經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療83例乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移患者的療效評(píng)估

蘇泱 胡海燕

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（上海 200233）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，骨是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，大約70%的進(jìn)展期乳腺癌患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中以椎體轉(zhuǎn)移最常見［1］。椎體轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛，高鈣血癥等常見的骨轉(zhuǎn)移癥狀以及椎體病理性骨折，脊髓壓迫等嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的骨相關(guān)不良事件（skeleton related events，SRE）。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）指經(jīng)皮通過穿刺針向椎體內(nèi)注入骨水泥，一方面高溫的骨水泥能對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接殺傷作用；另一方面可增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性從而可以防止塌陷并緩解疼痛。因其微創(chuàng)，起效快，已被廣泛用于治療椎體轉(zhuǎn)移瘤所造成的頑固性疼痛，而且對(duì)穩(wěn)定椎體能取得良好效果［2-3］。目前關(guān)于PVP治療椎體轉(zhuǎn)移的臨床回顧性研究主要都是針對(duì)多種不同類型原發(fā)腫瘤的綜合統(tǒng)計(jì)分析，但關(guān)于乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移這一單病種椎體轉(zhuǎn)移PVP治療的大樣本病例研究尚未報(bào)道，考慮到不同類型腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者臨床癥狀以及對(duì)治療的反應(yīng)性不同，本研究回顧性分析了83例乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移患者行PVP治療的數(shù)據(jù)，其中包含同期17例三推體以上共77個(gè)椎體的多椎體手術(shù)，記錄術(shù)后臨床癥狀的變化，探討PVP治療乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移的療效和安全性，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2007年1月至2016年12月上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移的女性患者83例，均接受PVP治療。年齡31～81歲，中位年齡57歲。所有的患者均骨掃描提示病變部位放射濃聚，經(jīng)局部CT、MRI及X線平片提示溶骨性骨質(zhì)破壞，CT引導(dǎo)下骨穿刺組織學(xué)病理診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，符合骨轉(zhuǎn)移臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。83例患者的基本資料見表1。

表1 乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移患者的臨床特征Tab.1 The clinical features of breast cancer patients with vertebral metastasis

1.2 適應(yīng)證和禁忌證

1.2.1 適應(yīng)證PVP的臨床適應(yīng)證根據(jù)放射介入學(xué)協(xié)會(huì)指南［4］，并且具體實(shí)施前由腫瘤科、放射介入科、放療科及外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論決定。適應(yīng)證包括：（1）劇烈疼痛在使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如便秘、尿滯留、神經(jīng)功能紊亂），或者發(fā)展為對(duì)阿片類藥物耐藥。（2）對(duì)放化療不敏感的難治性疼痛。（3）腫瘤侵犯椎體導(dǎo)致嚴(yán)重的溶骨性破壞，無(wú)論是否伴有病理性骨折。所有接受PVP治療的患者必須至少滿足以上一項(xiàng)。

1.2.2 禁忌證包括：（1）凝血功能異常；（2）活動(dòng)性全身或局部感染；（3）可用鎮(zhèn)痛劑控制的疼痛；（4）無(wú)癥狀的脊柱骨折，發(fā)生脊椎不穩(wěn)和塌陷的風(fēng)險(xiǎn)很低；（5）椎體后緣皮質(zhì)破壞；（6）嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折（壓縮比≥75%）；（7）合并脊髓壓迫需要進(jìn)行減壓手術(shù)［5］。

1.3 手術(shù)方法患者擺好體位（頸椎手術(shù)取仰臥位，其他椎體手術(shù)取俯臥位），常規(guī)消毒鋪巾局麻，透視下定位，穿刺針經(jīng)頸椎椎體前側(cè)方穿刺進(jìn)入，其他椎體以棘突為中心旁開中線5 cm，穿刺針經(jīng)透視下分別從兩側(cè)經(jīng)椎弓根進(jìn)入相應(yīng)的椎體前1/3，經(jīng)正側(cè)位確認(rèn)，然后調(diào)和骨水泥，待骨水泥黏稠后，用高壓注射器分別注入椎體適量骨水泥，拔針包扎安返。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 疼痛緩解情況應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS），在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我疼痛感覺在橫線上劃一記號(hào)，從0到記號(hào)點(diǎn)的距離被認(rèn)為是VAS評(píng)分。根據(jù)術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分的不同，評(píng)估PVP術(shù)后患者的疼痛緩解程度。

1.4.2 生存質(zhì)量評(píng)估應(yīng)用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分，即KPS（Karnofsky performance scale）評(píng)分，對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。通過比較術(shù)前24 h及術(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月患者的KPS評(píng)分來(lái)了解患者的生存質(zhì)量改善情況［6］。

1.4.3 活動(dòng)能力評(píng)估應(yīng)用活動(dòng)能力評(píng)分［7］，對(duì)患者術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。0分代表活動(dòng)不受限，1分代表活動(dòng)部分受限但不需要輔助器械幫助，2分代表活動(dòng)明顯受限并且需要輔助器械幫助，3分則代表無(wú)法站立。

1.4.4 安全性評(píng)估密切觀察PVP引起并發(fā)癥的情況來(lái)評(píng)估其安全性。輕度并發(fā)癥包括暫時(shí)性的疼痛加重，穿刺部位局部血腫，短暫性低血壓，椎間盤和椎體軟組織骨水泥滲漏；中度并發(fā)癥包括感染，骨水泥滲入硬膜外腔。嚴(yán)重并發(fā)癥通常與椎旁靜脈滲漏相關(guān)，導(dǎo)致肺栓塞，心臟穿孔，腦栓塞甚至死亡［8］。

1.5 隨訪對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前24 h及術(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月上述各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的隨訪評(píng)分。住院期間通過查看住院病例統(tǒng)計(jì)，門診患者根據(jù)門診病例搜集數(shù)據(jù)，其他缺項(xiàng)時(shí)間點(diǎn)則通過電話隨訪獲得數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各項(xiàng)評(píng)分以±s表示，采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)PVP治療前后的VAS、KPS評(píng)分進(jìn)行比較，采用秩和檢驗(yàn)對(duì)等級(jí)資料進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PVP技術(shù)操作情況83例患者共200個(gè)椎體施行了PVP，其中頸椎7個(gè)，胸椎93個(gè)，腰椎98個(gè)，骶椎2個(gè)，主要集中在下端胸椎和腰椎。分為單椎體和多椎體同時(shí)手術(shù)。單椎體28例，兩椎體19例，三椎體19例，四椎體10例，五椎體5例，6椎體2例。每個(gè)椎體平均注入的骨水泥量為（5.65±1.66）mL。PVP通過將骨水泥注入病變椎體內(nèi)，使病灶被骨水泥填充（圖1），恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，并防止病理性骨折的發(fā)生。

圖1 骨水泥植入前后CT影像學(xué)變化Fig.1 Changes of CT image in preoperative and postoperative of PVP

2.2 臨床療效

2.2.1 疼痛程度和生存質(zhì)量改變情況PVP術(shù)前患者都有不同程度的劇烈疼痛，術(shù)后均獲得明顯緩解，VAS評(píng)分明顯下降。術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分與術(shù)前24 h相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。生存質(zhì)量KPS評(píng)分顯示，PVP術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的KPS評(píng)分都有一定提高，與術(shù)前24 h相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 PVP術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分和KPS評(píng)分變化情況Tab.2 Changes of VAS，KPS score in preoperative and postoperative of PVP ±s

表2 PVP術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分和KPS評(píng)分變化情況Tab.2 Changes of VAS，KPS score in preoperative and postoperative of PVP ±s

注：與PVP術(shù)前24 h比較，*P＜0.05

變量PVP術(shù)前24 h PVP術(shù)后VAS評(píng)分KPS評(píng)分7.7±1.5 64.5±7.2 24 h 3.4±1.2*79.3±7.6*1個(gè)月2.2±1.4*84.1±6.7*3個(gè)月2.5±1.3*82.2±4.6*6個(gè)月3.0±1.2*81.5±8.3*

2.2.2 活動(dòng)度變化情況PVP術(shù)后活動(dòng)能力較好（活動(dòng)能力評(píng)分為0和1分）患者所占比例較術(shù)前明顯增多，可見術(shù)后患者活動(dòng)能力有所提高，與術(shù)前24 h相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PVP術(shù)前術(shù)后活動(dòng)能力評(píng)分變化Tab.3 Changes of mobility score in preoperative and postoperative of PVP 例（%）

2.3 安全性所有患者在術(shù)中及術(shù)后隨訪時(shí)間內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)處理過的200個(gè)椎體中共有47個(gè)椎體（23.5%）出現(xiàn)局部骨水泥滲漏，其中同期多椎體PVP治療的77個(gè)椎體中共19個(gè)椎體出現(xiàn)局部滲漏（24.7%），術(shù)前評(píng)估完善，無(wú)椎體后緣的破壞，故患者均未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。有2例患者出現(xiàn)穿刺部位局部軟組織血腫，于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)自行吸收消退。

3 討論

乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移率高，而椎體轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。因此如何有效地控制疾病進(jìn)展、緩解疼痛、穩(wěn)定椎體，從而提高患者的生存質(zhì)量是乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移治療的關(guān)鍵所在，這需要聯(lián)合全身治療和局部治療共同進(jìn)行。化療、內(nèi)分泌治療、靶向這些全身治療是治療的基礎(chǔ)［9］；局部治療包括手術(shù)、放療、PVP治療。

PVP最初是在1987年由GALIBERT，DERAMOND等人在法國(guó)開展用于治療椎體血管瘤，后逐漸用于骨質(zhì)疏松及椎體轉(zhuǎn)移瘤所致椎體壓縮性骨折的治療［10-11］。PVP治療相比于其他椎體轉(zhuǎn)移瘤局部治療方式的優(yōu)勢(shì)在于：創(chuàng)傷小，應(yīng)用范圍廣，可以快速緩解疼痛和增加椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度。本研究中，83例乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移患者經(jīng)PVP治療后，VAS評(píng)分術(shù)前24 h為7.7±1.5，術(shù)后24 h則降至3.4±1.2，術(shù)后6個(gè)月為3.0±1.2，說明PVP能快速有效地緩解疼痛，并可將此效應(yīng)維持達(dá)6個(gè)月。XIE等［12］研究47例椎體轉(zhuǎn)移患者經(jīng)PVP治療后，VAS評(píng)分術(shù)后顯著下降并能維持7個(gè)月。NAS等［13］對(duì)52例椎體轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行研究也得到了相似的結(jié)論，從而有力地支持了本研究結(jié)果。PVP之所以能夠快速緩解疼痛，其可能的機(jī)制是：（1）骨水泥的熱效應(yīng)和毒性效應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)末梢和腫瘤組織的壞死；（2）均勻分布的骨水泥發(fā)揮機(jī)械支撐作用，減輕了椎體的壓力，防止椎體不穩(wěn)刺激神經(jīng)；（3）骨水泥通過阻塞椎體的支持靜脈導(dǎo)致痛覺神經(jīng)末梢和腫瘤組織的壞死［14］。本研究結(jié)果顯示PVP術(shù)后KPS評(píng)分顯著提高，患者生存質(zhì)量改善明顯，這與TIAN等［15］的研究結(jié)論相一致。另外，在本研究中患者活動(dòng)度評(píng)分在術(shù)后改善明顯，可見PVP能有效提高患者的活動(dòng)能力?；顒?dòng)力的改善不僅可以使患者的生存質(zhì)量提高，而且還能降低包括深靜脈血栓在內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。需要注意的是PVP手術(shù)由于注入的骨水泥堅(jiān)硬度高，故對(duì)應(yīng)力緩沖小，對(duì)于每一椎體的骨水泥注入量多少需要嚴(yán)格把控，否則將影響術(shù)后脊柱的活動(dòng)度［16］。

PVP治療也會(huì)出現(xiàn)各種可能的并發(fā)癥，最常見并發(fā)癥為骨水泥滲漏［8］。SARACEN等［17］對(duì)616例患者共1 100個(gè)椎體應(yīng)用PVP治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)大約有一半的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但超過95%的患者沒有出現(xiàn)任何臨床癥狀。本研究在手術(shù)前充分評(píng)估了椎體的后緣完整性，術(shù)后共有47個(gè)椎體（23.5%）出現(xiàn)了局部骨水泥滲漏，同期多椎體PVP滲漏率為24.7%，但所有接受治療的患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，也均未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，說明PVP總體安全性較好。多椎體PVP手術(shù)一直是PVP手術(shù)的難點(diǎn)，本研究中多椎體PVP手術(shù)包括四椎體10例，五椎體5例，6椎體2例，結(jié)果顯示無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，從而進(jìn)一步肯定了PVP手術(shù)的安全性。PVP多椎體治療突破了多椎體手術(shù)創(chuàng)傷大，連續(xù)椎體手術(shù)無(wú)法固定的限制，是乳腺癌多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移的重要局部治療手段，顯著降低了SRE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究也存在一定的局限性，因本研究為單中心單病種的臨床研究，沒有進(jìn)行術(shù)后生存時(shí)間分析，不能評(píng)估PVP對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的影響。后期應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估PVP對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的影響，并開展多中心以及肺癌、前列腺癌等其他腫瘤的大樣本臨床研究。

綜上所述，本研究通過對(duì)乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行大樣本回顧性研究證明PVP治療乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移，能有效緩解疼痛，改善患者的活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量，且并發(fā)癥少，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方式。但PVP殺傷腫瘤作用弱，僅能局部起效，不能延緩腫瘤進(jìn)展，因此應(yīng)聯(lián)合全身治療及其他局部治療，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。我們應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化綜合應(yīng)用，來(lái)更好地改善患者的生存質(zhì)量和控制腫瘤發(fā)展。

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