從消費購物看醫(yī)保購買

專欄 應(yīng)曉華復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

醫(yī)保的服務(wù)購買有其獨特之處：將來醫(yī)療保障局職責(zé)覆蓋全國人民，是典型的壟斷購買者，這意味著其可以影響價格而不僅僅是之前的價格監(jiān)管。

十三屆全國人大一次會議通過的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，決定組建國家醫(yī)療保障局，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。這也意味著，國家醫(yī)療保障局將管理覆蓋全人口的社會醫(yī)療保險和醫(yī)療保障資金，成為醫(yī)療服務(wù)的最主要購買者，同時還將管理最關(guān)鍵的購買要素——價格。

衛(wèi)生籌資主要包括三部分功能：資金籌集、資金管理、服務(wù)購買。而國家醫(yī)療保障資金的基本功能也體現(xiàn)在這三方面，資金籌集包括籌集水平和方式，資金管理是指采取何種模式配置資金及如何確保資金的保值與增值，服務(wù)購買則是如何使用資金購買適宜的醫(yī)療服務(wù)。一定的資金籌集模式下，服務(wù)購買是決定資金使用效率的最主要環(huán)節(jié)。

生活中一般消費者的購買過程可以解析為：明確目的、確定購買、挑選商品、價格談判、達(dá)成交易。以購買冬衣為例，首先目的旨在保暖御寒，具有此類功能的商品皆為潛在購買對象；而后在不同類別御寒商品，如棉衣、毛衣、秋褲等之間進(jìn)行權(quán)衡，明確此次購買對象為棉衣；接下來就是逛店，比較不同店家（廠商）提供的棉衣質(zhì)量、價格等，確定潛在購買店家，這個過程有時也被稱之為貨比三家；而后則是和目標(biāo)店家討價還價，陳述各種殺價理由，常見的不外乎購買數(shù)量、介紹客源、其他店家的低價格、產(chǎn)品質(zhì)量瑕疵等等；最后雙方達(dá)成共識完成交易。

醫(yī)療保障資金的服務(wù)購買，其原理與生活中的個人購買基本類似。首先確定購買目的是群體健康還是財務(wù)風(fēng)險共擔(dān)，關(guān)注什么群體?；谔囟康模鞔_相對應(yīng)的多種產(chǎn)品并進(jìn)行選擇；挑選提供這些產(chǎn)品的服務(wù)提供者，也就是定點醫(yī)院；形成支付價格并達(dá)成交易。無論是醫(yī)保基金還是個人，要成為高效購買者都有一些共性因素：預(yù)算多少、如何選擇產(chǎn)品、如何選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、產(chǎn)品替代性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量等等。預(yù)算大小取決于具體情況，但在特定預(yù)算約束下追求最高效用則是購買者進(jìn)行選擇的依據(jù)；商品選擇的基礎(chǔ)是擁有市場上不同類型產(chǎn)品的價值信息和價格信息；選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前提則是擁有其所提供服務(wù)的價值信息和價格信息。

需要特別說明的是，消費者的理性選擇是店家、廠商進(jìn)行質(zhì)量競爭、價格競爭的源動力，任何影響到消費者選擇的因素，如消費者缺乏產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)信息和其他廠商相關(guān)信息，或缺乏預(yù)算約束下的效用最大化激勵，都會影響店家和廠商的競爭。

與一般購買相比，醫(yī)保的服務(wù)購買有其獨特之處：將來醫(yī)療保障局職責(zé)覆蓋全國人民，可代表所有醫(yī)療服務(wù)的消費者，是典型的壟斷購買者，這意味著其可以影響價格而不僅僅是之前的價格監(jiān)管。

近些年對于定點醫(yī)院的改革力度相對較小，醫(yī)保部門的多項改革，更關(guān)注于費用風(fēng)險分擔(dān)而非維持健康，如藥品報銷目錄更新、支付制度改革等等。2017年的國家藥品談判則涵蓋藥品選擇和價格談判兩個環(huán)節(jié)，而藥品選擇的關(guān)鍵在于獲得并比較不同產(chǎn)品的價值信息和價格信息，這也是目前為何開始倡導(dǎo)采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)從成本與效果等多方面評價藥品的主要原因。考慮到醫(yī)療服務(wù)實際資源耗費和質(zhì)量不僅取決于產(chǎn)品選擇，更取決于醫(yī)院醫(yī)生行為，故醫(yī)保對于定點醫(yī)院的選擇尤為重要。未來醫(yī)保如何成為更有效的服務(wù)購買者，是個值得思考的重要課題。