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    子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后藥物干預(yù)對(duì)生育能力影響

    2015-07-15 13:35:00李波洛若愚
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年4期
    關(guān)鍵詞:受孕率子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥

    李波 洛若愚

    [摘 要] 目的:觀察子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,EMT)合并不孕患者術(shù)后藥物干預(yù)對(duì)生育能力影響。方法:選擇2011年7月至2013年7月,在我院治療EMT合并不孕癥患者272例作為研究對(duì)象。所有患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),術(shù)后隨機(jī)分三組,其中孕三烯酮(Gestrinone,GES)組86例,醋酸曲普瑞林(Triptoelin Acetate,TA)組90例,對(duì)照組96例,比較各組受孕率及不同分期EMT合并不孕癥受孕率。結(jié)果:治療后GES組和TA組總受孕率均顯著高于對(duì)照組,且TA組總受孕率高于GES組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。GES組、TA組EMTⅠ~Ⅱ期受孕率與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EMT Ⅲ~Ⅳ期受孕率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療EMT合并不孕癥首選GnRHa類藥物,但輕度EMT患者,單用腹腔鏡即可,術(shù)后藥物治療不能獲得更佳效果。

    [關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥;不孕癥;受孕率

    中圖分類號(hào): R 711.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào):2095-5200(2015)04-095-03

    國(guó)外數(shù)據(jù)顯示,30至40歲女性25%患EMT,其中40%合并不孕癥[1]。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥文獻(xiàn)很多,對(duì)腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用藥物作用較為肯定,藥物可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),改善疼痛癥狀,增加受孕率減輕副反應(yīng)[2-5]。但是術(shù)后輔助不同藥物種類干預(yù)進(jìn)行橫向比較臨床研究結(jié)果不太一致[6-7]。本研究對(duì)EMT合并不孕癥患者,術(shù)后采用不同治療方案進(jìn)行對(duì)照研究。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料

    選擇2011年7月至2013年7月,在我院治療EMT合并不孕癥患者272例為研究對(duì)象。均為女性,年齡23至42歲,平均(28.8±3.2)歲。病程1~9年,平均病程(4.3±0.8)年。EMT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組2007年公布診療規(guī)范[8],不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。所有患者均經(jīng)性激素六項(xiàng)檢測(cè)、超聲檢查及排卵監(jiān)測(cè)、宮腔鏡檢查或診斷性刮宮,以及患者丈夫精液檢測(cè)等,排除子宮內(nèi)異癥以外原因所致不孕,納入研究體系。排除年齡<20歲者或>45歲者;排除術(shù)后行輔助生殖技術(shù)助孕者;根據(jù)美國(guó)生育學(xué)會(huì)1995年制定“修正EMT分期法(The Revised AFS Classification of Endometriosis)”進(jìn)行內(nèi)異癥分期[10],其中Ⅰ期52例,Ⅱ期58例,Ⅲ期73例,Ⅳ期89例。入選患者隨機(jī)分三組,其中孕三烯酮(GES)組86例,醋酸曲普瑞林(TA)組90例,對(duì)照組96例。三組年齡、病程、分期等相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究已獲得患者知情同意并簽字批準(zhǔn),并由我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

    1.2 方法

    1.2.1 腹腔鏡手術(shù) 建立二氧化碳?xì)飧购?,使用直?0mm套管針穿刺進(jìn)入腹腔,置鏡觀察。在兩側(cè)下腹處穿刺放進(jìn)10mm和5mm套管,根據(jù)患者情況行粘連松解術(shù)和異位病灶電凝或切除術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)、輸卵管粘連松解及傘端造口術(shù)后灌洗腹腔,縫合,術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

    1.2.2 分組治療方案 對(duì)照組術(shù)后不進(jìn)行任何藥物治療,囑患者月經(jīng)復(fù)潮后及早嘗試妊娠。GES組患者在術(shù)后第1至3d開(kāi)始口服內(nèi)美通(孕三烯酮膠囊)(賽諾菲安萬(wàn)特公司,注冊(cè)證號(hào):H20080256),規(guī)格2.5mg/粒,2次/周,1粒/次,以6個(gè)月為一個(gè)療程。TA組患者在術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮第1d肌注達(dá)菲林(注射用醋酸曲普瑞林)(法國(guó)博福-益普生藥業(yè)公司,注冊(cè)證號(hào):H20110290),規(guī)格3.75mg/支,1次/4周,1支/次,以3個(gè)月為一個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。GES組和TA組治療期間均嚴(yán)格避孕,治療結(jié)束后嘗試受孕。

    1.2.3 觀察指標(biāo) 口服藥療程結(jié)束后隨訪一年,統(tǒng)計(jì)各組自然受孕情況。確診早孕以尿絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽(yáng)性及B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)孕囊為標(biāo)準(zhǔn)。以Ⅰ-Ⅱ期劃分為輕度內(nèi)異癥,Ⅲ-Ⅳ期劃分為重度,分別比較各組內(nèi)輕重度亞組治療效果。

    1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R統(tǒng)計(jì)軟件(版本3.1.1)完成統(tǒng)計(jì)分析工作。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn).多組間均值比較采用方差分析。取P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異判定標(biāo)準(zhǔn)。

    2 結(jié)果

    2.1 各組EMT合并不孕癥治療效果對(duì)比

    GES組受孕28例,未孕58例,受孕率32.6%;TA組受孕48例,未孕42例,受孕率53.3%;對(duì)照組受孕17例,未孕79例,受孕率17.7%。GES組和TA組受孕率均顯著高于對(duì)照組,且TA組受孕率高于GES組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。如圖1所示。

    2.2 各組不同分期EMT合并不孕治療情況分析

    GES組、TA組和對(duì)照組內(nèi)輕度EMT亞組受孕率分別為38.7%,57.1%和34.1%,三組間兩兩對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GES組和TA組重度EMT亞組受孕率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且TA組重度EMT亞組受孕率高于GES組(P<0.05)。具體如表1所示。

    3 討論

    針對(duì)EMT合并不孕癥而言,不孕主要機(jī)制不僅和病灶引發(fā)卵泡生成發(fā)育障礙,以及排卵、拾卵、受精卵運(yùn)輸?shù)冗^(guò)程障礙有關(guān)[11],亦可能和患者腹腔內(nèi)、宮腔內(nèi)微環(huán)境變化聯(lián)系緊密[12]。因此,通過(guò)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療,可破壞病灶,消除粘連,大部分或完全恢復(fù)盆腹腔解剖異常,恢復(fù)卵巢排卵環(huán)境,恢復(fù)輸卵管拾卵和受精卵運(yùn)輸功能,使患者腹腔中對(duì)妊娠有影響炎癥因子等物質(zhì)表達(dá)減少,提高受孕率。

    周黎明等[13]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可以在一定程度上恢復(fù)患者盆腔正常解剖結(jié)構(gòu),卻無(wú)法解決子宮內(nèi)膜容受性和宮腔中微環(huán)境,以及盆腔中分泌改變等相關(guān)因素。如用腹腔鏡手術(shù)與藥物聯(lián)合加以治療,則還可對(duì)殘留微小病灶產(chǎn)生作用[14],更利于提升患者妊娠成功率。孕三烯酮能夠抑制患者垂體促卵泡激素以及促黃體激素等物質(zhì)分泌,和孕激素受體結(jié)合,使異位子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮[15]。然而,孕三烯酮對(duì)于肝臟損傷較大,且患者治療依從性亦較差。曲普瑞林是促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa),能夠耗竭患者垂體GnRH受體,使卵巢暫時(shí)性停止排卵,對(duì)雌激素水平抑制更為徹底,促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜徹底萎縮[16]。停藥后患者卵巢又可恢復(fù)排卵。Signorile PG等[17]報(bào)道單用腹腔鏡手術(shù)術(shù)后妊娠率大約是34%,但聯(lián)用藥物治療妊娠率則可提升至50%至80%。本研究發(fā)現(xiàn),孕三烯酮組、曲普瑞林組輕度受孕率與對(duì)照組相比,差異不顯著,但重度受孕率顯著高于對(duì)照組。表明中、重度患者在腹腔鏡治療基礎(chǔ)上聯(lián)用藥物可明顯促進(jìn)患者妊娠,但處于輕度EMT合并不孕者,采用單純腹腔鏡治療療效基本類似于聯(lián)用藥物治療療效。滿足Song Y等人[18]報(bào)道,這也提示了針對(duì)輕型EMT合并不孕,手術(shù)后可不必使用藥物聯(lián)合治療,節(jié)約醫(yī)療資源。

    綜上所述,腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療EMT合并不孕具有更好療效。術(shù)后藥物治療如果經(jīng)濟(jì)情況允許,建議首選GnRHa類藥物。但針對(duì)微、輕型癥狀患者,單純使用腹腔鏡手術(shù)治療亦可。

    參 考 文 獻(xiàn)

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