單邊多功能外固定架骨搬運治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎合并骨缺損的療效分析*

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004）

創(chuàng)傷后骨髓炎指手術(shù)、開放性骨折等創(chuàng)傷后發(fā)生于創(chuàng)傷部位的骨髓炎，主要發(fā)生于脛骨[1-2]。其特征是長期慢性炎癥、致病菌持續(xù)存在、死骨及竇道的形成。由于致病菌位于內(nèi)植物的生物膜表面，能有效逃避機體免疫系統(tǒng)和抗生素的攻擊，導(dǎo)致其治療難度加大，所以治療的基礎(chǔ)是徹底清創(chuàng)。而反復(fù)清創(chuàng)勢必導(dǎo)致大量的骨缺損，因此重建骨缺損是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前重建骨缺損的方法包括自體或異體骨移植、帶或不帶血管的腓骨移植、Ilizarov骨搬移技術(shù)及Masquelet膜誘導(dǎo)技術(shù)等[3-7]。自體或異體骨移植適用于＞6 cm的骨缺損，不適用于大段骨缺損，腓骨移植雖然適用于大段骨缺損，但手術(shù)時間長且有供區(qū)并發(fā)癥[4]。Masquelet膜誘導(dǎo)技術(shù)可用于＞6 cm的骨缺損，但存在較高的感染復(fù)發(fā)率[7]。Ilizarov環(huán)形外定架骨搬運重建骨缺損操作過程繁瑣、外固定架體積較大且繁重，影響患者術(shù)后的功能鍛煉及護理[6]。PALLARO等[8]報道采用單臂外固定架骨搬運重建骨缺損，操作簡單、易于掌握，在保證骨愈合的同時，能良好的控制軸線和長度。目前但該技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷后骨髓炎的治療報道較少，具體療效尚不明確，筆者回顧性分析了貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院運用單邊多功能外固定架骨搬運治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎合并骨缺損患者，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年2月-2016年5月于本院收治的采用單邊多功能外固定架骨搬運治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎合并骨缺損11例患者。其中，男性9例，女性2例；年齡23～56歲，平均43.2歲。入組時所有患者均有竇道、流膿等臨床表現(xiàn)?；颊呓煌▊?例，摔傷3例，重物砸傷1例，高墜傷1例?；颊唛]合性骨折術(shù)后感染1例，開放性骨折術(shù)后感染10例，開放性骨折根據(jù)Gustilo分型Ⅱ型4例，Ⅲ型6例?；颊吒腥厩鍎?chuàng)后脛骨中上段骨缺損3例，中下段骨缺損8例。

1.2　手術(shù)方法

患者首先徹底清創(chuàng)，拆除原有內(nèi)固定改為外固定并調(diào)整力線，清除死骨或已感染的骨質(zhì)直至骨斷點狀滲血，測量脛骨骨缺損長度為6.5～12.5 cm，平均9.4 cm，抗生素骨水泥填塞死腔，皮瓣移植或植皮覆蓋軟組織缺損。常規(guī)取深層感染的骨或軟組織送細菌培養(yǎng)。感染完全控制、軟組織已修復(fù)后，手術(shù)拆除外固定架及填塞的抗生素骨水泥，切除斷端硬化骨，根據(jù)骨缺損及軟組織缺損情況決定脛骨上下端截骨及穿針部位。垂直脛骨置入Schanz針并安裝單邊多功能外固定架。于脛骨前做2～4 cm切口，縱向切開皮膚及骨膜后剝離少許骨膜，應(yīng)用2.5 mm鉆頭鉆孔截斷脛骨。術(shù)中應(yīng)盡量保護骨膜，勿使其過度剝離或損傷。

1.3　術(shù)后處理

根據(jù)藥敏試驗繼續(xù)抗感染治療4～6周，針道換藥1次/d，術(shù)后立即開始功能鍛煉，術(shù)后第5天開始骨搬運，每天搬運1 mm，平均分4次完成，2周后扶拐下床部分負重活動。每2周復(fù)查X射線，評估骨缺損愈合和再生區(qū)固化情況，X射線觀察再生區(qū)三面出現(xiàn)骨皮質(zhì)化、對接點愈合良好后拆除外固定架。采用Paley評分評估療效[9]。

2　結(jié)果

所有患者均隨訪12～23個月，平均16.1個月。其中5例患者感染得到一期控制，6例患者行2～5次清創(chuàng)術(shù)后感染均得到控制。骨搬運時間70～132 d，平均101.9 d。停泊點骨愈合時間5.5～13個月，平均10.5個月。再生區(qū)固化時間為5～12個月，平均9.2個月。外固定攜帶時間6～13.5個月，平均10.9個月。外固定指數(shù)0.92～1.55個月/cm，平均1.13個月/cm?；颊逷aley評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)7例，良3例，一般1例。3例釘?shù)栏腥荆渲?例針道處骨感染，行清創(chuàng)術(shù)后感染得到控制，其余2例患者針道感染通過口服抗生素和局部換藥得到有效控制。2例患者踝關(guān)節(jié)僵硬，均通過加強踝關(guān)節(jié)功能鍛煉得到改善。3例斷端畸形愈合，其成角畸形＜7°，未予特殊處理。見附圖。

附圖　單邊多功能外固定架骨搬運治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎合并骨缺損

3　討論

創(chuàng)傷后骨髓炎是由于微生物寄生于生物膜導(dǎo)致的持久性骨感染，治療難度大，涉及軟組織缺損和骨缺損的重建。重建骨缺損常用方法是骨搬運技術(shù)，主要是應(yīng)用Ilizarov的張力原則，骨和軟組織在緩慢牽拉的張力作用下發(fā)生再生和重建。

本研究采用單邊多功能外固定架骨搬運治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損，最后隨訪時患者均獲骨愈合，平均骨延長9.4 cm，采用Paley評分評估功能結(jié)果優(yōu)7例、良3例、一般1例，優(yōu)良率達90.9%。其骨愈合率與文獻報道一致[4，8]。但優(yōu)良率高于劉軍等報道采用單邊外固定架骨搬移聯(lián)合自體植骨治療慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的83.3%[3]。其原因主要在于本組患者在行骨搬運前軟組織缺損已行植皮或皮瓣移植治療，骨缺損部位均有相對良好的軟組織覆蓋，加之術(shù)中采用鉆孔截骨法，最大程度的保護骨膜不受損傷，術(shù)中對斷端進行了咬平修整，停泊點接觸后繼續(xù)加壓，促進了骨愈合，但軟組織修復(fù)與骨搬運分期進行，增加了患者的手術(shù)次數(shù)，以及停泊點接觸后繼續(xù)加壓，易導(dǎo)致一定程度的成角畸形，本研究患者畸形愈合率為27.3%，高于SEMAYA等報道的14.2%，但均在功能允許的范圍之內(nèi)[4]。

慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的特征是長期的慢性炎癥、致病菌持續(xù)存在，所以徹底清創(chuàng)和抗生素是治療創(chuàng)傷后骨髓炎的基礎(chǔ)，局部長期慢性炎癥和感染因子的刺激可導(dǎo)致軟組織惡變。MOURA等[10]研究顯示慢性骨髓炎惡變率為1.6%～23%，所以建議對竇道及周圍軟組織常規(guī)做病理檢查?？股毓撬嗵钊狼患瓤梢哉嘉挥帜芫忈尶股?，用于治療慢性骨髓炎的已被普遍接受，是一種有效抗感染方式[11-12]。而LUO等[12]證實抗生素硫酸鈣也能有效治療創(chuàng)傷后骨髓炎骨感染，且硫酸鈣可吸收無需二次手術(shù)取出填充物。而WAGNER等[13]研究證實徹底清創(chuàng)比單獨應(yīng)用抗生素治療創(chuàng)傷后骨髓炎更有效。本研究患者均無感染復(fù)發(fā)，分析其原因可能為清創(chuàng)徹底，同時置入載有萬古霉素的硫酸鈣填充死腔，硫酸鈣可緩釋抗生素，可維持局部較高抗生素濃度，且副作用小。所以筆者認(rèn)為不應(yīng)單獨選擇抗生素抗感染，應(yīng)在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上進行抗感染治療。

針道感染是骨搬運常見的并發(fā)癥。本研究中，3例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，發(fā)生率為27.3%，低于相關(guān)文獻報道的37.5%[14]。其中1例針道處骨感染，行清創(chuàng)術(shù)后感染得到控制，其余2例患者針道感染通過口服抗生素和加強換藥得到有效控制。本研究患者針道感染率較低，筆者認(rèn)為其主要原因在于單邊外固定架所需要的外固定針更少、更利于術(shù)后的護理，針道感染早期大部分為淺表軟組織感染，通過加強換藥即可控制，如不及時加以干預(yù)，后期可演變?yōu)楣歉腥尽?/p>

在本研究中，2例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬，其發(fā)生率明顯低于應(yīng)用環(huán)形外固定架骨搬運治療[15]。且這2例患者通過加強功能鍛煉均得到明顯改善。筆者認(rèn)為環(huán)形外固定架體積大，不利于患者的功能鍛煉，單邊外固定架體積小、相對輕巧且術(shù)中應(yīng)用的Schanz針較少，相對穿過的肌肉等軟組織更少，利于術(shù)后功能鍛煉，特別是大段骨缺損的病人，骨搬運時間長，單邊外固定架在此更顯優(yōu)勢。

本研究患者平均停泊點愈合時間及平均再生區(qū)固化時間均高于相關(guān)文獻報道[16-17]。其主要原因為本研究患者平均骨缺損長度較長，為9.4 cm，導(dǎo)致愈合時間相對延長，但外固定指數(shù)為0.92～1.55個月/cm，平均1.13個月/cm，與文獻報道基本一致[3]。但低于MARAIS等采用環(huán)形外固定架治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的81 d/cm[14]。所以單邊外固定架對于大段骨缺損病例更顯優(yōu)勢，既可保證骨愈合，也能良好的控制骨搬運長度，減少外固定時間。

綜上所述，應(yīng)用單邊多功能外固定架骨搬運治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損取得了良好的治療效果，尤其在治療大段骨缺損中，雖然治療時間較長、骨搬運過程中易出現(xiàn)成角畸形，但攜帶外固定架時間短、更利于術(shù)后護理及功能鍛煉，可徹底治愈骨感染，是治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損的一種有效方法。