PDCA循環(huán)管理法在門診處方質(zhì)子泵抑制劑負(fù)面清單干預(yù)中的應(yīng)用

楊雪婷　鄭鵬程　曹瑋

[摘要] 目的 探討PDCA循環(huán)法在門診質(zhì)子泵抑制劑使用負(fù)面清單管理干預(yù)中的效果。 方法 以PPIs說明書為依據(jù)，參考相關(guān)指南、專家共識(shí)及文獻(xiàn)，建立門診質(zhì)子泵抑制劑使用的“負(fù)面清單”標(biāo)準(zhǔn)，并按照PDCA循環(huán)管理法程序，選取進(jìn)行PDCA循環(huán)干預(yù)前（2016年1～3月）及干預(yù)后（2017年1～3月）門診PPIs處方，每月隨機(jī)抽取500份含有使用PPIs門診處方，即干預(yù)前及干預(yù)后各1500例PPIs進(jìn)行調(diào)查，分析干預(yù)效果。 結(jié)果 建立的負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)包括適應(yīng)證負(fù)面清單，預(yù)防用藥負(fù)面清單，遴選藥品負(fù)面清單，藥品劑型或給藥途徑負(fù)面清單，用法、用量負(fù)面清單，聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單及重復(fù)給藥負(fù)面清單，共8個(gè)項(xiàng)目。在PDCA循環(huán)管理法下門診處方PPI總負(fù)面清單率從干預(yù)前的45.53%（683/1500）下降至干預(yù)后的7.93%（119/1500）。其中適應(yīng)證負(fù)面清單率由21.26%下降至3.80%（P<0.05），預(yù)防用藥負(fù)面清單由5.20%下降至0.73%（P<0.05），用法、用量負(fù)面清單由9.67%下降至1.53%（P<0.05），聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單由7.27%下降至1.53%（P<0.05）。本次干預(yù)達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)值。 結(jié)論 PDCA循環(huán)管理法在門診處方質(zhì)子泵抑制劑負(fù)面清單干預(yù)中起到明顯效果。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)管理法；質(zhì)子泵抑制；負(fù)面清單；干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R954 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）09-0145-05

Application of PDCA management approach in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in outpatient prescription

YANG Xueting1，2 ZHENG Pengcheng1，2 CAO Wei1，2

1.The First People's Hospital of Yunnan Province， Kunming 650032； 2.The Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology， Kunming 650032

[Abstract] Objective To investigate the effect of PDCA management approach in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in outpatient prescription. Methods We established the "negative list" standard for the use of proton pump inhibitors in outpatient departments according to the manual of PPIs and with the reference of relevant guidelines， expert consensus and literature. Outpatient PPIs prescriptions before（from January to March 2016） and after（from January to March 2017） PDCA intervention were selected according to PDCA management procedures. 500 outpatient prescriptions containing PPIs were randomly selected every month. It means that 1，500 PPIs were investigated before and after the intervention to analyze the effect of intervention. Results Established standard of negative lists included a total of 8 projects： the negative list of indications， the negative list of preventive medications， the negative list of selecting medications， the negative list of dosage forms or routes， the negative list of usage and dosage， the negative list of drug combination， the negative list of adverse drug reactions and the negative list of repeated drug use. The total rate of negative lists of PPI in outpatient prescriptions under PDCA management decreased from 45.53% （683/1500） before intervention to 7.93%（119/1500） after intervention. The negative list rate of indications decreased from 21.26% to 3.80%（P<0.05）， and the negative list rate of preventive medications decreased from 5.20% to 0.73%（P<0.05）. The negative list of usage and dosage decreased from 9.67% to 1.53%（P<0.05）. The negative list of drug combination and adverse drug interactions decreased from 7.27% to 1.53%（P<0.05）. The intervention reached the target we expected. Conclusion PDCA management approach has a significant effect in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in out-patient prescription.

[eywords] PDCA management approach； Proton pump inhibition； Negative list； Intervention

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）為苯并咪唑的替代物，能迅速穿過胃壁細(xì)胞膜，作用于H+-K+-ATP 酶，強(qiáng)力抑制胃酸分泌，阻斷了胃酸分泌的最后通道，是目前作用最強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑。我院應(yīng)用的PPIs有奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)我院門診的PPIs使用存在不合理的情況，甚至出現(xiàn)濫用現(xiàn)象，這些突出問題亟待相應(yīng)“負(fù)面清單”標(biāo)準(zhǔn)來加以規(guī)范?！柏?fù)面清單”標(biāo)準(zhǔn)，是指以負(fù)面清單為基礎(chǔ)的一整套具體的內(nèi)容、工具、程序、制度和方法的總稱。針對(duì)PPIs的使用管理情況，我院引入了PDCA循環(huán)管理法，又稱質(zhì)量環(huán)，該管理方法由美國質(zhì)量管理專家W. E. Deming博士提出的。PDCA 依次代表著計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）和處置（act，A）四個(gè)循環(huán)實(shí)施步驟。本文旨在探討將PDCA循環(huán)管理法運(yùn)用于門診PPIs使用負(fù)面清單干預(yù)效果，以期為合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選取進(jìn)行PDCA循環(huán)干預(yù)前（2016年1～3月）及干預(yù)后（2017年1～3月）的門診PPIs處方，每月隨機(jī)抽取500例使用PPIs門診處方，即干預(yù)前及干預(yù)后各1500例PPIs進(jìn)行調(diào)查。兩組在性別比、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 建立PPIs負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PPIs藥品說明書、PPIs治療與預(yù)防相關(guān)的專家共識(shí)[1-5]及指南[6-7]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我院的實(shí)際情況，我院建立了PPIs負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

1.3 PDCA循環(huán)管理法

1.3.1 計(jì)劃階段（Plan） 院門診統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)PPIs用量大及不合理用藥現(xiàn)象普遍存在。通過我院信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出2016年1～3月門診使用PPIs的處方情況，根據(jù)PPIs負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)，分析每例負(fù)面清單病例存在的問題及原因，制訂相應(yīng)的整改計(jì)劃和目標(biāo)，預(yù)期目標(biāo)是減少PPI負(fù)面清單數(shù)量。

1.3.2 實(shí)施階段（Do） 針對(duì)PPIs負(fù)面清單存在的問題，整改措施包括組織相關(guān)培訓(xùn)及分發(fā)宣傳單、糾正醫(yī)師開醫(yī)囑習(xí)慣、優(yōu)化信息系統(tǒng)及逐步完善監(jiān)督與獎(jiǎng)懲制度等。

1.3.3 檢查階段（Check） 根據(jù)計(jì)劃和要求，檢查執(zhí)行PPIs“負(fù)面清單”標(biāo)準(zhǔn)情況及分析是否和負(fù)面清單的執(zhí)行的相關(guān)性。

1.3.4 處理階段（Action） 總結(jié)和分析結(jié)果，把干預(yù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，并將干預(yù)后門診PPIs使用情況仍有突出問題的負(fù)面清單進(jìn)行原因分析，進(jìn)行下個(gè)循環(huán)，并將經(jīng)驗(yàn)延伸至臨床PPIs使用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對(duì)兩組干預(yù)前后PPIs病例評(píng)價(jià)分析，除重復(fù)用藥、遴選藥品及藥品劑型或給藥途徑負(fù)面清單因例數(shù)少外（差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)，P>0.05），其余項(xiàng)目不合理使用比例均明顯低于干預(yù)前（P<0.05）。其中用法、用量負(fù)面清單中包含有無適應(yīng)證超出常規(guī)劑量，干預(yù)前用法、用量負(fù)面清單共計(jì)145例（僅用法、用量負(fù)面清單43例，無適應(yīng)證超出常規(guī)劑量102例），干預(yù)后用法、用量負(fù)面清單23例（僅用法、用量負(fù)面清單6例，無適應(yīng)證超出常規(guī)劑量17例），僅用法、用量負(fù)面清單率明顯低于干預(yù)前（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 PPIs負(fù)面清單情況分析

3.1.1 PPIs適應(yīng)證負(fù)面清單 在抽查干預(yù)前的門診PPIs負(fù)面清單，以適應(yīng)證負(fù)面清單數(shù)量最多，約占整個(gè)PPIs處方的21.26%（319例）。適應(yīng)證完全符合負(fù)面清單，即占干預(yù)前與診斷完全無關(guān)的適應(yīng)證56.11%（179例），主要來自心內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科，如診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化38例、高血壓43例、發(fā)熱待查28例、糖尿病24例、慢性阻塞性肺疾病17例等。而適應(yīng)證部分符合負(fù)面清單36例（11.29%），如診斷為腹痛待查、黑便等，雖然我們處方點(diǎn)評(píng)小組仍把上述歸為負(fù)面清單，但也提示這部分有較大的改正空間。干預(yù)后適應(yīng)證的負(fù)面清單例數(shù)明顯減少。

3.1.2 預(yù)防用藥負(fù)面清單 干預(yù)前，PPIs預(yù)防用藥負(fù)面清單共78例（5.20%），主要來自風(fēng)濕免疫科和心內(nèi)科，以單純使用預(yù)防激素（潑尼龍、氫化潑尼松）及非甾體抗炎藥（如塞來昔布、阿司匹林、雙氯芬酸等）引起的胃黏膜損傷為主。但某些條件未能在處方中顯示，如有消化性潰瘍史者、同時(shí)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板或華法林藥物，或開具非甾體抗炎藥或激素時(shí)，同時(shí)正在服用激素或非甾體抗炎藥等，這些情況未能在處方中看到，所以提示門診醫(yī)師除了需詳問患者既往史及用藥史外，還需補(bǔ)充填寫相應(yīng)診斷。經(jīng)干預(yù)后預(yù)防用藥的負(fù)面清單例數(shù)明顯減少。

3.1.3 遴選藥品負(fù)面清單 “選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對(duì)于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，或其他存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況。有用藥指征的兒童應(yīng)用5例PPIs，其中使用奧美拉唑3例，蘭索拉唑2例，與兒童應(yīng)用PPIs數(shù)據(jù)較多的是奧美拉唑和蘭索拉唑[9]相似。我院1例診斷為胃食管反流？+妊娠劇烈嘔吐的孕婦，給予靜脈滴注1次奧美拉唑40 mg，目前國外推薦妊娠期PPIs優(yōu)先選擇蘭索拉唑或奧美拉唑，且PPIs在妊娠期小于3個(gè)月盡量避免使用，妊娠中后期安全性相對(duì)較高[8]。提示我院醫(yī)師在給孕婦使用PPIs前，應(yīng)把妊娠周期作為先決條件。老年患者、腎功能異常和輕、中度肝損害患者使用PPIs無須調(diào)整用藥劑量，而嚴(yán)重肝損害患者使用PPIs需慎用或需調(diào)整劑量。本次收集的處方中，有22例有用藥指征且有肝功能異常的處方，但處方中并未對(duì)肝功能損害分級(jí)，其中10例超出常規(guī)劑量使用，說明我院醫(yī)師對(duì)需要長(zhǎng)期使用PPIs并有肝功能損害的患者進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)，防止過量 使用PPIs導(dǎo)致肝酶升高，增加癌因子的生物活性和對(duì)肝臟的毒性作用[10]。

3.1.4 用法、用量負(fù)面清單 經(jīng)統(tǒng)計(jì)我院17例消化性潰瘍和13例反流性食管炎治療選用的PPIs制劑為泮托拉唑，用法用量均為40 mg 2次/d，其中消化性潰瘍的用法用量都超過推薦劑量。另外存在無適應(yīng)證且超出常規(guī)劑量的102例處方中31例使用頻次為3次/d或 8 h/次。有文獻(xiàn)報(bào)道PPIs 的給藥方案3次/日與2次/日等劑量療效無差異，且均優(yōu)于1次/d[11]。加拿大衛(wèi)生部提出，通常情況下應(yīng)該針對(duì)相應(yīng)病情以最低劑量PPIs和最短治療時(shí)間為依據(jù)，結(jié)合患者依從性及經(jīng)濟(jì)能力考慮，規(guī)定PPIs 的給藥方案為2次/d，3次給藥頻次為負(fù)面清單。我院消化性潰瘍療程為7～28 d，反流性食管炎療程為14～28 d，均沒有超過用藥療程，可能與我院規(guī)定門診用藥不能超過15 d有關(guān)，慢性病及路程較遠(yuǎn)者，最多可開具1個(gè)月的療程。干預(yù)后用法用量負(fù)面清單明顯下降。

3.1.5 聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單 聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單的標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)國內(nèi)數(shù)家三甲綜合性醫(yī)院的調(diào)查后，匯總與PPIs合并應(yīng)用可能發(fā)生相互作用頻度較高的部分藥物作為建立標(biāo)準(zhǔn)[8]。我課題組對(duì)干預(yù)前PPIs聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單進(jìn)行匯總，共109例，其中與潑尼松聯(lián)合使用44例，與甲氨蝶呤聯(lián)合使用23例，與他汀類聯(lián)合使用15例，與氯吡格雷聯(lián)合（奧美拉唑、埃索美拉唑）14例，與阿司匹林聯(lián)合使用13例。已有文獻(xiàn)報(bào)道，PPIs與藥物相互作用可引起較為明顯不良反應(yīng)，如與他汀類藥物多潘立酮聯(lián)用可發(fā)生橫紋肌溶解[12-13]。PPIs與抑制劑合用可增加后者的血中濃度[14]，其中與甲氨蝶呤聯(lián)用，可能引起腎臟衰竭、嚴(yán)重肌痛、心律不齊等不良反應(yīng)[15]，而我院與甲氨蝶呤聯(lián)合使用的PPIs主要為蘭索拉唑和泮托拉唑，據(jù)報(bào)道，與藥物發(fā)生相互作用較多的PPIs為奧美拉唑[16]。提示我院門診醫(yī)師需重視與PPIs相互作用相關(guān)藥物，針對(duì)不同治療目的來評(píng)估和選擇PPIs。干預(yù)后聯(lián)合用藥或有不良相互作用負(fù)面清單明顯下降。

3.1.6 重復(fù)給藥負(fù)面清單 兩種PPIs合用共4例：奧美拉唑+蘭索拉唑，泮托拉唑+蘭索拉唑，雷貝拉唑+泮托拉唑，蘭索拉唑+雷貝拉唑各1例。兩種PPIs聯(lián)用屬于重復(fù)用藥中相同作用機(jī)制的藥物合用，可能導(dǎo)致劑量和作用重復(fù)，其結(jié)果易發(fā)生用藥過量和藥品不良反應(yīng)，不僅造成的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 制定整改方法和實(shí)施整改方案

針對(duì)以上PPIs負(fù)面清單存在的問題，整改措施包括：（1）培訓(xùn)與宣傳：臨床藥師歸納門診PPIs處方的問題，并為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行PPIs合理用藥應(yīng)用培訓(xùn)，并通過醫(yī)務(wù)處向臨床科室分下發(fā)《PPIs負(fù)面清單》。（2）指導(dǎo)處方規(guī)范和優(yōu)化門診系統(tǒng)：一方面和門診醫(yī)師進(jìn)行溝通，改變醫(yī)師開處方習(xí)慣，尤其針對(duì)對(duì)適應(yīng)癥及預(yù)防用藥負(fù)面清單關(guān)于診斷及既往病史及用藥史出現(xiàn)問題，如診斷為腹痛待查，醫(yī)師若能通過實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)可初步判斷，可將診斷修正為：腹痛：功能性消化性不良中的上腹疼痛綜合征？、消化性潰瘍？等，再如可在診斷處備注曾有潰瘍史、已服用激素、抗凝藥等。這樣可以減少有應(yīng)用PPIs指證，但在處方上不能體現(xiàn)的問題。（3）優(yōu)化醫(yī)囑系統(tǒng)的設(shè)置：積極與信息科溝通，及時(shí)解決遇到的門診系統(tǒng)問題，簡(jiǎn)化操作流程，針對(duì)溶媒不適宜、超劑量、超療程、聯(lián)合不適宜等設(shè)置彈出對(duì)話框提醒等，減少不合理處方。（4）逐步完善監(jiān)督與獎(jiǎng)懲制度：每月將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及提出質(zhì)量改進(jìn)意見匯報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處與處方問題較多的科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)生進(jìn)行溝通，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核。

3.3 負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值

負(fù)面清單，又稱“否定清單”。負(fù)面清單已在醫(yī)療建設(shè)[17]、護(hù)理操作[18]、處方管理[19]、神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥[20]等方面發(fā)揮重要作用。負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)建立在PPIs合理應(yīng)用過程中起到了規(guī)范化用藥的作用。初期，負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)建立還是依賴于臨床藥師的專業(yè)知識(shí)水平，但在制定出藥物的負(fù)面清單評(píng)價(jià)細(xì)則后，不再過分依賴于執(zhí)行者的專業(yè)水平，對(duì)PPIs使用不熟悉醫(yī)師或藥師也能正確判斷和使用，比如醫(yī)師可以根據(jù)負(fù)面清單判斷是否可以開具PPIs，以及開具合適的劑量和療程，而藥師則可以根據(jù)負(fù)面清單判斷醫(yī)師開具PPIs的正確性及給予正確的發(fā)藥交代，并且也是臨床藥師進(jìn)行專項(xiàng)藥物點(diǎn)評(píng)提供了有力的依據(jù)。

3.4 PDCA循環(huán)管理法成果延伸

通過PDCA循環(huán)法及結(jié)合負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)的管理，我院門診質(zhì)子泵抑制劑負(fù)面清單數(shù)明顯減少，從干預(yù)前負(fù)面清單總數(shù)683例下降為119例。適應(yīng)證負(fù)面清單的減少最為突出，從319例下降至57例。將本次PDCA循環(huán)的干預(yù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，并將經(jīng)驗(yàn)延伸至臨床PPIs使用，如我院外科預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用PPIs不合理情況也較為突出，亟待運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法建立相應(yīng)的負(fù)面清單。通過不斷實(shí)踐論證，把該套管理體系推廣到我院其它不合理藥物使用管理中，使我院藥物使用遵循相應(yīng)的負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)成為形成常態(tài)化。

我院臨床藥師以PPIs說明書為依據(jù)，參考相關(guān)指南、專家共識(shí)及文獻(xiàn)，結(jié)合我院門診實(shí)際情況，建立門診PPIs使用的負(fù)面清單標(biāo)準(zhǔn)，并通過PDCA循環(huán)管理法不斷改善不合理用藥，為我院處方點(diǎn)評(píng)提供了一種新的管理方法。

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（收稿日期：2017-12-12）