德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

文／秦建國(guó)

依靠與時(shí)俱進(jìn)的制度設(shè)計(jì)，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了保障全覆蓋、護(hù)理高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展等目標(biāo)。對(duì)于面臨快速老齡化、傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式難以為繼、長(zhǎng)期護(hù)理需求日益增強(qiáng)的中國(guó)而言，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)頗具借鑒價(jià)值。

20世紀(jì)后半葉，隨著老齡化人口的快速增長(zhǎng)、女性勞動(dòng)參與率不斷提升以及家庭照護(hù)功能的弱化，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升為國(guó)家層面的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)：一方面是家庭護(hù)理難以為繼；另一方面是已提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的州與地方政府面臨巨大的財(cái)政壓力。對(duì)此，1994年德國(guó)頒布了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案》。經(jīng)過20多年的發(fā)展，德國(guó)構(gòu)建了一整套財(cái)務(wù)運(yùn)作可持續(xù)的，能有效降低州與地方政府和個(gè)人家庭沉重財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的，全覆蓋、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有效地減輕了居民的護(hù)理壓力，提高了護(hù)理對(duì)象的生活質(zhì)量、促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)穩(wěn)定，成為世界各國(guó)解決老年問題的可參照范例。

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)

立法先行，與時(shí)俱進(jìn)。20世紀(jì)70年代初，德國(guó)開啟了改革長(zhǎng)期護(hù)理政策的討論。歷經(jīng)20年的激烈討論，聯(lián)邦政府將長(zhǎng)期護(hù)理明確為社會(huì)的責(zé)任，最終采納了在社會(huì)保險(xiǎn)的范圍內(nèi)籌集資金、在疾病保險(xiǎn)之下設(shè)立獨(dú)立的護(hù)理保險(xiǎn)的方案，出臺(tái)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案》，并于1995年1月1日實(shí)施，4月1日起提供與家庭護(hù)理有關(guān)的保險(xiǎn)給付和服務(wù)，1996年7月1日起提供與住院護(hù)理有關(guān)的保險(xiǎn)給付和服務(wù)。

德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。在護(hù)理保險(xiǎn)方式選擇方面認(rèn)可法定自愿保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)兩種方式。實(shí)行“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”原則，所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)者自動(dòng)加入社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)，所有參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)者則自動(dòng)參加私人護(hù)理保險(xiǎn)。法定護(hù)理保險(xiǎn)采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，保險(xiǎn)資金由國(guó)家、雇主和雇員共同承擔(dān)。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)未設(shè)置年齡限制，各年齡段的居民都可接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

為了更好地適應(yīng)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展，應(yīng)對(duì)國(guó)民對(duì)老年護(hù)理的需求，德國(guó)持續(xù)調(diào)整長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)法律。2008年5月出臺(tái)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)改革法》，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了重大改革：優(yōu)先發(fā)展居家護(hù)理或區(qū)域護(hù)理服務(wù)，努力提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的給付水平和運(yùn)行效率，促使護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目更加透明，更具有可比性，使護(hù)理保險(xiǎn)更加適應(yīng)社會(huì)需求。

2012年德國(guó)出臺(tái)了旨在對(duì)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整、進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理的《護(hù)理新調(diào)整法》。此法自2012年10月起部分生效，其核心是：為患有老年癡呆病的老人提供更好的居家護(hù)理服務(wù)；促進(jìn)對(duì)在老年公寓合住老人的護(hù)理服務(wù)；提高家屬的在家護(hù)理補(bǔ)貼。

2014年出臺(tái)《護(hù)理加強(qiáng)法Ⅰ》和《護(hù)理加強(qiáng)法Ⅱ》兩份法案，隨后兩年，兩部法律先后生效。新法案擴(kuò)充長(zhǎng)期護(hù)理需求的內(nèi)涵，改善護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目，使護(hù)理項(xiàng)目更多面向需要護(hù)理的老人；細(xì)化了護(hù)理等級(jí)，由3個(gè)增加至5個(gè)；提高了繳費(fèi)比率，構(gòu)建了長(zhǎng)期護(hù)理儲(chǔ)備金制度，增強(qiáng)了制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性；在提高繳費(fèi)率的同時(shí)提高待遇，從2015年起各護(hù)理等級(jí)的現(xiàn)金給付和服務(wù)給付額全線提高4%。同時(shí)，進(jìn)一步支持居家護(hù)理，提高對(duì)家屬、鄰居等非正式護(hù)理者的支持力度。

以人為本，循序漸進(jìn)，多元化發(fā)展。

《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》基于保障護(hù)理需求人尊嚴(yán)的考慮，把“預(yù)防先于看護(hù)”和“居家護(hù)理先于設(shè)施護(hù)理”設(shè)置為基本原則。“預(yù)防先于看護(hù)”是一種積極護(hù)理，要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盡量預(yù)防優(yōu)先，減少護(hù)理需求的產(chǎn)生。而一旦需要護(hù)理時(shí)，“居家護(hù)理先于設(shè)施護(hù)理”，優(yōu)先在護(hù)理需求人的居所內(nèi)進(jìn)行護(hù)理，讓他們繼續(xù)生活在熟悉的環(huán)境中，減少孤獨(dú)感。只有在居所內(nèi)無法實(shí)施護(hù)理時(shí)，才能選擇將護(hù)理需求人送到相關(guān)護(hù)理機(jī)構(gòu)。

相關(guān)法律肯定非正式家庭護(hù)理方式，并給予相關(guān)政策支持，以鼓勵(lì)家庭成員積極主動(dòng)提供家庭護(hù)理服務(wù)。事實(shí)上，家庭偏好的給付方式最受居民歡迎，居家護(hù)理領(lǐng)取現(xiàn)金成為大多數(shù)受益者的首選。德國(guó)還引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和合同管理，平等開放護(hù)理市場(chǎng)給營(yíng)利組織和非營(yíng)利組織，保障了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的有效供給。同時(shí)，不斷加大對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度，保障護(hù)理供給市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)、合理擴(kuò)展，確保獲益者有更大的選擇自由。

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)模式、內(nèi)容、給付都充分利用國(guó)家、家庭、社會(huì)組織和市場(chǎng)等的作用，構(gòu)成一個(gè)多元化的福利系統(tǒng)。服務(wù)模式分為機(jī)構(gòu)護(hù)理、專業(yè)的居家護(hù)理和非正式的家庭護(hù)理等3種方式。護(hù)理保險(xiǎn)待遇分為護(hù)理服務(wù)和現(xiàn)金或?qū)嵨锝o付，需求者可自由選擇。服務(wù)分為居家護(hù)理、半機(jī)構(gòu)護(hù)理、機(jī)構(gòu)全托護(hù)理。給付方式主要有現(xiàn)金給付、實(shí)物給付、現(xiàn)金與實(shí)物相結(jié)合的混合方式。多元化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系能互相合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有效提高長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量。

資金籌集能力是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)資金實(shí)行多元化籌集方式，由國(guó)家、雇主和雇員共同承擔(dān)，政府承擔(dān)1/3以上，其余部分由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)一半。法案實(shí)施開始到1996年6月，保險(xiǎn)費(fèi)率為1%，企業(yè)與個(gè)人負(fù)擔(dān)較小，從1996年7月起費(fèi)率上升為1.7%，連帶參保人（無收入配偶）無需繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。法案實(shí)施初期，為了減少雇主的阻力，政府通過立法取消了一個(gè)強(qiáng)制性的雇員帶薪假期（成本約為雇主所承擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)75%）。

不過，伴隨著長(zhǎng)期護(hù)理人口數(shù)量的增加與不斷提升的給付水平的需求，保險(xiǎn)財(cái)務(wù)赤字壓力不斷增大。對(duì)此，德國(guó)政府2005年首次提升繳費(fèi)率，把無子女投保者的繳費(fèi)率提高0.25%，增加為1.95%。2008年第二次提高保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一般費(fèi)率從1.7%提高到1.95%，無子女投保者上升為2.2%。2014年決定分兩階段共計(jì)提高0.5%：2015年繳費(fèi)率提高0.3%，其中有子女者上升為2.35%、年滿23周歲且無子女者上升為2.6%；2017年再提高0.2%，提高到2.55%。

科學(xué)管理，嚴(yán)格監(jiān)控。德國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中設(shè)置獨(dú)立的、非營(yíng)利法人組織——長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金會(huì)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金會(huì)設(shè)有專門的部門負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)收繳、對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求者進(jìn)行資格審查及評(píng)估、代表被保險(xiǎn)人同長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供方進(jìn)行談判、保險(xiǎn)金給付等事務(wù)。同時(shí)，德國(guó)還建立了一個(gè)由各級(jí)政府、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金會(huì)、護(hù)理服務(wù)提供方的代表組成的聯(lián)邦咨詢委員會(huì)，該委員會(huì)的主要任務(wù)是對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的實(shí)施進(jìn)行調(diào)查評(píng)估并向聯(lián)邦政府提供政策建議。

德國(guó)對(duì)護(hù)理資格的認(rèn)定十分嚴(yán)格。為實(shí)現(xiàn)整個(gè)評(píng)估過程的標(biāo)準(zhǔn)化和公正透明，全國(guó)使用統(tǒng)一的護(hù)理資格審查和評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金會(huì)下轄的醫(yī)療審查委員負(fù)責(zé)對(duì)參保人飲食、衛(wèi)生、行動(dòng)能力、家務(wù)自理能力等4個(gè)方面進(jìn)行資格審查，通過資格審查的申請(qǐng)者，醫(yī)療審查委員將進(jìn)一步對(duì)被保人所需護(hù)理級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，并公平合理地確定受益人的護(hù)理級(jí)別，級(jí)別劃分取決于護(hù)理所需的時(shí)間和頻率。評(píng)定工作人員由醫(yī)療審查委員會(huì)聘請(qǐng)的醫(yī)生與護(hù)士組成，被認(rèn)定需要護(hù)理服務(wù)后，還會(huì)定期再次認(rèn)定，再次認(rèn)定的時(shí)間長(zhǎng)短依照年齡而不同。

德國(guó)還有完善的服務(wù)質(zhì)量保證機(jī)制。德國(guó)2002年生效的護(hù)理質(zhì)量保證和消費(fèi)者保護(hù)的法律，要求護(hù)理機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行持續(xù)改進(jìn)的高質(zhì)量保障措施，遵守合同中政府制定的標(biāo)準(zhǔn)。2008年的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)改革法》要求加強(qiáng)外部監(jiān)管，從2010年開始，每年至少進(jìn)行一次服務(wù)質(zhì)量抽查，且抽查結(jié)果要以普通公眾能夠看懂的方式發(fā)布。為確保向參保人提供高質(zhì)量的服務(wù)，法律規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金會(huì)必須對(duì)服務(wù)提供者進(jìn)行培訓(xùn)，避免僅獲得非專業(yè)的照護(hù)服務(wù)。

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)啟示

經(jīng)過20多年的運(yùn)行，依靠與時(shí)俱進(jìn)的制度設(shè)計(jì)，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了保障全覆蓋、護(hù)理高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展等目標(biāo)。對(duì)于正面臨快速老齡化、傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式難以為繼、長(zhǎng)期護(hù)理日益增強(qiáng)的中國(guó)而言，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)頗具借鑒價(jià)值。

做好頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式可選擇以社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)為主，以商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利等為補(bǔ)充的多層次護(hù)理保障體系。構(gòu)建廣覆蓋、多層次、自主選擇的能基本滿足社會(huì)公民多樣化需求的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式。

試點(diǎn)推行社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)的地區(qū)可借鑒“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。目前，為了減輕參保人負(fù)擔(dān)，提高參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的積極性，在保險(xiǎn)資金籌集時(shí)可在整合高齡津貼、殘疾補(bǔ)助等基礎(chǔ)上，加上從養(yǎng)老、醫(yī)療以及工傷保險(xiǎn)中劃撥的相應(yīng)比例資金，共同形成來源相對(duì)穩(wěn)定護(hù)理保險(xiǎn)資金。因?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分項(xiàng)目與工傷保險(xiǎn)、殘疾保障有重疊，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分擔(dān)了部分醫(yī)療保險(xiǎn)職能，化解了部分養(yǎng)老壓力。

完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)立法。目前，我國(guó)護(hù)理服務(wù)主要以社會(huì)福利為主，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)尚處空白。結(jié)合德國(guó)立法先行的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)可立即啟動(dòng)護(hù)理保險(xiǎn)的立法工作。法律制定的過程能有效地普及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)理念，讓老百姓了解并接受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，并且法律的強(qiáng)制性能有效地促使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推行。通過立法，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)置為獨(dú)立險(xiǎn)種、獨(dú)立籌資，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)上的可持續(xù)性。通過立法，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)、參保對(duì)象、給付對(duì)象、給付內(nèi)容以及級(jí)別認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，選擇適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的護(hù)理種類和護(hù)理方式，以充分滿足人民群眾的基本護(hù)理需求。

堅(jiān)持多元化發(fā)展策略。一是充分動(dòng)員社會(huì)各方力量，共同解決長(zhǎng)期護(hù)理難題。我國(guó)經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展水平不高，地區(qū)、城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟(jì)水平不平衡，護(hù)理設(shè)施不完善，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的力量有助于緩解老年人長(zhǎng)期護(hù)理難題。深受傳統(tǒng)孝文化的影響，我國(guó)社區(qū)、居家養(yǎng)老迅速發(fā)展，開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)首先要充分重視家庭的積極作用。政府在促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展上有著不可推卸的責(zé)任，對(duì)此，要繼續(xù)加大直接財(cái)政支持力度，積極探索鼓勵(lì)企業(yè)為員工購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、個(gè)人購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)稅政策，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，以滿足居民多層次、多樣化的長(zhǎng)期護(hù)理保障需求；鼓勵(lì)非盈利組織、志愿者參與護(hù)理保險(xiǎn)，為居民提供多層次的護(hù)理服務(wù)，并有效減輕政府財(cái)政壓力，它們是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)的重要補(bǔ)充。

二是建立多元化、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)體系。政府財(cái)政加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理工作的支持，鼓勵(lì)社會(huì)資本、社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理設(shè)施建設(shè)，舉辦專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。提倡社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老等多元養(yǎng)老和護(hù)理模式，重點(diǎn)發(fā)展符合我國(guó)國(guó)情的非正式的家庭護(hù)理服務(wù)，制定鼓勵(lì)家庭成員主動(dòng)承擔(dān)照護(hù)責(zé)任的優(yōu)惠政策，形成多元化的護(hù)理服務(wù)配套體系。加強(qiáng)護(hù)理能力建設(shè)，加強(qiáng)專業(yè)照護(hù)人員與養(yǎng)老護(hù)理員的培養(yǎng)與培訓(xùn)，努力提高兼職、家庭護(hù)理服務(wù)人員的護(hù)理知識(shí)和技能。