磁共振彌散張量纖維束成像技術在聽神經瘤中的應用*

（南昌大學附屬贛州醫(yī)院 神經外科，江西 贛州 314000）

聽神經瘤是常見的顱內腫瘤之一，隨著顯微外科技術的發(fā)展和電生理監(jiān)測技術的廣泛應用，聽神經瘤手術死亡率已不足0.5%，但術后面癱嚴重影響患者生活質量[1]。一項Meta分析表明大型聽神經瘤術后面神經解剖保留率為88.8%，功能優(yōu)良率僅62.9%[2]。因此功能保留逐漸成為治療的首要目標，在聽神經瘤中，正常的面神經因腫瘤的擠壓、推擠后形態(tài)及位置發(fā)生改變，面神經保留率不高，本研究擬采用全程監(jiān)測，即術前面神經磁共振彌散張量成像（diffusion tensor fiber image，DTI）技術，明確面神經與腫瘤相對位置，在術中電生理監(jiān)測確定并加以驗證，探討該方法對面神經術中定位和功能保護的意義。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2016年1月-2017年2月于南昌大學附屬贛州醫(yī)院就診的聽神經瘤11例患者。其中，男性4例，女性7例；年齡38～68歲，平均（44.5±8.4）歲；病程2個月～20年。所有患者均有聽力下降，其中聽力喪失2例，4例術前面癱明顯。術前行頭顱MRI平掃及增強掃描，運用DTI技術進行面神經成像檢查。采用德國Siemens公司的3.0T磁共振機采集信號，參數為：重復時間6 500 ms，恢復時間95 ms，矩陣128×128，成像時可見范圍230 mm×230 mm，層距1 mm，層厚1.5 mm，層間距0，層數90。部分各向異性分數為0.1，將薄層掃描圖像信息進行3D重建，并將DTI信號疊加于3D模型中，進行面神經追蹤，以內耳門或面神經出腦干區(qū)為種子點，選擇走行于內耳門和面神經出腦干區(qū)之間的纖維束，并排除跨越中線，連接腦干與小腦或穿行于腦干內的干擾信號。腫瘤直徑為2.1～5.0 cm，患者手術前后面神經功能評估采用House-Brackmann分級。

1.2　手術方法

本研究患者均采用枕下乙狀竇后入路。選擇乳突后直切口，長約6 cm，骨窗大小約2 cm×3 cm。暴露橫竇與乙狀竇交匯及乙狀竇后緣。切開硬腦膜后先釋放腦橋小腦池或延髓小腦池內腦脊液，使腦組織充分塌陷。沿小腦半球外側達小腦腦橋角區(qū)，暴露腫瘤后，先電生理監(jiān)測主動電刺激（0.1 mA）腫瘤背側，查看腫瘤背側是否存在面神經，沒有面神經則先切開背側行囊內減壓，視具體磨鉆磨除內聽道后壁，手術過程中密切觀察動態(tài)肌電圖，口、眼輪匝肌出現(xiàn)電活動時及時反饋給手術醫(yī)師，注意保護面神經，直至肌電圖正常。無法辨別的組織是否為面神經時，需以電刺激確認，先以小電流0.1 mA開始，并逐漸增大至0.5 mA，依據面肌肌電圖勾畫出面神經纖維的走行方向，然后與術前DTI對比，腫瘤切除在蛛網膜界面內，全程行面神經肌電監(jiān)測，避免面神經損傷。

1.3　監(jiān)測方法

使用美國尼高力儀器公司Nicolet Endeavor CRl6通道的監(jiān)護儀，監(jiān)測患者的面神經自由肌電和間斷刺激器電流誘發(fā)肌電。記錄電極（針型電極）分別刺入雙側眼輪匝肌和口輪匝肌，正負電極相距約1 cm，以貼膜固定電生理監(jiān)測系統(tǒng)。手術過程中對疑為神經的組織以恒壓單極刺激探頭刺激，刺激量由小到大，由遠及近準確定位，監(jiān)測術中持續(xù)自發(fā)面神經自由肌電圖，準確向術者反饋各神經信息。肌電圖的分析時間100 ms，靈敏度35μV，濾波 20 ～ 1 500 Hz。

1.4　麻醉方法

全部采用靜脈加吸入復合麻醉，肌松藥物從切開硬膜后就停止用藥。

1.5　術后評估

①術后第1天復查MRI平掃及增強掃描，了解腫瘤的切除程度。②面神經功能評定：對所有患者均進行術前、術后2周和6～12個月復診時面神經功能評定，按House-Brackmann標準評分：Ⅰ級為功能正常；Ⅱ級為輕度功能障礙；Ⅲ級為中度功能障礙；Ⅳ級為重度功能障礙；V級為嚴重功能障礙；Ⅵ級為完全麻痹。

2　結果

2.1　患者 DTI結果

患者聽神經瘤面神經可DTI成像技術顯示，面神經均位于腫瘤腹側（見圖1）。7例位于腫瘤中部1/3，2例位于腫瘤下部1/3，2例位于腫瘤上部1/3，術前定位結果與術中所見吻合率為100%。

2.2　患者術后情況

患者術后復查MRI平掃及增強掃描示10例腫瘤全切除，1例內聽道部分腫瘤殘余（見圖2）?；颊呙嫔窠浘馄时Ａ簦ㄒ妶D3A），保留率為100%。術中面神經動態(tài)肌電圖監(jiān)測可提示并定位面神經，主動刺激肌電圖監(jiān)測有助于確認可疑組織是否為面神經并證實其完整性（見圖3B）。術后隨訪1～12個月，面神經功能House-Brackmann標準Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例（見圖4）。術后MRI復查未見腫瘤復發(fā)。

圖1　面神經DTI圖像

圖2　右側聽神經瘤MRI圖

圖3　術中面神經位置圖及電刺激肌電圖

圖4　患者術后1周面部表情、閉眼情況

3　討論

聽神經瘤專家共識建議除完全位于內聽道內的小腫瘤可考慮觀察、隨訪外，其余腫瘤（除無法耐受手術）建議行手術治療[3]。隨著手術技術進展，聽神經瘤全切及手術死亡已明顯好轉，但術后面癱率高導致生活質量下降[1]。因面神經受腫瘤推擠壓導致位置及形態(tài)發(fā)生改變，術中難以辨認易致?lián)p傷[4]。目前主要的面神經保護是術中面神經電生理監(jiān)測，但監(jiān)測過程中有可能已經發(fā)生了不可逆性損傷。有學者報道手術全程都未能監(jiān)測到面神經，但術后面神經仍具有一定功能，而術中可記錄到良好的面神經肌電反應，但術后面神經功能卻不理想，故該監(jiān)測具有一定的滯后性[5]。因此術前能初步判斷面神經的位置、面神經與腫瘤的關系對保留面神經具有重要的作用。

DTI技術是新近發(fā)展起來的一項MRI技術，可以無創(chuàng)地顯示活體神經傳導束[6]。最近國外學者報道了對大型聽神經瘤患者進行基于DTI的纖維束追蹤技術面神經重建，初步對該技術的可行性和臨床應用價值進行了探討[7]。WEI等[8]使用DTI定位面神經的同時，在部分具有實用聽力患者的瘤體周圍發(fā)現(xiàn)一些神經束，推測其可能為耳蝸神經。國內學者報道在大型聽神經瘤中術前DTI對面神經的顯示率約78.3%，術中對囊性聽神經瘤面神經顯示率低[9]。本組患者中，術中面神經的位置與術前DTI定位全部吻合，且全部解剖保留，術后隨訪面神經功能（Ⅰ、Ⅱ級功能保留率達90.9%，10/11）較既往文獻高?？紤]本組11例腫瘤，＞4.5 cm的巨大型腫瘤只有1例，其余以2～3 cm為主，故術前DTI對面神經顯示良好，術前了解面神經與腫瘤的關系，術中切除腫瘤過程中更有的放矢，接近面神經時提醒術者需異常謹慎操作。

術中電生理監(jiān)測已成為聽神經瘤手術必備的常規(guī)技術。常用的監(jiān)測為誘發(fā)神經肌電圖，在牽拉或擠壓面神經時可誘發(fā)出小的間斷的自發(fā)性面肌電圖，監(jiān)護儀發(fā)出警報，提醒術者[10]。當面神經與腫瘤包膜在顯微鏡下難以分辨時，面神經刺激肌電圖監(jiān)測是尋找和確認面神經的唯—手段。腫瘤切除完畢，刺激肌電圖還可以證實面神經結構和功能完整與否。

通過DTI技術實現(xiàn)面神經的影像學成像，術前了解面神經的走形、相對位置及與腫瘤的關系，術中電生理監(jiān)測技術的聯(lián)合應用，即全程的面神經監(jiān)測，可相互驗證，提高面神經解剖及功能保留率。