門診癌性疼痛患者強(qiáng)阿片類藥物應(yīng)用的療效分析

吉愛(ài)軍，　施如春，　俞晨，　李蘇平

疼痛是中晚期癌癥患者主要伴隨癥狀之一。新診斷為癌癥的患者中疼痛發(fā)生率為25%，接受治療的癌癥患者疼痛發(fā)生率為33%～46.3%，而晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率高達(dá) 68%～75%[1-2]。盡管世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯用藥原則在我國(guó)已推行多年，癌性疼痛控制現(xiàn)狀得到明顯改善，但仍存在治療觀念滯后、認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)、癌性疼痛控制不充分等問(wèn)題。癌性疼痛不但對(duì)患者軀體功能造成影響，而且對(duì)患者精神、心理、社會(huì)關(guān)系等方面也帶來(lái)不良影響[3]，并會(huì)干擾癌癥治療計(jì)劃的實(shí)施和療效。雖然癌性疼痛治療提倡多模式，但藥物治療仍是主要手段。阿片類藥物是治療癌性疼痛的一線藥物，80%～90%癌性疼痛患者能得到有效控制。本研究選擇40例門診收治的癌性疼痛患者，對(duì)其用藥情況及療效進(jìn)行跟蹤觀察，旨在不斷提高門診癌性疼痛治療的規(guī)范性，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2017年6月至2017年9月期間在江蘇省腫瘤醫(yī)院鎮(zhèn)痛門診首次就診的患者為研究對(duì)象，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①門診治療癌性疼痛患者；②癌性疼痛NRS評(píng)分≥4分(中重度疼痛)；③治療周期≥1個(gè)月且耐受阿片類藥物的使用；④有病理結(jié)果確診依據(jù)，且腫瘤分期為Ⅲ期～Ⅳ期，不再進(jìn)行根治性治療。排除：①不能按照要求進(jìn)行治療者；②有智力障礙或精神病患者，不能自主判斷疼痛程度者；③有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；④不能耐受使用鎮(zhèn)痛藥物或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑤因資料不全，無(wú)法判定療效者。

共納入40例癌性疼痛患者，其中男24例，女16例，中位年齡60歲(35～82歲)。腫瘤分期：Ⅲ期17例(42.5%)，Ⅳ期23例(57.5%)。疾病構(gòu)成：肺癌20例(50.0%)，食管癌3例(7.5%)，胃癌5例(12.5%)，腸癌4例(10.0%)，肝癌3例(7.5%)，胰腺癌2例(5.0%)，乳腺癌3例(7.5%)；治療前按照疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeral rating scale，NRS)4～6分16例(40.0%)，7～10分24例(60.0%)。

1.2治療方法根據(jù)WHO三階梯止痛治療原則及《NCCN成人癌性疼痛臨床實(shí)踐指南》(2016版)診治路徑，在滴定(48 h內(nèi)完成)和評(píng)估的基礎(chǔ)上，合理使用鎮(zhèn)痛藥物。中重度癌性疼痛患者使用強(qiáng)阿片類藥物，初始劑量分別為口服硫酸嗎啡控釋片10 mg/12 h及鹽酸羥考酮緩釋片10 mg/12 h，聯(lián)合外用芬太尼透皮貼劑4.2 mg/72 h。按要求進(jìn)行阿片類藥物增量與輪換，直至疼痛有效緩解且不良反應(yīng)可耐受；若疼痛已減輕需減量時(shí)，按照25%～50%劑量遞減。在應(yīng)用控緩釋阿片類藥物期間出現(xiàn)暴發(fā)性疼痛(疼痛急性發(fā)作，與活動(dòng)、體位相關(guān)的疼痛和劑量末期的疼痛)時(shí)，遵循“333原則”(NRS評(píng)分<3分，解救次數(shù)<3次，危象次數(shù)<3次)，使用短效阿片類藥物即鹽酸嗎啡緩釋片(5 mg/片)進(jìn)行解救，單次解救劑量為嗎啡日用量10%～20%。

1.3療效判定我們采用NRS評(píng)估患者疼痛程度。疼痛類型根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果分為內(nèi)臟痛、軀體痛、神經(jīng)病理性痛及混合性疼痛4種。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)定療效。疼痛緩解率：指中度及中度以上的緩解率(疼痛緩解Ⅱ度及Ⅱ度以上者占全部患者百分比)。疼痛緩解度=(用前藥疼痛評(píng)分-用藥后疼痛評(píng)分) /用藥前疼痛評(píng)分×100%。0 度為無(wú)緩解(疼痛緩解度<25%)；Ⅰ度為輕度緩解(疼痛緩解度25%～49%)；Ⅱ度為中度緩解(疼痛緩解度50%～74%)；Ⅲ度為明顯緩解(疼痛緩解度75%～99%)；Ⅳ度為完全緩解(疼痛緩解度100%)[4]。藥物與嗎啡進(jìn)行等效換算，動(dòng)態(tài)計(jì)算患者嗎啡使用周期、單日使用劑量、平均日劑量。觀察患者使用阿片類藥物的不良反應(yīng)情況。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表為自制的《癌性疼痛患者治療評(píng)估表》，調(diào)查方式為門診詢問(wèn)、電話等，調(diào)查時(shí)間為治療前及首次治療后1個(gè)月。

2　結(jié)果

2.1嗎啡使用情況本組40例患者嗎啡初始應(yīng)用劑量范圍20～120 mg/d，調(diào)整范圍為20～300 mg/d，劑量調(diào)整后能夠獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，疼痛緩解后藥物換算成口服嗎啡的日劑量為40～600 mg，平均日嗎啡劑量為142.8 mg?；颊邌岱热站褂们闆r見(jiàn)表1。

表1　40例患者嗎啡日均使用量

2.2嗎啡用量與癌性疼痛類型的關(guān)系神經(jīng)病理性疼痛的嗎啡日均用量最高，軀體痛用量最低，內(nèi)臟痛和軀體痛患者的嗎啡日均用量與神經(jīng)病理性疼痛和混合性疼痛患者間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 內(nèi)臟痛與軀體痛患者之間嗎啡日均用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　不同疼痛類型患者嗎啡日均用量

注：*：與軀體痛和內(nèi)臟痛患者比較，P<0.05

2.3療效40例患者中首次診治13例(32.5%),曾服用過(guò)非甾體類消炎藥5例(4.1%),曾用過(guò)弱阿片類藥物8例(20.0%)?；颊咧委熀?個(gè)月疼痛緩解率分別為軀體痛85.7%、內(nèi)臟痛87.5%、混合性疼痛73.3%及神經(jīng)病理性疼痛66.7%，見(jiàn)表3。治療前后NRS評(píng)分各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表3　首次治療后1個(gè)月40例患者癌性疼痛緩解情況(例)

表4　癌性疼痛類型及鎮(zhèn)痛效果

注：*：與治療前比較，P<0.05

2.4不良反應(yīng)及患者生活質(zhì)量治療中患者發(fā)生惡心、嘔吐6例(15.0%)，便秘23例(57.5%)，排尿困難3例(7.5%)，頭暈2例(5.0%)，未發(fā)生呼吸抑制。

3　討論

癌性疼痛是造成癌癥晚期患者痛苦主要原因之一，約80%晚期癌癥患者有劇烈疼痛，且是全方位疼痛,包括軀體、心理、社會(huì)和精神因素。越來(lái)越多專家認(rèn)為，鎮(zhèn)痛治療是癌癥治療的一個(gè)重要組成部分。目前，大多癌性疼痛患者主要在門診接受治療，故而門診患者癌性疼痛控制尤為重要，直接影響患者抗腫瘤治療和生活質(zhì)量。

3.1深刻理解癌痛為總疼痛的概念癌痛是一種“總疼痛”，因?yàn)槠鋪?lái)源不單單是軀體，還包括了心理、精神、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面素，其概念包含了許多的人文內(nèi)涵。 總疼痛的內(nèi)涵更強(qiáng)調(diào)關(guān)注人的整體生存狀態(tài)。通過(guò)規(guī)范化疼痛治療，90%以上的癌痛可得到滿意控制，但在治療過(guò)程中，有不少的癌痛患者存在心理問(wèn)題，隨著疼痛時(shí)間推移，疼痛程度加強(qiáng)，患者的心理問(wèn)題更為突出，臨床醫(yī)生常忽略這一情況。負(fù)性心理長(zhǎng)時(shí)間得不到干預(yù)，會(huì)反過(guò)來(lái)影響疼痛及疼痛的治療。因此在控制癌性疼痛的同時(shí)，亦要有意識(shí)地進(jìn)行心理評(píng)估及干預(yù)，多維度治療模式(藥物、行為、心理治療)才是最佳的癌痛治療策略，癌痛為總疼痛這一概念應(yīng)得到不斷強(qiáng)化。

3.2動(dòng)態(tài)評(píng)估是藥物治療的重要前提要重視評(píng)估患者疼痛的原因、性質(zhì)和程度選擇藥物。本研究表明，應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物治療癌性疼痛，其疼痛緩解率達(dá)80.0%，說(shuō)明強(qiáng)阿片類藥物作為中重度癌性疼痛治療的一線藥物是有效的。但從癌痛的類型上來(lái)分析，患者首次治療后1個(gè)月軀體痛、內(nèi)臟痛、混合性疼痛及神經(jīng)病理性痛的疼痛緩解率分別為85.7%、87.5%、73.3%及66.7%，強(qiáng)阿片類藥物對(duì)治療內(nèi)臟痛療效最佳，而治療神經(jīng)病理性疼痛效果欠佳，這可能與神經(jīng)病理性疼痛與其他類型的疼痛產(chǎn)生機(jī)制有別相關(guān)，因此，臨床上，我們治療神經(jīng)病理性疼痛，往往會(huì)選擇抗驚厥藥或抗抑郁藥作為一線治療藥物，可考慮與阿片類藥物聯(lián)合，若單獨(dú)使用阿片類藥物效果不理想。此外，癌性疼痛往往是混合性疼痛，例如，胰腺癌可以是內(nèi)臟痛與神經(jīng)病理性疼痛同時(shí)存在，在選擇治療方法時(shí)，既要考慮藥物的使用，也要考慮神經(jīng)微創(chuàng)治療，甚至如果病因判斷明確，可優(yōu)先考慮后者，采用腹腔神經(jīng)叢阻滯或毀損，以最小的創(chuàng)傷，取得最滿意的療效。晚期癌癥患者如肺癌、乳腺癌等，往往合并骨轉(zhuǎn)移，如考慮藥物與微創(chuàng)相結(jié)合亦能提高療效。

3.3掌握滴定工具是取得滿意療效的關(guān)鍵癌性疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”[5],滴定是保證療效的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本研究中有24例(60%)患者需調(diào)整劑量,調(diào)整范圍為40～600 mg,且處于長(zhǎng)期調(diào)整狀態(tài)。經(jīng)劑量調(diào)整后,患者基本能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果,平均2.5 d達(dá)到持續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。要重點(diǎn)關(guān)注嗎啡日用量超過(guò)300 mg患者以及短期內(nèi)增量迅速的患者，如發(fā)現(xiàn)療效不佳或出現(xiàn)不耐受，要考慮替換藥物或其他方法協(xié)同鎮(zhèn)痛。在臨床實(shí)踐中，掌握滴定對(duì)于足量使用鎮(zhèn)痛藥物很關(guān)鍵，通常我們會(huì)應(yīng)用即釋嗎啡或以控緩釋藥物作為背景用藥的方法，反復(fù)滴定，爭(zhēng)取在48～72 h使患者鎮(zhèn)痛達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。隨后主要使用控緩釋藥物進(jìn)行長(zhǎng)期維持，輔以即釋藥物處理暴發(fā)痛。此外，滴定是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，一旦患者反映療效不佳，就該重新評(píng)估和滴定，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物用量或治療方案。

3.4嚴(yán)密隨訪是治療癌性疼痛患者的重要環(huán)節(jié)因癌性疼痛患者居家治療時(shí)，不可能得到及時(shí)就診，使得用藥上出現(xiàn)不遵醫(yī)行為或亂用、任意改變治療方案等現(xiàn)象。同時(shí)，隨著患者藥物用量逐漸增量，療效與不良反應(yīng)間會(huì)不斷出現(xiàn)矛盾。對(duì)于常見(jiàn)不良反應(yīng)，如惡心嘔吐，要及早干預(yù)，便秘要全程關(guān)注和干預(yù)，提高患者治療依從性。鑒于門診癌性疼痛患者的診療特點(diǎn)，研究建立一個(gè)嚴(yán)密、科學(xué)的隨訪機(jī)制，利用信息化手段建立便捷、有效的隨訪流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患協(xié)作交流溝通值得進(jìn)一步研究。