原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的臨床特征分析

孟莞瑞，白　超，馬　欣，張　麗

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，烏魯木齊　830063；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，烏魯木齊　830054)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的臨床特征分析

孟莞瑞1，白超2，馬欣1，張麗1

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，烏魯木齊830063；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，烏魯木齊830054)

摘要：目的：探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析2012-2016年新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的50例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的PHPT患者的臨床資料。比較患者手術(shù)前后甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、血磷、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、堿性磷酸酶(ALP)、磷酸肌酸激酶(CK)的差異，并對頸部超聲、CT、ECT、頸部彩超聯(lián)合CT或ECT檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度進(jìn)行對比。結(jié)果PHPT發(fā)病率男女比例達(dá)到1∶2.571，病程3 d～14a。從臨床表現(xiàn)來看骨型和骨腎型分別占42%和18%，而腎型和高鈣型占8%和26%，3例(6%)為無癥狀型。術(shù)后的PTH、Ca、P與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ECT的定位準(zhǔn)確度要明顯高于頸部彩超和CT，達(dá)到84.00%，頸部彩超聯(lián)合CT或ECT準(zhǔn)確度分別提高到88.00%和94.00%。50例患者均行手術(shù)治療，病理證實(shí)甲狀旁腺增生1例，腺瘤44例，腺瘤合并增生5例；甲狀旁腺合并甲狀腺病變的22例中，甲狀腺病理改變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫的有19例，橋本氏甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、微小乳頭狀癌各有1例。結(jié)論在原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥狀診斷和治療過程中除檢測患者血鈣和甲狀旁腺激素水平外，需結(jié)合骨骼系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等癥狀學(xué)檢查，必要時(shí)還要行頸部彩超等影像學(xué)檢查。

關(guān)鍵詞：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；甲狀旁腺激素；高鈣血癥

中圖分類號：R582.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-5551(2018)05-0560-05

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.009

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(2013211A057)

作者簡介：孟莞瑞(1990-)，女，在讀碩士，研究方向：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

11月22日，京東物流配送機(jī)器人智能配送站啟用儀式在湖南長沙舉行。隨著載有用戶包裹的配送機(jī)器人編隊(duì)依次發(fā)出，全球首個(gè)由機(jī)器人完成配送任務(wù)的智能配送站正式投入使用。首個(gè)京東配送機(jī)器人智能配送站位于長沙市科技新城，占地面積600平方米，設(shè)有自動化分揀區(qū)、配送機(jī)器人?？繀^(qū)、充電區(qū)、裝載區(qū)等多個(gè)區(qū)域，可同時(shí)容納20臺配送機(jī)器人。當(dāng)包裹從物流倉儲中心運(yùn)輸至配送站后，站內(nèi)裝載人員按照地址將包裹裝入配送機(jī)器人，再由機(jī)器人配送至消費(fèi)者手中。從配送能力來看，配送站最高設(shè)置每天2000個(gè)包裹的配送量，能夠?yàn)橹苓?公里居民提供物流配送服務(wù)。截至目前，京東配送機(jī)器人已在全國20余個(gè)城市實(shí)現(xiàn)落地。

通信作者：張麗，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：礦物質(zhì)與骨代謝，E-mail:1483663249@qq.com。

本文引用：孟莞瑞，白超，馬欣,等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的臨床特征分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2018,41(5):560-564.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.009

Clinicalcharacteristicsanalysisofprimaryhyperparathyroidism

MENGWanrui1，BAIChao2，MAXin1，ZHANGLi1

(1DepartmentofEndocrinology，TheSecondAffiliatedHospital，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830063，China;2DepartmentofVascularThyroidSurgery，TheFirstAffiliatedHospital，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical features of primary hyperparathyroidism(PHPT).MethodsThe clinical data of 50 patients with PHPT confirmed by operation and pathology in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from 2012 to 2016 were analyzed retrospectively.The differences of PTH,serum calcium,blood phosphorus,urea nitrogen bun,serum creatinine(SCR),uric acid,fasting blood glucose(FPG),triglyceride(TG),total cholesterol(TC),alkaline phosphatase(ALP),creatine phosphokinase(CK)were compared before and after the operation.The sensitivity,specificity and accuracy of cervical ultrasound(CU),CT,ECT and CU combining with CT or ECT were compared.ResultsThe incidence of PHPT of male to female ratio was 1∶2.571,and the general disease duration was 3 to 14days.From clinical manifestations,bone type and bone kidney type accounted for 42% and 18% respectively,while renal type and high calcium type accounted for 8% and 26%,while 3 cases(6%)were asymptomatic.There were significant differences in PTH,calcium and phosphorus between pre-and post-operation(P<0.05).The positioning accuracy of ECT was significantly higher than that of color Doppler ultrasound and CT,reaching 84.00%.The accuracy of combining CT or ECT was increased to 88.00% and 94.00% respectively.All the 50 patients underwent surgical treatment,including 1 case of HPT,44cases of adenoma and 5 cases of adenoma complicated with hyperplasia;in 22 cases of parathyroid gland complicated with thyroid lesions,19 cases of thyroid pathological changes were nodular goiter,and 1 case of Hashimoto′s thyroiditis,Hashimoto′s thyroiditis with nodular goiter,and micropapillary carcinoma for each.ConclusionIn the course of diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism,in addition to detecting the serum calcium and parathyroid hormone levels,we should combine with the examination of bone system,renal system and,if necessary,the imaging examination of necks by color Doppler sonography.

Keywords:hyperparathyroidism;parathyroid hormone;hypercalcemia

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Primary hyperparathyroidism,PHPT)是一種由甲狀腺旁腺的增生、腺瘤、腺癌等導(dǎo)致了甲狀腺激素(parathytoid hormone,PTH)自主過多分泌?；颊卟粌H有骨骼、肌肉以及腎臟等代謝系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，而且還會有精神心理等系統(tǒng)病理性改變，并可伴有鈣、磷代謝紊亂。由于該病臨床并無典型癥狀，所以在診斷和鑒別診斷過程中都存在較大的困難。國內(nèi)缺乏關(guān)于PHPT發(fā)病率或患病率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，發(fā)病較歐美國家少見，隨著人們體檢意識增強(qiáng)、頸部超聲普及，以及99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)和單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT/CT)在臨床上的應(yīng)用，其發(fā)病率日漸增多[1]。本文選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院50例PHPT患者的臨床資料，對其臨床特征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012-2016年收治的50例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的PHPT患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺激素升高并血鈣升高，可伴有高尿鈣、堿性磷酸酶增高、低磷血癥、高鈣血癥，影像學(xué)提示甲狀旁腺改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Secondary Hyperparathyroidism，SHPT)患者；維生素D或惡性腫瘤引發(fā)的高鈣血癥患者；代謝性骨病，包括骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥、骨性營養(yǎng)不良患者；家族性低尿鈣性高鈣血癥患者[2]。對確診者年齡、性別以及就診時(shí)間予以系統(tǒng)分類。

1.2首發(fā)癥狀、病程及臨床表現(xiàn)從患者的主訴、現(xiàn)病史及既往史中獲取其最初的臨床癥狀，癥狀出現(xiàn)及加重的時(shí)間等。PHPT目前并沒有確切的臨床癥狀，目前普遍認(rèn)為現(xiàn)病史中高血鈣、骨骼及泌尿系統(tǒng)的病變?yōu)槠渑R床表現(xiàn)，當(dāng)然還有部分無明顯癥狀。高血鈣癥可在消化、循環(huán)以及神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，患者表現(xiàn)為惡心、腹脹，心律失常，情緒改變，記憶力減退；泌尿系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)的損傷可以根據(jù)患者的既往病史分為骨型、腎型及骨腎型，腎型主要是高血鈣會使得患者腎小管重吸收功能受阻，終尿增多，患者也會表現(xiàn)出易渴多飲的特點(diǎn)。當(dāng)鈣鹽沉淀在腎實(shí)質(zhì)時(shí)容易誘發(fā)尿路結(jié)石，而結(jié)石引起的尿路阻塞又極易誘發(fā)尿路感染；骨型是因PTH過高進(jìn)而促進(jìn)骨基質(zhì)分解，患者可表現(xiàn)為局部骨質(zhì)隆起、骨折等。骨腎型是PTH異常分泌導(dǎo)致的繼發(fā)血鈣調(diào)節(jié)異常的內(nèi)分泌復(fù)雜病癥，癥狀表現(xiàn)兼具骨型和腎型的病理特征。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查收集患者來院后，未予治療前的甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、血磷、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、堿性磷酸酶(ALP)、磷酸肌酸激酶(CK)以及術(shù)后首次檢測的PTH、血鈣、血磷。

1.4影像學(xué)及病理學(xué)檢查收集患者的頸部超聲、CT、ECT及手術(shù)記錄和病理學(xué)檢查結(jié)果。手術(shù)及病理結(jié)果為定位定性金標(biāo)準(zhǔn)，頸部超聲、CT及ECT發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病變或考慮病變來源甲狀旁腺，并且定位同金標(biāo)準(zhǔn)一致者為陽性，反之為陰性。

2　結(jié)果

2.1年齡及性別分布本組50例中男性14例(28.00%)，36例女性(72.00%)，其中1例為妊娠期女性，男、女比例：1∶2.571；年齡19～75歲，年齡中位數(shù)為49.5歲。

2.2首發(fā)癥狀、病程及臨床表現(xiàn)50例患者病程為3 d～14a，病程中位數(shù)為6個(gè)月。骨型21例(42%)，腎型4例(8%)，高鈣型13例(26%)，骨腎型9例(18%)，無癥狀型3例(6%)。癥狀缺乏特異性，并且多為合并癥狀，其中骨痛25例(50%)，結(jié)石14例(28%)，乏力19例(38%)，骨折7例(14%)，惡心7例(14%)，糖耐量異常4例(8%)，體質(zhì)量減輕3例(6%)，大便異常3例(6%)，胰腺炎2例(4%)，心律失常3例(6%)，精神抑郁1例(2%)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)單樣本K-S檢驗(yàn)，治療前PTH及術(shù)后首次檢測的PTH、空腹血糖(FPG)、堿性磷酸酶(ALP)均不符合正態(tài)分布，見表1。血鈣、血磷、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、磷酸肌酸激酶(CK)以及術(shù)后首次血鈣、血磷符合正態(tài)分布，見表2。術(shù)后的PTH、Ca、P與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　PHPT患者FPG、ALP、術(shù)前及術(shù)后PTH指標(biāo)

表2　PHPT患者術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

2.4術(shù)前影像學(xué)定位檢查頸部彩超陽性結(jié)果39例(78%)，檢出異位甲狀旁腺3例(6%)；CT陽性結(jié)果25例(50%)，檢出異位甲狀旁腺19例(38%)；ECT陽性結(jié)果45例(90%)，檢出異位甲狀旁腺3例(6%)。以手術(shù)及病理結(jié)果為定位定性金標(biāo)準(zhǔn)，ECT的定位準(zhǔn)確度要明顯高于頸部彩超和CT，達(dá)到84.00%，頸部彩超聯(lián)合CT或ECT準(zhǔn)確度分別提高到88.00%和94.00%，見表3。

表3　各類影像學(xué)檢查方式的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度

2.5病理檢查病理學(xué)檢查共50例，單純只有甲狀旁腺發(fā)生病理性病變的病例有28例(56.00%)，甲狀旁腺病理性改變合并甲狀腺病理性改變的有22例(44.00%)。其中甲狀旁腺病理改變?yōu)橄倭龅挠?4例(其中3例提示浸潤)，增生合并腺瘤的有5例，單純增生性改變的1例；甲狀旁腺合并甲狀腺病變的22例中，甲狀腺病理改變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫的有19例，橋本氏甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、微小乳頭狀癌各有1例。

3　討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床病例的研究中，患者癥狀多樣，且有合并癥狀，使誤診、漏診率升高致病程延長，本研究中最長病程達(dá)14年，病程中位數(shù)為6個(gè)月。其中以骨痛為主的骨骼表現(xiàn)最多，其次為乏力，結(jié)石也是常見的表現(xiàn)，因此該病多被誤診為骨病或腎結(jié)石，故骨科及泌尿科醫(yī)生應(yīng)警惕該病。部分患者癥狀可表現(xiàn)在消化系統(tǒng)，遷延不愈的消化性潰瘍，以及反反復(fù)復(fù)的胰腺炎，這類病癥的發(fā)病機(jī)制可能是高鈣血液在流經(jīng)胰腺時(shí)以鈣鹽的形式沉積，進(jìn)而在各個(gè)胰管道形成栓塞，最終導(dǎo)致胰腺組織損傷發(fā)炎。但凡出現(xiàn)消化道及胰腺病變者，應(yīng)當(dāng)對其甲狀旁腺予以充分的檢查，然后結(jié)合其他癥狀表現(xiàn)確診或排除該病的可能[3]。高鈣血癥繼發(fā)的癥狀也十分繁多，尤以心臟受累居多，患者可表現(xiàn)為高血壓、心律不齊、心律失常等，神經(jīng)精神方面出現(xiàn)淡漠消退的改變，如反應(yīng)不敏銳、情緒低落、乏力、壓抑和記憶力降低等，甚至?xí)霈F(xiàn)亢奮表現(xiàn)，如暴躁、產(chǎn)生幻覺，更有甚者可出現(xiàn)昏迷；血液系統(tǒng)可合并貧血；還可伴有糖代謝異常[4]。因此各專業(yè)的醫(yī)生均應(yīng)加深對該病的認(rèn)識。與傅月玥等[2]研究中顯示的首發(fā)癥狀為無癥狀型占13.1%，骨型48.8%；腎型16.7%；高血鈣型13.1%；骨腎型8.3%不同，本研究中47例(94%)屬于有癥狀型，其中骨型42%，高鈣型26%，骨腎型18%，腎型8%，無癥狀型6%，故建議當(dāng)血鈣升高并伴上述癥狀時(shí)，應(yīng)考慮PHPT，并及時(shí)完善血鈣、血清PTH及甲狀旁腺影像學(xué)檢查，以明確診斷，降低誤診、漏診率。

通過血清鈣和PTH及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以發(fā)現(xiàn)，PHPT患者的指標(biāo)要明顯高于正常值。妊娠期PHPT的發(fā)病率約為8/10萬[5]，由于妊娠狀態(tài)下，血鈣可通過胎盤，孕婦的腎小球?yàn)V過率較正常人升高，因此高血鈣的檢查結(jié)果往往會被掩蓋。PHPT診斷會對胎兒造成致命的影響，因此孕婦必須終止妊娠后才可用PHPT作檢測[6]。另外妊娠期不建議行放射線等相關(guān)檢查，故對該病的診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，如血鈣、血磷、24小時(shí)尿鈣、24小時(shí)尿磷及PTH等，影像學(xué)檢查則主要為超聲檢查。對于這類特殊患者，在診斷及治療過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)其機(jī)體的特殊條件制定針對性的方案，傳統(tǒng)治療傾向于妊娠中期行手術(shù)切除功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織，并在分娩后對其胎兒進(jìn)行評估，對于年輕患者則要考慮基因方面的問題[7]。罹患PHPT的婦女易發(fā)生流產(chǎn)，因此有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的婦女應(yīng)注意其血鈣濃度，必要時(shí)行PHPT檢測[8]。

針對PHPT診斷主要為定性和定位診斷。血鈣和血清甲狀旁腺素的檢查是定性診斷中最為有效的方式[9]。本研究中主要的診斷依據(jù)也是通過檢測患者血鈣及甲狀旁腺激素水平判定其是否患有該病。影像學(xué)檢查多用于術(shù)前定位及協(xié)助術(shù)式選擇，主要包括超聲、CT、ECT等檢查手段。本研究中，ECT的靈敏度最高(89.36%)，但對于異位甲狀旁腺靈敏度最高的是CT。Gilat等[10]研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢測的結(jié)果與技術(shù)技能有直接關(guān)系，經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)檢測陽性高達(dá)89%之多。超聲簡便、經(jīng)濟(jì)、快速和無創(chuàng)，是臨床工作中用于定位甲狀旁腺的常用方法，Cheung等[11]對19個(gè)關(guān)于ECT和超聲檢查的獨(dú)立研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明ECT的敏感性和陽性預(yù)測值(78.9%和90.7%)與超聲相似(76.1%和93.2%)。一項(xiàng)含516例患者的回顧性數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)影像科醫(yī)師的專業(yè)水平對超聲準(zhǔn)確率的影響大于ECT，如果由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師操作超聲檢查，則超聲的敏感性將高于ECT[12]。Lo等[13]發(fā)現(xiàn)頸部超聲聯(lián)合ECT可將陽性率提高到90%。本研究結(jié)果顯示頸部彩超聯(lián)合CT或ECT準(zhǔn)確度分別提高到88.00%和94.00%，故可考慮B超和CT掃描或甲狀旁腺放射性核素掃描聯(lián)合進(jìn)行綜合判斷，從而提高PHPT陽性檢出率和定位準(zhǔn)確度。

從組織胚胎學(xué)的解剖來看，甲狀旁腺在甲狀腺的相鄰位置，胚胎發(fā)育階段第三腺囊發(fā)育成甲狀旁腺，而甲狀腺由第四腺囊發(fā)育而來，下甲狀腺主要受到來自甲狀腺的下動脈重力影響。從喉返神經(jīng)繞行至后上縱膈，隨著胚胎不斷發(fā)育成形，甲狀旁腺基質(zhì)會被勁動脈穿過，因此有一部分甲狀旁腺會異位存在于頸動脈周圍；下甲狀旁腺和胸腺沉降時(shí)，會在主動脈弓附近等各部位進(jìn)行停留，另外，容易停留的部分還有聲主動脈、上腔靜脈根部等[14]。本研究中異位的甲狀旁腺在食管氣管間溝者有15例，氣管旁脂肪間隙內(nèi)，鎖骨頭后方，胸骨上窩以及胸骨后者各1例。超聲由于受骨性結(jié)構(gòu)及肺內(nèi)氣體的影響，很難發(fā)現(xiàn)胸廓內(nèi)的病灶；ECT敏感度高，但其不能很好地顯示病灶與周圍解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，管珩等[15]報(bào)道CT靈敏度介于二者之間，靈敏度為66%，特異度為89%，但本研究中對于異位甲狀旁腺的準(zhǔn)確定位顯示，CT檢出19例，ECT檢出3例，超聲檢出3例，CT對異位甲狀旁腺較敏感。

[收稿日期：2018-01-23]

(本文編輯王艷)