經(jīng)跟骨外側(cè)“八”字切口治療跟骨骨折

吳景冬

【摘要】 目的：研究經(jīng)跟骨外側(cè)“八”字切口行跟骨骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)的效果。方法：選取24例跟骨骨折患者為研究對象，采用跟骨外側(cè)“八”字切口行跟骨骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)。結(jié)果：術(shù)后12～24個月，對24位患者（26足）隨訪，患者骨折均愈合，均未發(fā)生切口皮膚壞死、骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。按AOFAS評分標準評價，優(yōu)15足，良8足，可2足，差1足，優(yōu)良率為88.46%。結(jié)論：經(jīng)跟骨外側(cè)“八”字切口行跟骨骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)能得到良好顯示，易于復(fù)位，術(shù)后皮膚壞死等并發(fā)癥少，療效較好。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折； 手術(shù)切口； 內(nèi)固定手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.072 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）06-0142-03

Treatment of Calcaneal Fractures with “Eight” Type Incision of the Lateral Calcaneus/WU Jingdong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（6）：142-144

【Abstract】 Objective：To study the effect of internal fixation of calcaneal fracture with “Eight” type incision of the calcaneus.Method：26 cases of calcaneal fractures were selected as the objects of the study and treated with lateral calcaneal “Eight” type incision line calcaneal fracture plate internal fixation surgery.Result：All of the 24 patients （26 feet） were followed up for 12 to 24 months after operation and the fracture healed.No severe complications such as skin necrosis of the incision and osteomyelitis or other serious complications were found.According to AOFAS score evaluation，excellent in 15 feet，good in 8 feet，well in 2 feet，poor in 1 foot，the excellent and good rate of 88.46%.Conclusion：Through lateral calcaneus，“Eight” type incision for calcaneal fracture plate fixation，the intraoperative joint can be well displayed，easy to reset，postoperative skin necrosis and other complications less，and the curative effect is better.

【Key words】 Calcaneal fracture； Surgical incision； Internal fixation surgery

First-authors address：The Central Hospital of Wuhan Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430000，China

隨著社會的發(fā)展，因運動、車禍等意外受傷導(dǎo)致的跟骨骨折患者逐漸增多，其主要癥狀為傷處腫脹、疼痛、局部壓痛等，其中存在明顯移位的跟骨骨折需要進行手術(shù)治療，但采取常規(guī)“L”形切口進行手術(shù)的患者術(shù)后較多發(fā)生的并發(fā)癥為切口愈合較差[1]。2014年1月-2015年3月，筆者所在科采用經(jīng)跟骨外側(cè)“八”字切口行跟骨骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療24例跟骨骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科2014年1月-2015年3月收治的24例跟骨骨折患者為研究對象，其中男18例（20足），女6例（6足），雙側(cè)跟骨骨折2例，年齡24～52歲，均為新鮮閉合骨折。根據(jù)Sanders分型，26足骨折分為：Ⅱ型8足，Ⅲ型15足，Ⅳ型

3足[2]。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 入院后予以患肢抬高、局部冷敷、消腫對癥治療，完善跟骨CT等術(shù)前檢查，受傷后5～12 d進行手術(shù)?；颊卟扇∮材ね饴樽恚w位為患足在上的側(cè)臥位，若為雙側(cè)跟骨則先行一側(cè)手術(shù)后再翻身行另一側(cè)手術(shù)。在手術(shù)側(cè)肢體上采用氣囊止血帶充氣以控制出血。常規(guī)消毒鋪巾，于外踝尖向第5跖骨基底部作長約6.0 cm的斜行切口，逐層切開，牽開腓骨肌肌腱，銳性剝離骨膜，顯露跟距關(guān)節(jié)、跗骨竇、跟骨體部，再在跟腱前方取縱行切口約3 cm，顯露跟骨后結(jié)節(jié)，于該結(jié)節(jié)處軸向置入1根斯氏針，進行牽引及撬撥復(fù)位，使跟骨的Bohler角得到恢復(fù)，翻開跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，顯露塌陷的骨塊并將其頂起復(fù)位，直視下檢查跟距關(guān)節(jié)面復(fù)位可，骨折復(fù)位可，用克氏針暫時固定，觀察塌陷的骨塊頂起后所遺留空腔，除非骨折復(fù)位后有嚴重骨缺損，一般無須植骨[3]。術(shù)中透視見關(guān)節(jié)面及骨折均復(fù)位可，于跟腱前方處切口插入適合的跟骨解剖鋼板，并用螺釘固定，拔除克氏針，透視見鋼板位置可，螺釘長度適合，跟骨長度、寬度、Bohler角及跟距關(guān)節(jié)面恢復(fù)滿意，放置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后無須行石膏外固定，患肢抬高，早期行足趾屈伸功能鍛煉，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流情況拔除引流管，引流管拔除后開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后2周拆除切口縫線，拆線后在患足不負重的情況下可進行下地活動。定期復(fù)查X線片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果了解骨折愈合情況，并根據(jù)骨折愈合情況來決定患者能否完全負重行走，一般在術(shù)后3個月可讓患者完全負重行走。

1.3 觀察指標及評價標準

根據(jù)AOFAS踝與后足功能評分評價術(shù)后功能，主要是從患者疼痛、功能、對線三個方面來進行評分，共100分，評分90分以上為優(yōu)，評分80～89分為良，評分70～79分為可，評分小于70分為差[4]。

2 結(jié)果

術(shù)后對24例患者進行12～24個月的隨訪，所有患者的跟骨骨折均得到骨性愈合，均未發(fā)生切口皮膚壞死、骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。對所有患者按AOFAS踝與后足功能評分進行功能評價，其中評分達到優(yōu)的有15足，評分為良的有8足，評分可的有2足，評分差的有1足，優(yōu)良率88.46%。

3 討論

跟骨骨折是臨床上較為常見的一種骨折，發(fā)病率較高，該部位為松質(zhì)骨，血供較好，有利于骨折愈合，但骨折時常損傷跟距關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平，若不進行處理則易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者負重時疼痛，嚴重影響患者的生活及工作，因此常需對跟骨骨折進行手術(shù)治療[5]?；謴?fù)其關(guān)節(jié)面的平整及跟骨的高度和寬度，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。傳統(tǒng)跟骨骨折手術(shù)均采用L型切口，使用該切口能充分暴露整個跟骨及關(guān)節(jié)面，適合各種類型的跟骨骨折手術(shù)[7]。內(nèi)固定鋼板安放方便，但使用該切口會形成皮瓣，較易發(fā)生切口感染、切口皮瓣壞死、鋼板外露等并發(fā)癥，其發(fā)生的原因主要是和足跟部解剖的特殊性有關(guān)[8-10]。足跟部外側(cè)軟組織比較薄，皮膚的血管相對獨立，血管的數(shù)量較少，同時足跟部外側(cè)主要是缺乏彈性的筋膜和肌腱，在跟骨骨折導(dǎo)致跟骨體變寬時，外側(cè)的軟組織受到瞬間的暴力牽拉而容易受傷，組織腫脹[11-13]。另外，由于跟骨為松質(zhì)骨，因此跟骨骨折后出血較多，致使皮下形成血腫，使皮下壓力增高，導(dǎo)致皮膚靜脈回流障礙，進一步加重局部水腫，并可能形成微血栓，使術(shù)后切口容易發(fā)生皮膚壞死[14]。跗骨竇切口損傷小、皮膚壞死風(fēng)險小，但也因為顯露范圍小、微型鋼板固定有限，只能適用于SandersⅡ型和部分Ⅲ型骨折[15]。而本組患者采用的跟骨外側(cè)“八”字形切口是在跗骨竇切口的基礎(chǔ)上加跟骨結(jié)節(jié)部后縱形切口組成，外踝至第5跖骨基底部的斜行切口能較好地顯露跟距關(guān)節(jié)面，有利于關(guān)節(jié)面在直視下進行復(fù)位，而且跟骨前部的螺釘置入也較為方便，其術(shù)區(qū)的顯露較跗骨竇切口更為廣泛，能夠滿足各型跟骨骨折手術(shù)的要求，同時避免了形成皮瓣，從根本上杜絕了皮瓣壞死，而后側(cè)切口有利于各種形狀解剖鋼板的安放，因此減小了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間[16-18]。術(shù)中需要注意的是：一般首先采用外踝至第5跖骨基底部的斜行切口進行復(fù)位及鋼板的安放，如果復(fù)位良好，鋼板能夠安放，則后縱行切口可只切開供螺釘安放的小切口即可。另外跟骨外側(cè)“八”字形切口也存在一些局限性：若跟骨粉碎過于嚴重，需更廣泛地暴露方可復(fù)位的情況下，該切口的顯露是不夠的。此外，如需較大的鋼板固定時，該切口也較為受限，過分牽拉皮膚會增加切口皮膚壞死的可能。

綜上所述，若能把握好適應(yīng)證，采用跟骨外側(cè)八字形切口具有微創(chuàng)、操作簡單、術(shù)后切口并發(fā)癥少等優(yōu)點，適宜在大部分跟骨骨折手術(shù)中使用。

參考文獻

[1] Wu Z，Su Y，Chen W，et al.Functional outcome of displaced intra-articular calcaneal fractures：a comparison between open reduction/internai fixtion and a minimally invasive approach featured an anatomical plate and compression bolts[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73（3）：743-751.

[2]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（2）：225-250.

[3]董玉金，童致虹，張鐵慧，等.鎖定加壓鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中華骨科雜志，2013，33（4）：315-319.

[4] Kitaoka H B，Alexander I J，Adelaar R S，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

[5]周穎，顧向軍，馬一平，等.八字切口異形鋼板治療跟骨骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2016，24（8）：754-756.

[6]瞿浩，魏世雋，蔡賢華，等.Sanders Ⅲ型跟骨骨折解剖學(xué)指標的改變與術(shù)后療效的關(guān)系[J].中國矯形外科雜志，2014，22（12）：1057-1062.

[7]陳杰，曹立海，李紹光，等.粉碎性跟骨骨折手術(shù)切口的選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（12）：1206-1207.

[8]譚新歡，聶偉志，朱育林，等.跟骨骨折微創(chuàng)治療的研究進展[J].中醫(yī)正骨，2015，27（5）：73-75.

[9]郝東升，陳晨，王東，等.跟骨骨折外側(cè)延長L形切口并發(fā)癥非手術(shù)相關(guān)危險因素分析[J].中國修復(fù)與重建外科雜志，2013，27（1）：30-35.

[10]李魁章，施宏宇，王鑫，等.跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因及治療預(yù)防措施臨床分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12（3）：70-72.

[11]麻文謙，董暉，楊曉東，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)跟骨骨折術(shù)后小面積骨鋼板外露[J].中華顯微外科雜志，2014，37（2）：178-179.

[12] Rubino R，Valderrabano V，Sutter P M，et al.Prognostic value of four classifications of calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int，2009，30（3）：229-238.

[13]郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1035.

[14]冉黨紅，祝先鋒，劉玉春，等.微創(chuàng)八字形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（12）：1296-1297.

[15]祝海炳，李哲民，施忠民，等.小切口微型鎖定鋼板與傳統(tǒng)切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的對照研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（1）：19-22.

[16]馮煒，李俊杰，俞立新，等.經(jīng)“八”字切口微創(chuàng)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19（4）：485-486.

[17]孫昌俊，李力更，畢若杰，等.“L”入路與“八字”微創(chuàng)入路治療跟骨骨折的比較[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2015，37（6）：733-736.

[18]劉洪達，曲平艷，高建華，等.改良“八”字切口治療跟骨骨折合并腓骨肌腱滑脫的體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（4）：437-438.

（收稿日期：2017-09-01）