柴平二陳湯聯(lián)合文拉法辛對復(fù)發(fā)性抑郁障礙認(rèn)知功能的影響

白晶 甘景梨 段惠峰 梁學(xué)軍 陳濤 周林 范亮亮

近年來，復(fù)發(fā)性抑郁障礙的發(fā)病率逐年攀升，成為臨床上常見的一種精神疾病，一般認(rèn)為，抑郁發(fā)作2次或2次以上者即可被稱為復(fù)發(fā)性抑郁障礙。抑郁障礙是一種以顯著而持久的情緒低落、興趣減退為主要臨床特征的精神障礙[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，抑郁癥患者2次發(fā)作的抑郁癥病情復(fù)發(fā)的概率高達(dá)80%～90%[3]，且癥狀更加嚴(yán)重。該病極易復(fù)發(fā)且病程多遷延，致殘率也相當(dāng)高，有研究結(jié)果證實(shí)，復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者都會出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能減退[4]，且患者二次抑郁發(fā)作的認(rèn)知功能較首次發(fā)作有明顯的改變[5]。其中，執(zhí)行功能和注意障礙被認(rèn)為是抑郁障礙的特征性標(biāo)志[6]。因而，改善復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者的認(rèn)知功能，以促進(jìn)其社會功能的恢復(fù)，成為整個治療過程中的重要一環(huán)。藥物治療仍是當(dāng)前抑郁障礙的主要治療方法，療效明確、起效迅速。大多數(shù)抗抑郁藥物，雖能夠有效緩解臨床癥狀，但嚴(yán)重的藥物副作用也給患者帶來很大影響。

本研究以復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者為研究對象，以事件相關(guān)電位(P300)、威斯康星卡片分類測驗(yàn)(WCST)為評估方法，探討自組方柴平二陳湯聯(lián)合文拉法辛對其認(rèn)知功能損害的改善作用。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2017年7月在解放軍第九十一中心醫(yī)院全軍精神疾病防治研究所住院治療的復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者，共71例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn)(ICD-10)》中關(guān)于復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)內(nèi)科常見診療指南(西醫(yī)疾病部分)》[7]中郁證肝郁脾虛型的標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)量表總分≥20分；入院前兩周未服用過任何抗抑郁藥物及其他影響情緒和認(rèn)知功能的藥物；受教育年限不少于9年；18～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱腦疾病、顱腦外傷史及癲癇者；伴有嚴(yán)重的心、腎等軀體疾病者；藥物及酒精濫用史；精神發(fā)育遲滯或嚴(yán)重攻擊行為者；有嚴(yán)重自殺觀念或曾有自殺、自傷行為者；妊娠期或哺乳期婦女。西醫(yī)診斷由兩位精神科主治醫(yī)師共同實(shí)施，中醫(yī)診斷由兩位主治中醫(yī)師共同完成。正常對照組為醫(yī)院附近小區(qū)的居民，共35人。所有入組對象對于此次研究均有知情權(quán)并認(rèn)可，同時親自簽署知情同意書。

將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，根據(jù)入院順序以隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，柴平二陳湯聯(lián)合文拉法辛組(研究組)36例和單獨(dú)使用文拉法辛組(病例對照組)35例。研究組男14例，女22例，年齡(29.47±8.60)歲，受教育年限(12.54±2.03)年，病程(29.33±10.36)個月，藥物劑量(鹽酸文拉法辛緩釋片)(205.50±54.50)mg/d。病例對照組男11例，女24例，年齡(31.66±10.38)歲，受教育年限(13.01±2.06)年，病程(30.33±13.36)個月，藥物劑量(鹽酸文拉法辛緩釋片)(218.50±50.50)mg/d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 病例對照組患者口服鹽酸文拉法辛緩釋片(商品名：博樂欣，成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，75 mg/片，國藥準(zhǔn)字：H20070269)，始起劑量為75 mg，逐漸加量，2周內(nèi)劑量加至150～225 mg/d，每日固定時間服用一次，治療4周。研究組患者在文拉法辛緩釋片治療基礎(chǔ)上給予自組方柴平二陳湯治療，由我院中醫(yī)科以逍遙散、平胃散、二陳湯三方相合組成，其具體組方為：柴胡20 g，炒白術(shù)20 g，當(dāng)歸15 g，茯苓20 g，薄荷(后下)10 g，炒白芍15 g，炒蒼術(shù)20 g，厚樸15 g，陳皮15 g，清半夏15 g，炙甘草6 g，生姜5片，紅棗5個(去核)。煎法：將中藥用清水500 mL浸泡30 min，以文火煎，取200 mL，加清水500 mL再煎，取150 mL與一煎所取兌勻，于早晚餐后溫服，1劑/d，4周為1個療程。

1.3 評估方法 用P300和WCST評定認(rèn)知功能。P300檢查在神經(jīng)電生理實(shí)驗(yàn)室展開，由研究所專業(yè)醫(yī)生依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)使用廣州潤杰醫(yī)療器械有限公司研制的WJ-1型腦誘發(fā)電位儀及配套軟件實(shí)施，記錄電極安裝參照國際10/20系統(tǒng)，置于受試者頭皮Cz點(diǎn)處，前額正中央(FPz)接地，參考電極置于雙耳垂(A1+A2)，測試電阻間阻抗＜5 kΩ。WCST在實(shí)驗(yàn)室展開，由工作人員使用WCST網(wǎng)絡(luò)版對研究對象實(shí)施測試并記錄數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。通過()來代表量化指標(biāo)的信息數(shù)據(jù)，三組間比較采用方差分析，治療前后各指標(biāo)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均設(shè)定為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組P300指標(biāo)比較(表1) 治療前：研究組與病例對照組P3潛伏期、波幅相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而兩組潛伏期高于正常對照組、波幅低于正常對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療4周末：研究組與治療前比較，潛伏期縮短、波幅升高，且潛伏期高于正常對照組、低于病例對照組，波幅高于病例對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；病例對照組與治療前比較，潛伏期、波幅均無明顯變化，但潛伏期高于正常對照組、波幅低于正常對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 三組P300指標(biāo)比較()

表1 三組P300指標(biāo)比較()

注：與正常對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05；與病例對照組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) P3潛伏期 P3波幅治療前 4周末 治療前 4周末研究組 36 355.90±24.61* 342.40±23.22*#△ 4.68±2.11* 5.81±2.02#△病例對照組 35 355.20±24.32* 351.00±24.11* 4.64±2.03* 4.70±2.13*正常對照組 35 337.90±23.62 5.85±2.02

2.2 三組WCST量表評分比較(表2) 治療前：研究組與病例對照組相比，WCST各指標(biāo)分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與正常對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

治療4周末：研究組的完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)升高，且高于病例對照組，持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)降低，且低于病例對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)等指標(biāo)與正常對照組對比，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；病例對照組完成分類數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與正常對照組比較，各項(xiàng)指標(biāo)分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 三組WCST量表評分比較()單位：分

表2 三組WCST量表評分比較()單位：分

注：與正常對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05；與病例對照組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 完成分類數(shù) 正確應(yīng)答數(shù) 概念化水平百分?jǐn)?shù) 持續(xù)性應(yīng)答數(shù) 持續(xù)性錯誤數(shù)研究組 36 治療前 2.84±0.66* 53.17±7.32* 31.89±8.43* 32.50±8.20* 29.74±8.06*4周末 4.07±0.98#△ 74.47±8.35*#△ 44.26±9.37*#△ 26.38±6.89**#△ 20.68±8.52*#△病例對照組 35 治療前 2.82±0.84* 51.94±8.31* 32.11±8.77* 33.41±7.98* 30.84±8.26*4周末 3.62±0.81*# 70.37±9.23* 37.63±7.99* 29.86±6.53* 25.72±8.39*正常對照組 35 治療前 4.28±1.01 79.46±8.33 50.02±8.19 22.61±7.39 16.29±7.47

3 討論

抑郁癥在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中被歸于“郁證”等范疇。從中醫(yī)生理的角度來說，肝主謀慮、主疏瀉、主藏血、主情志，與思維有關(guān)，且常受情志的影響[8]。肝血不足使人清陽不升，肝失調(diào)達(dá)，思慮過度，傷及脾胃，人無力進(jìn)行正常思維活動，繼而產(chǎn)生思維遲緩，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。已有充分證據(jù)[9]表明抑郁癥的患者除了存在情緒癥狀以外，也伴有不同程度的認(rèn)知障礙。研究顯示，抑郁發(fā)作次數(shù)越多，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[10]。臨床認(rèn)為，對于復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者一般需給予長期甚至終身治療，以防再次多發(fā)，引發(fā)更加嚴(yán)重的癥狀及認(rèn)知障礙[11]。抑郁癥患者在給予相應(yīng)的治療干預(yù)后，雖然能夠達(dá)到臨床治愈，癥狀得到改善，但其社會功能卻因認(rèn)知功能受損而長期存在[12]。

組方柴平二陳湯中，柴胡能調(diào)達(dá)肝氣而疏肝解郁；蒼術(shù)性苦溫燥，善祛濕健脾；半夏辛溫性燥，能燥濕化痰，且可降逆止嘔，三藥共為君，合用共奏疏肝解郁，健脾和胃，燥濕化痰之功。肝氣犯脾，故見脾失健運(yùn)，以茯苓、白術(shù)健脾祛濕，增強(qiáng)益氣健脾之功；厚樸、陳皮行氣化濕，消脹除滿，理氣化痰；薄荷舒肝郁，散肝熱，五藥共為臣，合用助主藥疏肝運(yùn)脾，燥濕化痰。當(dāng)歸甘辛苦溫，和血養(yǎng)血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，緩肝之急；甘草、生姜、紅棗，益氣養(yǎng)血，溫中補(bǔ)虛，五藥共為佐使，合用既助主藥之功，又防臣藥之弊，且行引藥之使。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受中西醫(yī)結(jié)合治療的抑郁障礙患者在治療1個療程后，潛伏期縮短、波幅升高，優(yōu)于治療前，也優(yōu)于單用西藥的入組患者，且波幅指標(biāo)已接近正常；WCST各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善明顯，且優(yōu)于病例對照組，其中分類完成數(shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)已接近正常。提示，柴平二陳湯聯(lián)合西藥文拉法辛治療可以有效改善復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者的認(rèn)知功能，尤其對患者注意力和記憶力的改善作用更加明顯。楊來啟等[13]對復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者給予芪參康復(fù)膠囊治療，發(fā)現(xiàn)P300潛伏期顯著縮短、波幅顯著升高，提示中藥芪參康復(fù)膠囊可以改善復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者對信息的提取、處理速度及程度等信息加工能力，這與本研究結(jié)果類似。施學(xué)麗等[14]采用藥酸棗仁-合歡花治療抑郁癥認(rèn)知功能與文拉法辛相對照，結(jié)果提示中藥組方酸棗仁-合歡花湯劑能改善抑郁癥認(rèn)知功能，效果與文拉法辛相當(dāng)，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，柴平二陳湯聯(lián)合文拉法辛對復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者認(rèn)知功能有明顯的改善作用。本研究對象為18～45歲入組患者，有利于控制年齡因素對研究結(jié)果的影響[15]。但入組樣本量較少，治療周期較短，今后將逐步增加樣本量、延長治療周期，以觀察本組方治療的長期療效。

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