術治療后部分患者接受131I治療，患者均給予甲狀腺激素治療，左甲狀腺鈉片(商品名優(yōu)甲樂)，每日100～150 μg，口服，術后定期復查3T，根據(jù)患者血清學甲狀腺激素水平調(diào)整藥物量，維持T3、T4處于正常范圍上限內(nèi)，但促甲狀腺激素(TSH)水平≤0.01 mmol/L。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1中央?yún)^(qū)及側頸區(qū)淋巴結轉移與特征相關性分析 性別、年齡、侵及程度、腫瘤直徑、是否伴有結節(jié)性甲狀腺腫及術前超聲是否提示淋巴結轉移均與中央?yún)^(qū)淋巴結轉移情況有顯著相關性(均P<0.05)。性別、年齡、侵及程度、腫瘤直徑、是否伴有結節(jié)性甲狀腺腫、術前超聲是否提示淋巴結轉移及中央?yún)^(qū)淋巴結轉移情況均與側頸區(qū)淋巴結轉移有顯著相關性(均P<0.05)，見表1。

表1 中央?yún)^(qū)及側頸區(qū)淋巴結轉移與臨床病理特征的關系(n)

2.2中央?yún)^(qū)、側頸區(qū)淋巴結轉移的危險因素分析 經(jīng)Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)侵襲程度及超聲提示淋巴結轉移是中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的危險因素，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移陽性是側頸區(qū)淋巴結轉移的危險因素，見表2。

表2 中央?yún)^(qū)、側頸區(qū)淋巴結轉移危險因素分析

2.3甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結轉移情況 甲狀腺乳頭狀癌患者全部采取頸部淋巴結清掃術，40例單純采取Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，其中16例發(fā)生淋巴結轉移；24例單純采取側頸區(qū)淋巴結清掃，其中9例發(fā)生淋巴結轉移；146例采?、鰠^(qū)淋巴結聯(lián)合側頸區(qū)淋巴結清掃，其中45例Ⅵ區(qū)和側頸區(qū)同時出現(xiàn)淋巴結轉移，25例出現(xiàn)Ⅵ區(qū)轉移而未見側頸區(qū)淋巴結轉移，28例出現(xiàn)跳躍式側頸區(qū)淋巴結轉移而無Ⅵ區(qū)轉移。

3 討 論

TC是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率約為全身惡性腫瘤的1%〔6〕。近年來由于環(huán)境、工作壓力等諸多因素的影響，TC的發(fā)病率逐年升高，據(jù)美國流行病監(jiān)測計劃通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1975～2009年TC的發(fā)病率增長了3倍左右，以甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率增長最為顯著，且有向低齡化發(fā)展的趨勢〔7，8〕，作為臨床研究的熱點問題，TC的診治仍未達成共識〔9〕。在現(xiàn)有的TC治療方案中，開放性手術最為常用，其中以中國甲狀腺癌診治指南推薦的甲狀腺全切除術最常見〔10，11〕。TC具有淋巴轉移的特點，據(jù)資料統(tǒng)計50%以上的TC患者在檢查時發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)有淋巴結轉移，晚期才會出現(xiàn)血行轉移〔12〕。本研究與相關研究結果一致〔13〕。側頸區(qū)淋巴結轉移的概率在發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的患者中明顯升高，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移可作為側頸區(qū)淋巴結轉移的預測指標。本研究顯示，年齡小于45歲、男性、腫瘤直徑大于10.0 mm、侵及甲狀腺被膜及伴有結節(jié)性甲狀腺腫等因素明顯增加患者發(fā)生淋巴結轉移的風險。雖然目前臨床上絕大多數(shù)學者均認可頸部淋巴結轉移陽性者應該進行淋巴結清掃〔12～14〕，但對手術清掃范圍的選擇仍然存在爭議；現(xiàn)行手術方式和手術范圍并非依據(jù)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的規(guī)律制定，臨床報道中相關性的前瞻性研究較為缺乏〔15〕。建議在甲狀腺乳頭狀癌首次手術時應常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結：(1)中央?yún)^(qū)淋巴結作為甲狀腺乳頭狀癌轉移的第一站，行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃既可明確診斷是否有淋巴結轉移，又可阻斷日后淋巴結發(fā)生轉移的途徑，即使日后發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移也可不對中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，降低再次手術并發(fā)癥發(fā)生率〔16〕；(2)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要結構位于該區(qū)，對于甲狀腺專科醫(yī)師，首次手術行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的并發(fā)癥發(fā)生率并不高〔10〕；如果首次手術未行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，日后發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結有轉移再次手術時，由于解剖結構改變、組織粘連等原因，永久性甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率將明顯增加，或者為了降低手術并發(fā)癥發(fā)生率而采取不規(guī)范的“腫大淋巴結摘除術”，必然增加再次手術后的復發(fā)率；(3)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移具有隱蔽性，腫大的淋巴結易浸潤喉返神經(jīng)，常在導致聲音嘶啞時被發(fā)現(xiàn)，增加手術難度，尤其是雙側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移時，為了不損傷對側喉返神經(jīng)損傷，往往促使手術醫(yī)師采取相對保守的對側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結轉移風險較小，術前未發(fā)現(xiàn)淋巴結陽性轉移患者可不行頸部淋巴結清掃，但需定期復查〔17〕。對于側頸區(qū)淋巴結清掃，筆者認為對于 cN1的病例應同期行預防性側頸區(qū)淋巴結清掃，不主張對cN0病例行預防性側頸區(qū)淋巴結清掃，但一定要嚴格隨訪；對個別就醫(yī)不方便、隨訪依從性差的患者或對頸部淋巴結轉移顧慮、心理負擔重且手術欲望強烈的cN0患者，可同期行側頸區(qū)淋巴結清掃。術中應全程暴露喉返神經(jīng)，如發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)被腫大淋巴結浸潤包裹，切勿輕易切斷喉返神經(jīng)，若喉返神經(jīng)被腫大淋巴結浸潤較少，可銳性分離，盡量保持喉返神經(jīng)的完整性。當甲狀腺癌有局部腺外侵犯時，尤其是侵犯組織為氣管、食管、喉等重要器官時，應充分衡量手術創(chuàng)傷致殘的嚴重性和腫瘤危害性大小來選擇手術方式，對于晚期復雜的腺外侵犯，建議與胸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔外科等相關科室進行合作，使患者初始治療盡可能獲得最好的治療效果。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結時盡量少用電刀，多用線結扎，減少對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷；清掃側頸區(qū)淋巴結時，尤其是鎖骨上淋巴結，一定要將脂肪淋巴組織向上牽引，這樣可以將頸靜脈平面以下的部分淋巴結牽引出一并清掃。如術后出現(xiàn)淋巴瘺，可通過局部對點壓迫、創(chuàng)面通過引流管注入高滲糖等促進局部粘連形成的藥物來治療，一般能取得良好效果。根據(jù)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移特點和規(guī)律及患者臨床分期和危險因素采用個體化的手術方式，對于腫瘤直徑較大、侵及被膜、多灶性癌、超聲提示有淋巴結轉移等高危因素病人應同期行全甲狀腺切除術聯(lián)合頸部淋巴結清掃，術后外加131I和甲狀腺素抑制治療。對于單發(fā)、腫瘤直徑小于10 mm的低風險患者，采用患側甲狀腺腺葉+峽部切除術，外加術后甲狀腺素抑制治療，術后定期復查。由于行全甲狀腺切除術聯(lián)合頸部淋巴結清掃時喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能損傷并發(fā)癥的危險會相對增加，此術式適用于有足夠條件的醫(yī)療單位或經(jīng)過甲狀腺外科專業(yè)培訓的醫(yī)生開展。

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