分離格柵模式視覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)開(kāi)角型青光眼早期診斷的臨床觀察

汪麗娟，蔣正軒，陶黎明

青光眼是全球首位不可逆性的致盲眼病[1]，其致盲率與病程呈正比關(guān)系[2]，是以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells, RGCs)及其軸突的進(jìn)行性損失[3-4]和神經(jīng)纖維層的不可逆性損害為主要特征[5-6]。研究[7]表明，RGCs可以分為胞體較大的M細(xì)胞(Mango type)和胞體較小的P細(xì)胞(Parvo type)，對(duì)應(yīng)功能不同的傳導(dǎo)通路—M通路(Magnocellular pathway)和P通路(Parvocellular pathway)，M通路細(xì)胞數(shù)目少，代償能力差，易在青光眼早期受累和丟失，且RGCs在黃斑部分布的數(shù)量相對(duì)較多，使此區(qū)域成為壓力敏感區(qū)，故易受到高眼壓的損害。大量研究[8]表明，早期青光眼傾向于首先損害M通路。因此，探測(cè)M通路功能有利于早期青光眼損害的發(fā)現(xiàn)。分離格柵視覺(jué)誘發(fā)電位(isolated-check visual evoked potential, ic-VEP)采用分離格柵刺激模式，檢測(cè)黃斑區(qū)中心12度內(nèi)影響神經(jīng)節(jié)細(xì)胞M通路，判斷其細(xì)胞的功能有無(wú)損害，從而對(duì)早期青光眼進(jìn)行診斷。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)是最常見(jiàn)的青光眼類型之一，約占青光眼的60%～70%。該病發(fā)病隱匿，疾病發(fā)展到一定程度才能確診，已引起視覺(jué)功能不可逆的損害，因此，對(duì)POAG患者的早期診斷是亟待解決的臨床問(wèn)題。由于ic-VEP的檢測(cè)特征，使其診斷早期POAG成為可能，該研究擬觀察ic-VEP定性模式檢查在POAG早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1病例資料選擇68例(82眼)POAG作為實(shí)驗(yàn)組、47例(76眼)正常眼作為對(duì)照組，進(jìn)行ic-VEP定性模式檢查、視野檢查、HRT檢測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(RNFLT)。本研究的研究對(duì)象入組的基本條件為：年齡18歲～70歲，性別不限，裸眼或矯正視力≥0.5 (屈光不正：球鏡+2 DS～-6 DS、柱鏡(≤±2 DC)，瞳孔自然大小(2.5～4.0 mm)，直接及間接對(duì)光反射正常；研究對(duì)象均無(wú)角膜病變、葡萄膜炎，無(wú)眼外傷及頭顱外傷史，無(wú)長(zhǎng)期全身或局部應(yīng)用激素者，無(wú)全身免疫系統(tǒng)疾病及其他全身疾病。研究對(duì)象自愿參加本項(xiàng)研究。

實(shí)驗(yàn)組(POAG組)入選標(biāo)準(zhǔn)：① 高眼壓型：眼壓值>21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，或正常眼壓型：眼壓值≤ 21 mmHg；② 具有青光眼視神經(jīng)損害或RNFLT缺損；③ 具有青光眼性視野改變：鼻側(cè)階梯暗點(diǎn)、弓形暗點(diǎn)、環(huán)形缺損、向心性縮窄；④ 房角鏡及UBM檢查前房角開(kāi)放。具有以上四項(xiàng)或具有第④項(xiàng)及第①、②、③項(xiàng)中的任何兩項(xiàng)者均可診斷為POAG，并排除下列情況：① 其他疾病引起的視神經(jīng)和視野損害；② 有高血壓、糖尿病史等會(huì)造成視網(wǎng)膜病變的全身系統(tǒng)性疾病。

對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)測(cè)3次以上眼壓值正常且既往無(wú)高眼壓史；雙眼前后節(jié)無(wú)異常；視野檢查及RNFLT均正常，無(wú)青光眼病史及家族史。

1.2.1一般檢查 所有入選研究對(duì)象進(jìn)行血壓、血糖檢查及常規(guī)眼部檢查，包括視力、驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈眼前節(jié)檢查及裂隙燈前置鏡檢查眼底，中央角膜厚度及房角檢查。

1.2.2視野檢查 采用Humphrey MoDEL 720i型計(jì)算機(jī)視野分析儀，選用中心30°-2靜態(tài)全閾值視野分析儀程序進(jìn)行檢查。

1.2.3RNFLT檢測(cè) 采用HRT-Ⅲ，以視盤(pán)為中心，對(duì)其周圍視網(wǎng)膜進(jìn)行直徑為3.46 mm的環(huán)形掃描，獲取RNFLT曲線圖及RNFLT地形圖。

1.2.4ic-VEP檢查 采用柯諦亞電生理儀(湖州美科沃華醫(yī)療技術(shù)有限公司)，選用分離格柵刺激模式，雙眼分別進(jìn)行檢查。根據(jù)受檢者的屈光度予以矯正獲得最佳視力，若有多項(xiàng)眼科檢查則優(yōu)先做視覺(jué)電生理檢查，檢查前半小時(shí)勿過(guò)度用眼，受檢眼與刺激圖形中心平齊，檢查距離55 cm。選用OLED顯示屏，屏幕自發(fā)光，相應(yīng)時(shí)間小于1 ms，保證屏幕每個(gè)點(diǎn)的亮度都一樣，以保證圖像的同步采集和亮度在預(yù)設(shè)的范圍內(nèi)無(wú)誤差。

ic-VEP針對(duì)M通路，刺激主要采用正弦波(>7 HZ)調(diào)制的小方格亮對(duì)比度變化(<30%)，如果M通路獲得較強(qiáng)信號(hào)，說(shuō)明視神經(jīng)功能基本正常；反之，則提示早期青光眼性視神經(jīng)損害。以信號(hào)噪音比(signal-to-noise ratio,SNR，定義為平均振幅之比的基頻分量的半徑的95%的置信圓) 為觀察指標(biāo)，SNR>1 (噪聲圈不經(jīng)過(guò)原點(diǎn))，顯示獲得明顯的可測(cè)信號(hào)，意味VEP信號(hào)探測(cè)成功，預(yù)示視神經(jīng)通路無(wú)障礙；SNR≤1 (噪聲圈經(jīng)過(guò)原點(diǎn))，顯示VEP信號(hào)弱，甚至無(wú)法區(qū)分VEP信號(hào)和噪聲(自發(fā)腦電信號(hào)等)，意味VEP信號(hào)探測(cè)失敗，預(yù)示視神經(jīng)通路存在損害，可能與青光眼損害有關(guān)。定性檢查模式：SNR>1，提示M通路無(wú)損傷；0.85

2 結(jié)果

2.1一般資料比較實(shí)驗(yàn)組(POAG組)68例82眼，男33例，女35例；對(duì)照組(正常組)共47例76眼，男22例，女25例。年齡、屈光度、中央角膜厚度、眼壓、視野、RNFLT、ic-VEP SNR值等一般資料對(duì)比見(jiàn)表1。

從表1中的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果(P值)可以看出，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡、屈光度、中央角膜厚度等三項(xiàng)一般資料上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而眼壓、視野、RNFLT、ic-VEP SNR值等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者的基本臨床資料比較

2.2ic-VEP診斷POAG的敏感度和特異度ic-VEP檢測(cè)開(kāi)角型青光眼的敏感度為90.2%(95%CI：88.2%～96.6%)，POAG組74例，正常組9例；特異度為88.2%(95%CI：80.9%～95.5%)，見(jiàn)表2。

前瞻性研究。本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件包，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 ic-VEP對(duì)POAG組及正常組的診斷結(jié)果真實(shí)性情況

2.3ic-VEPSNR與屈光度、眼壓、視野及RNFLT的相關(guān)性分析在青光眼組患者中，ic-VEP SNR與屈光度、眼壓、視野及RNFLT的相關(guān)性分析表明，ic-VEP SNR與眼壓(r=0.38,P<0.01)、視野缺損(r=0.36,P<0.01)和RNFLT(r=0.33,P<0.01)顯著相關(guān)，見(jiàn)表3。

2.4ic-VEP與視野損傷及RNFLT的一致性檢測(cè)ic-VEP與視野的損傷(Kappa值=0.68，P<0.01)、HRT-Ⅲ檢查RNFLT(Kappa值=0.65，P<0.01)的一致性較好，見(jiàn)表4。

表3 ic-VEP SNR與屈光度、眼壓、視野及RNFLT的相關(guān)性分析

表4 ic-VEP與視野損傷及RNFLT的一致性檢測(cè)

3 討論

POAG是臨床上常見(jiàn)的一種進(jìn)展性視神經(jīng)疾病。眼壓是其重要的危險(xiǎn)因素，高眼壓使視網(wǎng)膜神經(jīng)和RGCs功能減退、凋亡，導(dǎo)致視功能不可逆性地下降、最終失明，致盲率與病程呈正比[2]。研究[9]表明，青光眼中RGCs軸突形態(tài)的變化在細(xì)胞變性時(shí)是逐漸進(jìn)行的，因此早期診斷對(duì)青光眼早期治療非常關(guān)鍵。目前，臨床上針對(duì)青光眼的早期篩查和診斷方法仍依賴于傳統(tǒng)或常規(guī)的眼科檢查方法，包括眼壓、視野、視盤(pán)和RNFLT檢查，存在一定的局限性。

視野檢查是評(píng)價(jià)青光眼一項(xiàng)重要指標(biāo)，但其是一種主觀的心理物理檢查方法，因此容易受到受檢者(精神因素和生理因素)與操作者(操作者的檢查方法和經(jīng)驗(yàn))的影響，較易出現(xiàn)誤差。特征性視野缺損出現(xiàn)在POAG的中晚期。Quigley et al[10]研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)視神經(jīng)細(xì)胞喪失達(dá)50%以上時(shí)，視野才表現(xiàn)出異常。當(dāng)患者的視野出現(xiàn)異常時(shí)，已經(jīng)處于疾病的晚期[11]。因此，尋找視野損害出現(xiàn)前早期診斷指標(biāo)是青光眼防治的關(guān)鍵。

RNFLT檢查是評(píng)價(jià)青光眼另一項(xiàng)重要指標(biāo)。研究[12]證實(shí)，青光眼視神經(jīng)纖維的改變、視盤(pán)形態(tài)的改變要早于視野的缺損，表現(xiàn)為RNFLT缺失。季寶玲 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，POAG患者的各象限和平均RNFLT均比正常人減少。HRT對(duì)視盤(pán)結(jié)構(gòu)、RNFLT的定量檢測(cè)，僅反應(yīng)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)改變，不能反應(yīng)整個(gè)視神經(jīng)通路的功能是否改變。

ic-VEP是一種新型的可用于青光眼檢測(cè)的眼電生理模式，其特點(diǎn)包括：是一種功能性檢測(cè)，客觀性強(qiáng)，不受主觀因素影響(視野計(jì)受主觀影響)；對(duì)M細(xì)胞的損害進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)青光眼診斷，特別是臨床診斷難度最大的早期開(kāi)角型青光眼診斷有很大幫助。毛進(jìn)、王燦、周龍芳 等[14-16]臨床研究觀察中發(fā)現(xiàn)ic-VEP在POAG早期診斷中具有較高的敏感性及特異性。本文觀察ic-VEP對(duì)POAG早期診斷的敏感度、特異度以及對(duì)與視野、RNFLT檢測(cè)的一致性，結(jié)果顯示，POAG組患者ic-VEP SNR值明顯低于正常對(duì)照組，表明POAG患者早期就出現(xiàn)M細(xì)胞的損傷。研究[16]表明SNR小于等于0.85可診斷POAG；SNR介于0.85～1.0為可疑POAG患者；大于1.0為正?；颊?。該研究的結(jié)果同樣證實(shí)了這一結(jié)果。本研究進(jìn)一步顯示ic-VEP診斷開(kāi)角型青光眼的敏感度為90.2%，特異度為88.2%；且與視野及RNFLT損傷有較好的一致性。這些結(jié)果表明：ic-VEP檢測(cè)能較好的應(yīng)用于青光眼早期診斷，與其他檢查方法聯(lián)合應(yīng)用，可顯著的提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。

盡管如此，由于本研究的樣本量相對(duì)較小，且為單一中心的研究，需要更大的樣本量和多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步明確該結(jié)論；由于隨訪的時(shí)間相對(duì)較短，將繼續(xù)觀察完善該研究。

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