宮外孕保守治療后經(jīng)四維超聲子宮輸卵管造影后的再孕率分析

王 巖，韓 陽

（中國人民解放軍第202醫(yī)院 優(yōu)生優(yōu)育彩超室，遼寧 沈陽 110003）

隨著國家二胎政策的開放、性別和社會(huì)觀念的轉(zhuǎn)變，女性的生育年齡被不斷推高。不孕患者中，由輸卵管引起的不孕占很大比例[1]，而且隨著宮外孕保守治療后成功率的提高，保守治療后的輸卵管是否恢復(fù)通暢是一個(gè)備受關(guān)注的話題，因?yàn)槠渫〞承耘c再孕成功率有著至關(guān)重要的關(guān)系[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月～2017年7月對我院56例宮外孕保守治療患者（年齡20～42歲）進(jìn)行四維超聲子宮輸卵管造影（4D-HyCoSy）檢查，評價(jià)其通暢性并進(jìn)行指導(dǎo)受孕，半年后電話回訪其術(shù)后受孕情況。

1.2 儀器與方法

采用GE.Voluson E8彩色多普勒診斷儀，陰道三維探頭頻率5～9MHz。采用由意大利博萊科公司研制的第二代微氣泡造影劑聲諾維，使用前注入無菌氯化鈉注射液5ml，震蕩后備用，造影時(shí)抽取2.5～3 ml微泡混懸液與生理鹽水混合配制成20 ml混懸液，剩余造影劑以備補(bǔ)充觀察時(shí)備用。

造影方法：患者要求月經(jīng)干凈3～7天受檢，造影前30分鐘肌肉注射阿托品注射液解痙攣，陰道宮頸消毒行宮腔置管，常規(guī)水囊充盈1.5 ml生理鹽水，然后超聲下根據(jù)情況調(diào)節(jié)水囊大小，觀察患者的情緒狀態(tài)，如果過度緊張可以適當(dāng)安慰緩解緊張情緒，防止因肌肉緊張?jiān)斐傻妮斅压軙簳r(shí)性痙攣影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。隨后二維超聲常規(guī)檢查子宮、雙附件區(qū)有無占位性病變，并判斷子宮與卵巢的活動(dòng)度及空間位置關(guān)系，并且記錄竇卵泡的情況大致判斷卵巢的儲(chǔ)備功能，隨后向?qū)m腔緩慢推注5～10 ml生理鹽水，進(jìn)行初步判斷且觀察藥液從宮角流出情況，大致了解輸卵管的走行情況及通暢性，也起到對宮腔及輸卵管粘液栓的沖刷作用，降低造影結(jié)果假陽性的出現(xiàn)，同時(shí)也有利于更好的把握探頭預(yù)掃描范圍進(jìn)行3D預(yù)掃描定位，調(diào)至最大角度，啟動(dòng)造影模式，同時(shí)勻速推注造影劑混懸液動(dòng)態(tài)觀察造影劑流經(jīng)宮腔、宮角、輸卵管以及傘端溢出到卵巢周邊和盆腔彌散情況并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，同時(shí)記錄推注壓力、有無反流、肌層及宮旁逆流，并記錄患者的疼痛度，隨后繼續(xù)推注造影劑采集2～3個(gè)三維靜態(tài)圖像，如果對某一側(cè)觀察不滿意還可對該側(cè)進(jìn)行二次注入造影劑觀察并采集圖像或注生理鹽水補(bǔ)充觀察等，如若出現(xiàn)嚴(yán)重的肌層或?qū)m旁逆流影響觀察時(shí)，可以讓患者休息10 min待造影劑完全代謝后再次重復(fù)操作。輸卵管造影完成后隨即進(jìn)行宮腔造影，宮腔緩慢注入生理鹽水觀察有無宮腔占位及粘連帶[3]等，最后撤管進(jìn)行宮腔成像觀察有無子宮畸形等，綜合檢查經(jīng)過仔細(xì)分析剪輯圖像得出結(jié)論。

4D-HyCoSy通暢度判斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]：①輸卵管通暢：推注造影劑時(shí)壓力較小或無明顯壓力，可見造影劑迅速充盈輸卵管并經(jīng)輸卵管傘端彌散至盆腔，且均勻包繞卵巢周圍及腸間隙，同時(shí)患者沒有明顯痛感，圖像顯示輸卵管管壁光滑，粗細(xì)均勻，走行自然，傘端造影劑呈片狀噴出并指向同側(cè)卵巢②輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)重度壓力，或推注開始時(shí)壓力較小一段時(shí)間后壓力變大，甚至無法推注，患者疼痛明顯，該側(cè)輸卵管部分或完全未見造影劑充填，且傘端未見造影劑溢出，圖像顯示僅有部分輸卵管顯示或者全程未見。近端阻塞：造影劑只達(dá)輸卵管近端，中遠(yuǎn)段輸卵管未顯示，傘端無造影劑溢出，卵巢周圍及腸間隙未見造影劑彌散。傘端阻塞：超聲造影時(shí)可見輸卵管全程顯示，傘端膨大但動(dòng)態(tài)觀察傘端并無造影劑溢出，可見造影劑明顯聚集，卵巢周圍及腸間隙無造影劑彌散。③輸卵管通而不暢：推注造影劑時(shí)中等壓力，增加推注壓力后可繼續(xù)推注，可見造影劑緩慢充盈輸卵管，患者于加壓時(shí)出現(xiàn)中度疼痛反應(yīng)，圖像顯示輸卵管管壁不光滑，粗細(xì)不均或全程纖細(xì)，亦可見輸卵管走形僵硬、局部扭曲盤旋或成角上舉等，傘端可見造影劑呈點(diǎn)線狀溢出，并于卵巢周圍及腸間隙可見少量造影劑包裹。

造影后處理：對上述宮外孕保守治療后行4D-HyCoSy的患者，交代術(shù)后注意事項(xiàng)，造影術(shù)后當(dāng)月避孕，醫(yī)生根據(jù)不同情況指導(dǎo)受孕：①雙側(cè)輸卵管通暢者首先了解不孕時(shí)間及子宮內(nèi)膜情況，內(nèi)膜均勻者暫不需進(jìn)一步診治，次月試孕；內(nèi)膜不均勻者可先通過宮腔鏡等檢查明確病變并改變子宮內(nèi)膜情況后試孕。②單側(cè)輸卵管通暢并未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)膜異常者可先行監(jiān)測排卵，指導(dǎo)受孕。③雙側(cè)輸卵管通而不暢者可以根據(jù)患者意愿，進(jìn)行輸卵管通水治療后并排除其他病變，且復(fù)查后試孕。④雙側(cè)阻塞者，如阻塞部位位于輸卵管間質(zhì)部或峽部等近側(cè)端時(shí)，可在宮腔鏡指引下行輸卵管近端再通術(shù)后試孕[7]。以上情況均交代患者可能再次發(fā)生宮外孕的可能性，試孕半年后對上述患者行電話回訪，記錄患者術(shù)后是否有流血腹痛，是否做其它檢查及受孕情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究56例宮外孕保守治療成功患者，共112條輸卵管均可顯示均未出現(xiàn)造影劑過敏反應(yīng)，其中4例出現(xiàn)嚴(yán)重肌層逆流影響輸卵管觀察，經(jīng)休息數(shù)分鐘后緩慢推注重復(fù)操作均出現(xiàn)較滿意的圖像。經(jīng)子宮輸卵管超聲造影檢查后輸卵管通暢情況見表1，患側(cè)通暢35條，阻塞6條，通而不暢15條；對側(cè)通暢39條，阻塞7條，通而不暢10條。受孕情況見表2，雙側(cè)通暢組受孕率位50.00%，單側(cè)通暢組受孕率為35.71%，雙側(cè)不通組受孕率為8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.375，P＜0.05）。

經(jīng)4D-HyCoSy評估后，雙側(cè)輸卵管通暢者，自然成功受孕率較高。單側(cè)輸卵管通暢者通過監(jiān)測排卵等途徑也可以大大提高再次成功受孕率。雙側(cè)輸卵管通而不暢者及雙側(cè)輸卵管阻塞者受孕率較低，綜上所述4D-HyCoSy對評估宮外孕保守治療后輸卵管通暢性起著至關(guān)重要的作用，以及對輸卵管輕度黏連有一定的疏通治療作用，并且4D-HyCoSy對保守治療宮外孕術(shù)后再孕率的評估具有診斷價(jià)值。

表1 受試者雙側(cè)輸卵管通暢情況

表2 受試者受孕情況分析

3 討 論

近些年，宮外孕的發(fā)病指數(shù)逐年增長，尤以輸卵管妊娠最常見[8]。由于診療水平的提高使得很多異位妊娠患者得到及時(shí)的確診和救治，目前輸卵管腹腔鏡下保守性治療為有生育要求的輸卵管妊娠患者帶來了光明和希望[9][10]，因此宮外孕保守治療后的輸卵管通暢度的評價(jià)為臨床受孕指導(dǎo)提供了極大的幫助，從而為提高成功再孕率、減少再次宮外孕的發(fā)生做出了貢獻(xiàn)。評價(jià)輸卵管通暢性的手段有：4D-HyCoSy、放射線輸卵管碘油造影、輸卵管通液術(shù)及腹腔鏡輸卵管通液術(shù)等[11]。4D-HyCoSy是近年來開展無創(chuàng)性檢查不孕癥的新方法，隨著超聲造影成像技術(shù)的發(fā)展，其突出方面主要表現(xiàn)于評價(jià)輸卵管通暢性方面。相對于傳統(tǒng)的放射線輸卵管碘油造影，其安全性更高主要表現(xiàn)于患者免于暴露在放射線下次月可試孕，不會(huì)發(fā)生碘油過敏及肺栓塞等[12]。相較于腹腔鏡下輸卵管美蘭通液術(shù)，4D-HyCoSy具有簡便、安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)[13]。4D-HyCoSy的適應(yīng)癥包括男方精液正常，女方疑有輸卵管阻塞的不孕癥患者；盆腔炎史、子宮內(nèi)膜異位癥、下腹部手術(shù)史等不孕患者；輸卵管絕育術(shù)、再通術(shù)或其他藥物、術(shù)后療效評估；宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)或可疑宮腔粘連者；子宮畸形或?qū)m腔病變；對碘油過敏者。禁忌癥包括急性盆腔炎陰道炎；重度宮頸糜爛者；月經(jīng)期或子宮出血性疾病；盆腔活動(dòng)性結(jié)核；懷疑有宮體、宮頸或附件區(qū)惡性腫瘤等；造影劑過敏史。4D-HyCoSy不僅可以對輸卵管通暢性進(jìn)行診斷同時(shí)對輸卵管的輕度粘連有一定的疏通作用，從而增加患者再次自然受孕的幾率。然而4D-HyCoSy在有些盆腔腸氣干擾及子宮肌層宮旁逆流等影響下，輸卵管顯影欠佳，甚至不顯示；并且存在假陽性或假陰性等情況[14]，如輸卵管被粘液栓或組織碎片等暫時(shí)性阻塞，或由于患者精神因素造成的輸卵管峽部肌肉痙攣，在檢查中出現(xiàn)了阻塞的假陽性，為了避免或減少上述情況的發(fā)生，所以要求診斷醫(yī)師要積累經(jīng)驗(yàn)利用其可重復(fù)性特點(diǎn)及其它途徑綜合判斷輸卵管的通暢性。然而超聲子宮輸卵管造影歷經(jīng)了，途徑由腹部到陰道；顯像方式由基波顯像到諧波；造影劑由負(fù)性到正性；由二維到四維超聲子宮輸卵管造影技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管通暢度的評價(jià)有了更新、更快的發(fā)展，也得到了臨床的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。

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