基于管理會(huì)計(jì)視角的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理探析

鄭勝寒

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

1.預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略聯(lián)系不夠緊密

預(yù)算管理被視為是財(cái)務(wù)部門的工作，作為財(cái)務(wù)管理的手段之一，注重短期目標(biāo)，與醫(yī)院長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展聯(lián)系不夠緊密。一是預(yù)算編制方式、方法落后，預(yù)算編制只有財(cái)務(wù)部門和歸口管理部門參與，由財(cái)務(wù)人員根據(jù)歷年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，主要使用增量預(yù)算法進(jìn)行編制。由于財(cái)務(wù)人員無法全面了解醫(yī)院各項(xiàng)情況，編制的預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)會(huì)產(chǎn)生偏離；二是預(yù)算編制的內(nèi)容不全面，只編制收入預(yù)算、支出預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算，不編制資產(chǎn)負(fù)債、現(xiàn)金流量等財(cái)務(wù)報(bào)告預(yù)算，對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率是否過高、經(jīng)費(fèi)是否充足、預(yù)算資金的歸集與分配等考慮不夠充分，對(duì)醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)經(jīng)濟(jì)信息考慮不全面。

2.預(yù)算管理與成本管控脫離

預(yù)算管理沒有考慮成本管控需求，沒有實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。一是預(yù)算編制沒有以收定支、考慮成本費(fèi)用，沒有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方法、確定合理的預(yù)算資金安排；二是沒有建立嚴(yán)格的預(yù)算授權(quán)審批制度，出現(xiàn)預(yù)算超出批復(fù)的額度和開支范圍、執(zhí)行進(jìn)度拖沓等情況，造成資源浪費(fèi)；三是預(yù)算編制與實(shí)際需求存在差距，造成后期預(yù)算調(diào)整頻率高、金額大，醫(yī)院管理人員未能從大量日常審批事務(wù)中解脫出來，預(yù)算管理未能充分發(fā)揮作用。

3.預(yù)算管理與業(yè)務(wù)融合度不高

預(yù)算管理與醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)脫節(jié)、融合度不高。一是在預(yù)算編制缺乏對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、人事數(shù)據(jù)等資料的收集、整理、分析。財(cái)務(wù)人員或是歸口管理部門的預(yù)算相關(guān)人員不清楚哪些設(shè)備有利于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展等，業(yè)務(wù)科室也有可能夸大資產(chǎn)購(gòu)置需求。二是預(yù)算執(zhí)行管理沒有嵌入到日常運(yùn)營(yíng)管理中。預(yù)算管理、采購(gòu)管理、賬務(wù)處理、預(yù)算執(zhí)行結(jié)果反饋等各項(xiàng)流程脫節(jié)，造成采購(gòu)人員不懂是否有預(yù)算指標(biāo)、財(cái)務(wù)人員不懂采購(gòu)預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)算資金核銷不及時(shí)等情況。

4.預(yù)算績(jī)效考核不到位

我省2017年首次將預(yù)算執(zhí)行率納入院長(zhǎng)績(jī)效考核，將預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)院院長(zhǎng)年薪、醫(yī)院工資總量掛鉤，以此來增強(qiáng)醫(yī)院推行預(yù)算管理的主動(dòng)性。但目前公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核普遍停留在院級(jí)層次，一是醫(yī)院的預(yù)算只停留在院級(jí)預(yù)算層次上，沒有將預(yù)算目標(biāo)逐級(jí)分解，責(zé)任無法細(xì)化，導(dǎo)致追責(zé)困難。二是由于預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度缺乏跟蹤監(jiān)控、數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性無法得到保障、預(yù)算執(zhí)行率的統(tǒng)計(jì)口徑存在爭(zhēng)議等問題，導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效考核缺乏數(shù)據(jù)支撐，無法保障預(yù)算績(jī)效考核的順利進(jìn)行。

二、做好全面預(yù)算管理的幾點(diǎn)建議

1.預(yù)算管理跟醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展相結(jié)合

全面預(yù)算管理目標(biāo)應(yīng)該與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、醫(yī)院規(guī)模、學(xué)科建設(shè)、政策環(huán)境、資源配置相銜接。一是要以醫(yī)院戰(zhàn)略為基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)部門、歸口管理部門、業(yè)務(wù)科室互相配合，綜合運(yùn)用固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法、增量預(yù)算法、零基預(yù)算法、定期預(yù)算法、滾動(dòng)預(yù)算法、概率預(yù)算法、作業(yè)預(yù)算法等管理會(huì)計(jì)工具方法進(jìn)行預(yù)算編制，提高預(yù)算數(shù)據(jù)的合理性和準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的預(yù)測(cè)引導(dǎo)作用；二是建立完善的預(yù)算報(bào)告體系。在建立收入預(yù)算、支出預(yù)算、基金預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算等預(yù)算的基礎(chǔ)上，逐步增加資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算等財(cái)務(wù)報(bào)告預(yù)算以及資金來源預(yù)算等預(yù)算，建立多維度的全面預(yù)算管理體系。

2.強(qiáng)化預(yù)算的成本管控作用

全面預(yù)算管要以醫(yī)院財(cái)力為導(dǎo)向，量入為出，強(qiáng)化預(yù)算約束。一是建立全面預(yù)算管理制度，規(guī)定預(yù)算的編制流程，制定詳細(xì)的預(yù)算管理辦法，使得資金的流動(dòng)具有約束；二是通過制定全面、詳細(xì)的預(yù)算，對(duì)預(yù)算資金做出合理安排，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，并通過編制彈性預(yù)算，提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力；三是嚴(yán)格執(zhí)行授權(quán)審批制度，日常預(yù)算業(yè)務(wù)流程化，原則上所有支出都要做到“無項(xiàng)目不支出、超預(yù)算不支出”。

3.預(yù)算管理跟醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)融合

全面預(yù)算管理應(yīng)嵌入醫(yī)院業(yè)務(wù)管理的各個(gè)領(lǐng)域、層次、環(huán)節(jié)，促進(jìn)各預(yù)算責(zé)任主體圍繞預(yù)算目標(biāo)開展溝通與協(xié)調(diào)，提高資源的配置效率和使用效益。醫(yī)院的資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算是預(yù)算的主要內(nèi)容之一，醫(yī)療專用設(shè)備等資產(chǎn)種類多、金額大，應(yīng)通過建立標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化需求、帶量采購(gòu)、閉環(huán)式管理等方法提高設(shè)備采購(gòu)的預(yù)算效率和效果。

（1）建立采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。建立“戰(zhàn)略采購(gòu)”的標(biāo)準(zhǔn)，例如：結(jié)合業(yè)務(wù)科室的學(xué)科發(fā)展方向和國(guó)內(nèi)地位、現(xiàn)有設(shè)備使用率、設(shè)備使用目標(biāo)管理、具備新設(shè)備的使用條件、成本效益等。

（2）細(xì)化設(shè)備需求。制定采購(gòu)分級(jí)配置策略，讓采購(gòu)部門深層次參與醫(yī)院設(shè)備的引進(jìn)、運(yùn)營(yíng)和使用管理，區(qū)分輕重緩急進(jìn)行設(shè)備配置。既滿足臨床工作需要，也充分發(fā)揮設(shè)備的最佳效能，使醫(yī)療活動(dòng)在得到有效性、安全性保障的同時(shí)又節(jié)約醫(yī)院經(jīng)費(fèi)。

（3）推進(jìn)帶量采購(gòu)。統(tǒng)計(jì)醫(yī)院較長(zhǎng)周期內(nèi)的設(shè)備需求，再統(tǒng)一集中采購(gòu)，既有利于縮減維修和保養(yǎng)費(fèi)用，也有利于同類設(shè)備在各科室間調(diào)撥配置。

（4）實(shí)行閉環(huán)式管理。建立預(yù)算指標(biāo)建立-采購(gòu)預(yù)算執(zhí)行-采購(gòu)預(yù)算核銷-預(yù)算資金核銷的預(yù)算與業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)管理流程。例如，設(shè)備采購(gòu)預(yù)算指標(biāo)建立后，自動(dòng)更新到采購(gòu)系統(tǒng)。設(shè)備驗(yàn)收入庫(kù)后，自動(dòng)實(shí)現(xiàn)采購(gòu)預(yù)算的核銷，報(bào)銷結(jié)束之后，自動(dòng)實(shí)現(xiàn)資金預(yù)算的核銷，預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)、差異分析數(shù)據(jù)隨著業(yè)務(wù)各項(xiàng)流程而自動(dòng)生成。

4.加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效考核管理

預(yù)算績(jī)效考核作為全面預(yù)算管理的最后一環(huán)，是建立在預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析等工作的基礎(chǔ)上，特別是受到?jīng)Q算和預(yù)算分析的影響。應(yīng)當(dāng)通過決算分析，強(qiáng)化預(yù)算的效率與效果，建立健全醫(yī)院預(yù)算與決算相互反映、相互促進(jìn)的機(jī)制；對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)院實(shí)際收支與預(yù)算的偏差進(jìn)行分析，對(duì)出現(xiàn)的異常情況及時(shí)登記并查明原因，提出措施，督促改進(jìn)。

最后將預(yù)算執(zhí)行情況與績(jī)效考核相結(jié)合，將預(yù)算考核與醫(yī)院績(jī)效管理、次年醫(yī)院預(yù)算安排、相關(guān)負(fù)責(zé)人目標(biāo)管理掛鉤，建立預(yù)算分析和評(píng)價(jià)結(jié)果有運(yùn)用的預(yù)算管理機(jī)制，改變超支不罰、節(jié)約不獎(jiǎng)的局面。采用績(jī)效管理中常用的關(guān)鍵指標(biāo)法、平衡計(jì)分卡和目標(biāo)管理法等管理會(huì)計(jì)工具方法，對(duì)預(yù)算管理的質(zhì)量和效率、預(yù)算執(zhí)行情況和執(zhí)行效率、預(yù)算資金的使用效益和效果、預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的落實(shí)情況等全面預(yù)算工作進(jìn)行績(jī)效考核。

5.預(yù)算管理信息化

在大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理信息化已是大勢(shì)所趨。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)提高預(yù)算管理信息化水平，建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)。首先，預(yù)算管理信息系統(tǒng)要能夠與財(cái)務(wù)、采購(gòu)等其他信息系統(tǒng)兼容，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)整合與信息共享，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的自動(dòng)導(dǎo)入與傳遞，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息資源全覆蓋。其次，預(yù)算管理信息系統(tǒng)應(yīng)具備預(yù)算責(zé)任科室、責(zé)任人等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，設(shè)置輔助標(biāo)識(shí)，并能夠?qū)︻A(yù)算執(zhí)行情況定期進(jìn)行多維度分析。再者，預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)能夠科學(xué)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)一些超標(biāo)預(yù)算等不合理情況及時(shí)發(fā)出預(yù)警，協(xié)助醫(yī)院管理人員監(jiān)控項(xiàng)目進(jìn)程，審批控制與系統(tǒng)控制雙管齊下，完善預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)現(xiàn)預(yù)算全面監(jiān)控，保障醫(yī)院全面預(yù)算管理真正發(fā)揮功效。