醫(yī)院如何應(yīng)對制度整合過渡期

文／楊紅蘭　 朱莉　 單年齡

按照國務(wù)院《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求，2017年云南省人民政府出臺了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》，要求全省各地將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，各地工作隨之陸續(xù)開展。在這一年的制度整合過渡期，筆者所在的云南省開遠(yuǎn)市解放軍五十九醫(yī)院在實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)了諸多問題，醫(yī)院為此采取了加快人才培養(yǎng)、提高溝通協(xié)調(diào)能力、加強(qiáng)政策宣傳培訓(xùn)等舉措，大大方便了參保患者，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患滿意。

整合過渡期問題頻現(xiàn)

政策交替產(chǎn)生混淆 。解放軍五十九醫(yī)院地處滇南地區(qū)，是當(dāng)?shù)匚ㄒ灰凰壖椎炔筷犪t(yī)院，承擔(dān)著紅河州13個縣市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員和新農(nóng)合參合人員的就醫(yī)診療任務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)報工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策相對統(tǒng)一，但新農(nóng)合政策實(shí)行縣級統(tǒng)籌管理，13個縣市有13種政策，一項事務(wù)多種規(guī)定的現(xiàn)象在醫(yī)院常常發(fā)生。2017年正值醫(yī)保新老政策交替，雖然整合兩項醫(yī)保制度的文件已下發(fā)，而且州內(nèi)也已實(shí)現(xiàn)了政策統(tǒng)一，但實(shí)行縣級統(tǒng)籌管理的新農(nóng)合統(tǒng)一起來有一定難度，個別縣市還要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際進(jìn)行政策調(diào)整甚至出現(xiàn)當(dāng)期還無法實(shí)行的情況。因此在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過渡期，醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)保政策時經(jīng)?；煜?，有時還出現(xiàn)張冠李戴的情況，導(dǎo)致參保人不能較好地享受醫(yī)保待遇而引發(fā)投訴，從而大大增加了醫(yī)院管理難度。

信息系統(tǒng)不能結(jié)算。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合之前，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別執(zhí)行不同的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，因此醫(yī)院針對這兩種醫(yī)保制度設(shè)置了不同的結(jié)算系統(tǒng)。而且，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)分別是由不同的信息技術(shù)公司進(jìn)行維護(hù)，因?yàn)榻y(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度需要統(tǒng)一信息系統(tǒng)，因此其間常常因系統(tǒng)升級改造、升級后結(jié)算系統(tǒng)報錯等情況導(dǎo)致參?；颊咝枰茸再M(fèi)再回去報銷，引發(fā)很多患者不滿意，甚至還有個別新農(nóng)合患者因家庭貧困而無法墊付醫(yī)療費(fèi)導(dǎo)致拖欠醫(yī)院費(fèi)用和不結(jié)賬現(xiàn)象，這不僅給醫(yī)院窗口增加很大工作量，也對醫(yī)生診療和醫(yī)院管理產(chǎn)生了負(fù)面效應(yīng)，醫(yī)院壓力很大。

政策宣傳不到位。醫(yī)院地處云南邊疆，是少數(shù)民族聚居的地區(qū)，新農(nóng)合參合人員文化水平偏低，在語言溝通方面也存在阻礙，可新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳恰恰需要大量的咨詢解釋工作，宣傳稍不到位就會引發(fā)參?；颊叩牟粷M意。同時，新政出臺，醫(yī)保管理部門也是“摸著石頭過河”，實(shí)施過程中出現(xiàn)了不少新問題，所以在工作中也經(jīng)常作出調(diào)整，有時醫(yī)院醫(yī)保辦宣傳不及時或者醫(yī)生下班、休假等等導(dǎo)致醫(yī)保政策沒有實(shí)時更新，醫(yī)生在診療過程中偶有政策不清、執(zhí)行不力，出現(xiàn)參?；颊咝柘茸再M(fèi)再回去報銷的現(xiàn)象，來回奔波也導(dǎo)致部分參保人員不滿意。

提高就醫(yī)滿意度是核心

培養(yǎng)醫(yī)保專職管理人才。在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的關(guān)鍵時期，為提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量，醫(yī)保辦人才隊伍建設(shè)至關(guān)重要。醫(yī)院首先從院內(nèi)挑選出幾名責(zé)任心強(qiáng)的科室骨干，又對外招聘了幾名醫(yī)院管理專職人員，醫(yī)保辦從原來只有1名工作人員增加到了8名工作人員，每個崗位職責(zé)分工明確，城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷、審核、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、政策咨詢都由專人負(fù)責(zé)。醫(yī)保辦還不定期外派人員出去參加全國、省、州內(nèi)組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)班，每半年進(jìn)行崗位輪換學(xué)習(xí)，使所有人員都能熟悉每個崗位的工作職能。醫(yī)保辦充實(shí)力量，不定期在院內(nèi)進(jìn)行醫(yī)保政策宣講，為醫(yī)保新政策的順利平穩(wěn)實(shí)施打下了良好的基礎(chǔ)。

做好對內(nèi)、對外溝通協(xié)調(diào)。一般來說，醫(yī)生忙于臨床工作，大多持有“重業(yè)務(wù)輕醫(yī)保政策”的觀念，醫(yī)保辦管理難度很大，尤其是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合過渡期，還會出現(xiàn)醫(yī)生混淆新老政策的情況。因此，醫(yī)保辦對內(nèi)經(jīng)常主動到醫(yī)院掛號室、收費(fèi)室、?？崎T診進(jìn)行溝通，收集問題，匯總討論后尋求解決辦法。對外醫(yī)院加強(qiáng)與醫(yī)保中心溝通聯(lián)系，常咨詢、常走動，收集醫(yī)保中心對醫(yī)院管理的意見建議，出現(xiàn)問題也及時反饋請求指導(dǎo)。

加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作。學(xué)懂政策是執(zhí)行政策的重要前提，醫(yī)院首先教育全院人員充分認(rèn)識落實(shí)醫(yī)保政策的重要意義和違反政策規(guī)定的不良后果，強(qiáng)化學(xué)習(xí)和執(zhí)行政策的自覺性。醫(yī)保辦工作人員在熟悉自身業(yè)務(wù)和工作流程的同時，加快學(xué)習(xí)了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，為傳達(dá)新政策做好功課。首先，在醫(yī)院門診大廳的電子大屏幕上對醫(yī)保政策進(jìn)行滾動播放，并制作醫(yī)保政策的宣傳手冊、宣傳單、宣傳海報，放置在醫(yī)院醒目位置，方便參保人員隨時拿取。其次，門診掛號室設(shè)立醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺，每天安排醫(yī)保宣傳員進(jìn)行流動式服務(wù)，耐心提供咨詢和指導(dǎo)，及時解決患者提出的問題。再次，醫(yī)保辦制定年培訓(xùn)計劃下發(fā)到臨床各科室，每季度進(jìn)行一次院內(nèi)授課，督促科室記錄培訓(xùn)情況并進(jìn)行通報。每周還要結(jié)合培訓(xùn)內(nèi)容下科室進(jìn)行專題提問及指導(dǎo)，加深醫(yī)生對醫(yī)保新政的印象，對臨床工作出現(xiàn)的醫(yī)保問題進(jìn)行現(xiàn)場咨詢指導(dǎo)。

關(guān)注細(xì)節(jié)提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保辦人員不定期跟蹤參保人就診流程，在就診環(huán)節(jié)上提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，如參保人在掛號時下發(fā)就診流程、辦理入院的流程、住院需提供資料，在收費(fèi)窗口張貼入院流程等等?？剖以O(shè)置醫(yī)保宣傳資料柜，擺放醫(yī)保政策、出院辦理流程、醫(yī)保病人注意事項等資料，從而將醫(yī)保服務(wù)伴隨在參保人員就診的全過程，讓患者滿意。

完善醫(yī)保系統(tǒng)信息化建設(shè)。當(dāng)下，信息化建設(shè)對各行各業(yè)的發(fā)展都起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)也不例外。但隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，原有的信息系統(tǒng)已經(jīng)無法滿足現(xiàn)在的需求，提升完善醫(yī)保信息系統(tǒng)迫在眉睫。因此，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心與醫(yī)保管理部門溝通，將醫(yī)保政策嵌入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。例如，將新政策盡可能做到系統(tǒng)提示，如米非司酮限生育保險病人使用，醫(yī)保病人開藥量急性疾病不超過3天量、慢性疾病不超過7天量等等，以此起到提醒醫(yī)生的作用，為醫(yī)生的診療工作提供方便。

制訂醫(yī)保管理考評細(xì)則。為了保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合順利實(shí)施，在醫(yī)保中心下發(fā)政策文件后，醫(yī)院充分學(xué)習(xí)并領(lǐng)會政策要點(diǎn)精神，以此制定了《醫(yī)院醫(yī)保管理工作考核實(shí)施細(xì)則》，以強(qiáng)意識、建機(jī)制、全制度、嚴(yán)考核為重要抓手，采取行之有效的措施，圍繞醫(yī)保管理工作中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理。通過建立獎懲制度來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，考核細(xì)則對醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)保知識宣傳學(xué)習(xí)、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理、責(zé)任管理等均作了明確規(guī)定，要求醫(yī)保專管員每周二必須到科室進(jìn)行專題查房并對最新醫(yī)保政策進(jìn)行宣講和指導(dǎo)。通過每周、每月不定期下科進(jìn)行查房指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改，考核與科室或當(dāng)事人獎金掛鉤，不僅有效提高了臨床一線醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策認(rèn)知水平，也強(qiáng)化了醫(yī)院以病人為中心、主動為病人提供服務(wù)的意識，提高了醫(yī)院就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。

實(shí)踐證明，在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合過渡期，醫(yī)院上下重視，在堅持加強(qiáng)人才培養(yǎng)、提高對內(nèi)外的溝通協(xié)調(diào)能力、加強(qiáng)政策宣傳培訓(xùn)、完善醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)、制定醫(yī)保考評細(xì)則等方面提出新措施后，醫(yī)院醫(yī)保做到零投訴，每月醫(yī)?；颊哒{(diào)查滿意率逐漸上升，滿意度達(dá)到95%以上，醫(yī)院當(dāng)年還被評為醫(yī)保管理先進(jìn)單位，保證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的平穩(wěn)落地實(shí)施。