丙泊酚復(fù)合七氟醚麻醉對(duì)肝炎肝硬化患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響

李德強(qiáng)，尹立軍，陳學(xué)軍，杜洪印

（1.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 300192；2.天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津301800）

肝炎肝硬化患者肝功能存在不同程度的障礙，對(duì)麻醉藥物的代謝速度顯著降低，導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生麻醉蘇醒延遲，影響患者預(yù)后[1]。尤其是接受較為復(fù)雜且麻醉藥物劑量較大的手術(shù)患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高，蘇醒時(shí)間延遲更為明顯，若未及時(shí)予以處理，甚至?xí)l(fā)生麻醉意外，因此提高術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量對(duì)于降低肝炎肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[2]。既往臨床多應(yīng)用丙泊酚全程靜脈麻醉，但患者麻醉蘇醒質(zhì)量難以令人滿(mǎn)意[3]。近年來(lái)臨床廣泛采用復(fù)合麻醉中以丙泊酚聯(lián)合七氟醚靜-吸復(fù)合麻醉較多見(jiàn)[4]。但是目前此麻醉方式對(duì)肝炎肝硬化患者蘇醒質(zhì)量的影響尚未見(jiàn)臨床報(bào)道，本研究旨在評(píng)估丙泊酚聯(lián)合七氟醚靜-吸復(fù)合麻醉對(duì)肝炎肝硬化患者術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床麻醉實(shí)踐提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月-2017年3月于天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院擇期行手術(shù)治療的肝炎肝硬化患者72例。其中，男性37例，女性35例；年齡37～56歲，平均（48.2±9.8）歲；體重46～73 kg，平均（56.3±10.5）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②肝功能Child分級(jí)為A或B級(jí)；③手術(shù)時(shí)間＜4 h；④術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肺、肝及腎等重要臟器功能障礙；②術(shù)前2周罹患急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病或存在慢性阻塞性肺疾病病史；③術(shù)中出血量＞800 ml；④對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏。所有患者簽訂知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2　實(shí)驗(yàn)分組

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組36例。觀(guān)察組予以七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉，對(duì)照組予以丙泊酚全程靜脈麻醉。兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間及既往史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者的一般情況比較（n=36）

1.3　麻醉方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開(kāi)放靜脈通路并予以吸氧、補(bǔ)充血容量（乳酸林格液和琥珀酰明膠）。兩組患者麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，維持效應(yīng)部位濃度分別為3～6μg/ml和3～6 ng/ml。待患者完全肌松后予以氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸。兩組患者術(shù)中均全程予以瑞芬太尼靶控輸注，效應(yīng)部位濃度設(shè)定為3～6 ng/ml；并且兩組術(shù)中間斷予以順式阿曲庫(kù)銨0.08 mg/kg靜脈注射。兩組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，密切關(guān)注患者有無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖及血氧飽和度（saturation of pulse oxygen,SpO2）等數(shù)值變化，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率放緩及SpO2持續(xù)性降低等現(xiàn)象，則立即給予補(bǔ)液、血管活性藥物及必要時(shí)輸血等處理措施。

對(duì)照組患者全程予以丙泊酚靜脈靶控輸注，效應(yīng)部位濃度設(shè)定為3～5μg/ml，術(shù)中丙泊酚用量為（1 562.3±562.8）mg；觀(guān)察組患者全程采用丙泊酚靶控輸注，效應(yīng)部位濃度也設(shè)定為3～5μg/ml，并采用七氟醚吸入麻醉，檢測(cè)呼吸末七氟醚的濃度并維持呼氣末七氟醚在0.5最低肺泡有效濃度，關(guān)腹時(shí)停止吸入七氟醚，手術(shù)結(jié)束前10 min停用全部麻醉用藥，并予以4 ml/min流量氧氣沖洗氣道，術(shù)中丙泊酚用量為（1 014.6±385.2）mg。兩組患者手術(shù)結(jié)束后送入恢復(fù)室觀(guān)察，待達(dá)拔除氣管導(dǎo)管指征后，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4　監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.4.1麻醉蘇醒質(zhì)量評(píng)分兩組患者于拔管后即刻（T0）、拔管后 10（T1）、30（T2）和 60 min（T3）分別記錄兩組患者改良OAA/S評(píng)分與改良Aldrete評(píng)分。改良的OAA/S評(píng)分共分為5級(jí)，其中：①1級(jí)：完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；②2級(jí)：對(duì)正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；③3級(jí)：僅對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；④4級(jí)：對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；⑤5級(jí)：對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。改良Aldrete評(píng)分分別對(duì)活動(dòng)、呼吸、血壓、意識(shí)及SpO2進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)2分，滿(mǎn)分為10分。

1.4.2圍手術(shù)期蘇醒相關(guān)指標(biāo)分別記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒狀態(tài)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）及躁動(dòng)發(fā)生率。蘇醒期躁動(dòng)定義為RSS評(píng)分5～7分。蘇醒時(shí)間定義為自術(shù)中停用丙泊酚或七氟醚至患者聽(tīng)從口頭指令能自主睜眼和握手的時(shí)間。

1.5　術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

記錄兩組患者術(shù)后在麻醉后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括：?jiǎn)芸确磻?yīng)、惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）、疼痛、心動(dòng)過(guò)緩及血壓過(guò)低等。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較用SNK法；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者麻醉蘇醒質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者在T0～T3時(shí)間點(diǎn)麻醉蘇醒質(zhì)量改良OAA/S評(píng)分和改良Aldrete評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的改良OAA/S評(píng)分與改良Aldrete評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.288和10.496，P=0.003和0.012）；②兩組患者的改良OAA/S評(píng)分和改良Aldrete評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.882和17.237，均P=0.000）；與對(duì)照組相比，觀(guān)察組改良OAA/S評(píng)分和改良Aldrete評(píng)分較高，相對(duì)麻醉蘇醒質(zhì)量較好；③兩組患者的改良OAA/S評(píng)分和改良Aldrete評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.862和9.141，P=0.009和0.038）。見(jiàn)表2和圖1、2。

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)改良OAA/S評(píng)分和改良Aldrete評(píng)分比較（n=36，分，±s）

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)改良OAA/S評(píng)分和改良Aldrete評(píng)分比較（n=36，分，±s）

改良Aldrete評(píng)分T0　T1　T2　T3　T0　T1　T2　T3對(duì)照組　3.3±0.3　4.3±0.2　4.6±0.2　5.2±0.3　8.2±0.4　8.8±0.2　9.0±0.2　9.5±0.2觀(guān)察組　4.2±0.4　4.8±0.3　5.4±0.3　5.8±0.2　8.6±0.5　9.1±0.3　9.4±0.2　9.9±0.1改良OAA/S評(píng)分組別

2.2　兩組患者圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)比較

兩組患者蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒狀態(tài)BIS指數(shù)及躁動(dòng)發(fā)生率比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組高于觀(guān)察組。見(jiàn)表3。

2.3　兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者嗆咳反應(yīng)、PONV、疼痛、心動(dòng)過(guò)緩及血壓過(guò)低等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)對(duì)癥處理，均得到緩解，無(wú)后遺癥殘留。見(jiàn)表4。

圖1　兩組患者改良OAA/S評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)

圖2　兩組患者改良Aldrete評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)

表3　兩組患者圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)比較（n=36）

表4　兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=36，%）

3　討論

肝炎肝硬化患者手術(shù)選擇適宜的麻醉方案一直是臨床關(guān)注熱點(diǎn)問(wèn)題，不僅要求術(shù)中麻醉深度要維持在恰當(dāng)水平，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持穩(wěn)定，而且也要保證患者術(shù)后蘇醒速度快，清醒質(zhì)量高，并發(fā)癥盡可能少[1，5]。既往臨床多采用全程丙泊酚靜脈麻醉，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)且創(chuàng)面較為復(fù)雜的手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注丙泊酚維持麻醉，肝炎肝硬化患者體內(nèi)的丙泊酚藥物清除速度降低，血藥濃度保持在較高水平，因此丙泊酚麻醉時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)，患者術(shù)后蘇醒速度較慢，拔管時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率也增加[6-7]。

近年來(lái)研究證實(shí)，七氟醚作為一種吸入麻醉劑，具有麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒迅速、麻醉深度控制方便及血?dú)馊芙舛鹊偷葍?yōu)點(diǎn)[8]，同時(shí)也具有改善肝臟缺血-再灌注損傷以及上呼吸道刺激性小等特點(diǎn)，能為圍手術(shù)期患者提供平穩(wěn)迅速的麻醉誘導(dǎo)，蘇醒及時(shí)與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短的有力條件，因此被廣泛應(yīng)用于肝功能不全患者的手術(shù)麻醉[9-10]。進(jìn)一步研究也證實(shí)七氟醚能在體內(nèi)產(chǎn)生誘導(dǎo)型一氧化氮酶以及血紅素加氧酶等內(nèi)源性保護(hù)分子，有效保護(hù)受損的肝臟細(xì)胞，改善肝臟細(xì)胞的缺血再灌注損傷[11-12]。已有諸多研究顯示，七氟醚與丙泊酚對(duì)接受肝臟術(shù)后患者的肝功能以及腎臟功能無(wú)明顯改變，并且術(shù)后PONV與躁動(dòng)發(fā)生率低[13]。國(guó)外一項(xiàng)臨床研究也證實(shí)，相比全程丙泊酚靜脈麻醉或七氟醚吸入麻醉，七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉對(duì)于患者麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定[14]。為評(píng)估七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉對(duì)肝炎肝硬化患者術(shù)后蘇醒的影響作用，本研究對(duì)此評(píng)估，為肝炎肝硬化患者臨床手術(shù)麻醉方案優(yōu)選提供臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均隨著術(shù)后拔管后時(shí)間延長(zhǎng)，改良OAA/S評(píng)分以及改良Aldrete評(píng)分等蘇醒評(píng)分指標(biāo)均顯著改善，而此兩指標(biāo)被公認(rèn)是評(píng)估鎮(zhèn)靜深度的重要臨床指標(biāo)，這表明不論全程丙泊酚靜脈麻醉，還是七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉均能確保患者及時(shí)蘇醒。值得注意的是，在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組的蘇醒評(píng)分指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，顯示七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉能更加有效促進(jìn)肝炎肝硬化患者蘇醒，蘇醒速度更高。觀(guān)察組的改良OAA/S評(píng)分以及改良Aldrete評(píng)分變化趨勢(shì)比對(duì)照組更快，表明觀(guān)察組麻醉蘇醒恢復(fù)速度最快。進(jìn)一步分析觀(guān)察組患者的蘇醒質(zhì)量指標(biāo)，如蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、BIS指數(shù)及躁動(dòng)發(fā)生率等均優(yōu)于對(duì)照組。尤其是躁動(dòng)發(fā)生率顯著較低，既往研究證實(shí)七氟醚會(huì)增加恢復(fù)期的躁動(dòng)發(fā)生，而本研究結(jié)果表明七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉對(duì)于患者鎮(zhèn)靜效果更加穩(wěn)定，改善患者術(shù)后神志恢復(fù)程度，有效減少躁動(dòng)發(fā)生，因此也有效減少因躁動(dòng)導(dǎo)致的誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，這表明兩種麻醉方案不僅血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持穩(wěn)定，而且嗆咳反應(yīng)以及PONV的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用也無(wú)差別，因此七氟醚復(fù)合丙泊酚靜-吸復(fù)合麻醉未增加并發(fā)癥發(fā)生，安全性較好。

綜上所述，筆者認(rèn)為丙泊酚聯(lián)合七氟醚靜-吸復(fù)合麻醉能有效改善肝炎肝硬化患者手術(shù)后的蘇醒質(zhì)量，蘇醒較迅速，且安全性較好。然而本研究的樣本量仍偏小，因此結(jié)果仍需多中心、大樣本量的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。