鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛纖支鏡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)指標(biāo)的影響*

張 科，肖天科，齊 磊，陳祖棋，余學(xué)英

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)416醫(yī)院麻醉科，成都 610051)

纖維支氣管鏡(以下簡(jiǎn)稱纖支鏡)，是一種采用上萬(wàn)根透光度極高的玻璃或丙烯樹(shù)脂制作成的導(dǎo)光束，能夠經(jīng)由口腔或者鼻腔進(jìn)入氣管和各個(gè)支氣管口，操作者能夠在電子計(jì)算機(jī)的顯示下，觀察氣管左右各葉支氣管，黏膜和組織是否異常。纖支鏡檢查雖然沒(méi)有手術(shù)切口，但在操作過(guò)程當(dāng)中，患者仍然能夠感受到疼痛[1]。近年來(lái)，隨著無(wú)痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越希望能夠在無(wú)痛的條件下進(jìn)行纖支鏡的檢查。無(wú)痛纖支鏡檢查既能夠使得患者保持鎮(zhèn)定的狀態(tài)，而且能夠使操作者容易尋找和觀察病灶。各類阿片類藥物復(fù)合丙泊酚已用于無(wú)痛纖支鏡檢查，臨床研究均存在一定程度的呼吸或循環(huán)抑制，或麻醉效果欠佳等問(wèn)題。鹽酸羥考酮(oxycodone hydrochloride)是一種新型阿片μ、κ受體激動(dòng)藥，具有起效快、呼吸抑制較輕，同時(shí)對(duì)內(nèi)臟疼痛較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好作用效果的特點(diǎn)[2]。目前鹽酸羥考酮用于無(wú)痛纖支鏡檢查的研究較少，其效果尚不明確。本研究觀察和比較鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛纖支鏡檢查術(shù)的作用效果，擬為臨床應(yīng)用提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2016年1月至2017年5月在本院接收纖支鏡檢查的患者90例，采用單盲法設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為A、B兩組，每組45例。A組：男25例，女20例；年齡45～78歲，平均(61.35±10.92)歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)37例，ASA Ⅲ級(jí)8例。B組：男22例，女23例；年齡39～75歲，平均(57.32±11.30)歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)39例，ASA Ⅲ級(jí)6例。90例患者均符合纖支鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)；排除經(jīng)心電圖、肺功能檢查提示嚴(yán)重心、肺功能不全者，呼吸系統(tǒng)重大疾病者，其他系統(tǒng)重大疾病者及精神疾病者?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，試驗(yàn)過(guò)程符合人體倫理學(xué)原則，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 檢查前禁食8 h，所有患者入室后均立即建立靜脈通路，并連接心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020606)0.50 mg，面罩吸氧，使用7%利多卡因氣霧劑(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920107)分3次對(duì)患者咽喉部進(jìn)行表面麻醉(每次間隔2 min，每次9 mg，總量27 mg)。第2次表面麻醉的同時(shí)緩慢靜脈注射預(yù)先由專人配備并稀釋至10 mL的藥液，A組為0.15 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172)，B組為0.10 mg/kg鹽酸羥考酮(HAMOL LIMITED，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130314)。第3次表面麻醉3 min后，緩慢靜脈注射丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115)2 mg/kg，之后以4～6 mg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注。在纖支鏡檢查過(guò)程中采用2%鹽酸利多卡因注射液1～2 mL補(bǔ)充表面麻醉。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察患者入室時(shí)(T1)、開(kāi)始檢查纖支鏡抵達(dá)聲門時(shí)(T2)、纖支鏡經(jīng)過(guò)氣管隆嵴時(shí)(T3)、檢查完成時(shí)(T4)、檢查完成后10 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心律(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。觀察兩組患者丙泊酚的總用量、纖支鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中不同時(shí)段相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T2時(shí)A組RR指標(biāo)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T3、T4時(shí)A組患者M(jìn)AP、HR、SpO2、RR指標(biāo)均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T5時(shí)A組患者RR指標(biāo)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

2.2兩組患者丙泊酚用量及蘇醒時(shí)間的比較 兩組患者纖支鏡檢查時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與B組比較，A組患者丙泊酚的總用量更多(P<0.05)；蘇醒時(shí)間延遲(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組患者檢查后不良反應(yīng)發(fā)生率為31.11%，明顯高于B組的6.67%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

a:P<0.05，與B組比較

圖1兩組患者不同時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表1 兩組患者丙泊酚用量及蘇醒時(shí)間比較

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)，n=45]

3 討 論

傳統(tǒng)阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚已被廣泛應(yīng)用于各種內(nèi)鏡檢查技術(shù)，可有效減輕傷害性刺激而引起的患者心血管方面的劇烈反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，但仍存在一定程度的呼吸抑制，或麻醉效果欠佳等問(wèn)題[3-4]。

鹽酸羥考酮是從阿片生物堿蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片類藥物，屬阿片受體激動(dòng)藥，其藥理作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，是惟一的一種純阿片μ和κ雙受體激動(dòng)劑。其靜脈給藥起效時(shí)間為2～3 min，達(dá)峰時(shí)間5 min，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、止咳及降低平滑肌張力等作用。鹽酸羥考酮與舒芬太尼的劑量比為10.00∶0.01[4]，結(jié)合其他試驗(yàn)研究中舒芬太尼的用量，本研究中使用臨床上常用劑量0.15 μg/kg與0.10 mg/kg鹽酸羥考酮進(jìn)行比較[5]。但國(guó)內(nèi)在無(wú)痛纖支鏡檢查過(guò)程中采用鹽酸羥考酮進(jìn)行麻醉的報(bào)道較少，且能在無(wú)痛纖支鏡檢查過(guò)程中觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的研究也較少。本研究將鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛纖支鏡檢查，觀察到其比舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛纖支鏡檢查時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)改變更加穩(wěn)定，心率變化也更小，提示鹽酸羥考酮比舒芬太尼提供了更良好的鎮(zhèn)痛作用。推測(cè)是由于鹽酸羥考酮為雙受體激動(dòng)劑，既可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸前神經(jīng)末梢細(xì)胞膜的μ受體起鎮(zhèn)痛作用，還可通過(guò)作用于氣管支氣管樹(shù)上κ受體，抑制纖支鏡檢查過(guò)程中的各種刺激反應(yīng)[6-7]。有研究表明鹽酸羥考酮可通過(guò)作用于氣管支氣管樹(shù)上κ受體，抑制胃鏡檢查過(guò)程中的嗆咳反應(yīng)[8-9]，從而減少丙泊酚的用量，縮短患者蘇醒時(shí)間。另一方面，阿片類藥物能夠抑制心血管系統(tǒng)和興奮中樞迷走神經(jīng)有關(guān)，用藥時(shí)，鈣離子通道激活，內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧化亞氮(NO)和前列腺素(PG)，從而使得血管擴(kuò)張[10-11]。鹽酸羥考酮與μ受體的親和力僅為嗎啡的1/5～1/10，等效劑量使用時(shí)，呼吸抑制、胃腸反應(yīng)明顯少于純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑如芬太尼、舒芬太尼[10]。在本研究中觀察到鹽酸羥考酮其呼吸抑制明顯少于舒芬太尼。有研究顯示，阿片類藥物呈現(xiàn)劑量依賴性呼吸抑制，呼吸抑制也是導(dǎo)致低氧血癥的關(guān)鍵[12-13]。在無(wú)痛纖支鏡的應(yīng)用過(guò)程中，呼吸抑制發(fā)生與纖支鏡進(jìn)入聲門和氣管使得氣道反應(yīng)劇烈有關(guān)。同時(shí)芬太尼本身即具有誘發(fā)咳嗽的作用，有研究顯示，鹽酸羥考酮0.10 mg/mL注射能夠有效地抑制芬太尼誘發(fā)的咳嗽，提示鹽酸羥考酮具有抑制咳嗽的作用[14-15]。

綜上所述，鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚比舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚更能穩(wěn)定在纖支鏡檢查過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變，減少丙泊酚用量和不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

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