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    乳腺癌多模態(tài)MRI成像與其分子分型的相關(guān)性

    2018-06-01 06:21:38王振平劉光洪陳洋羅是是李建軍趙應(yīng)滿李冠喬陳集敏
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:A型亞型分型

    王振平 劉光洪 陳洋 羅是是 李建軍 趙應(yīng)滿 李冠喬 陳集敏

    海南省人民醫(yī)院1放射科,2乳腺外科,3病理科(???70311)

    乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,是一類分子水平上具有高度異質(zhì)性的疾?。?]。乳腺癌分子分型,能夠較好地表達(dá)出腫瘤的生物學(xué)活性,對乳腺癌的個(gè)體化治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義[2-3]。分子生物學(xué)因素決定腫瘤的生物學(xué)行為和組織病理學(xué)改變,進(jìn)而決定腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。目前,關(guān)于乳腺癌不同分子亞型的MRI研究還非常有限,尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究對比分析乳腺癌的多模態(tài)MRI表現(xiàn)與病理組織學(xué)特點(diǎn),旨在分析乳腺癌MRI表現(xiàn)與其分子分型的相關(guān)性。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象收集海南省人民醫(yī)院2014年1月至2017年2月間進(jìn)行多模態(tài)乳腺M(fèi)RI檢查并行手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者93例,女92例,男1例,年齡25~77歲,平均44歲。所有患者在MRI檢查前及術(shù)前均未行任何抗腫瘤治療。

    1.2 儀器和方法采用Siemens公司Magnetom 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀,乳腺專用多通道相控陣表面線圈?;颊呷「┡P位。掃描序列包括:常規(guī)MRI平掃采用快速自旋回波TSE序列T2WI及脂肪抑制T2WI;動態(tài)增強(qiáng)采用三維快速小角度激發(fā)梯度回波(3D-FLASH)序列壓脂T1WI;共掃描6次,對比劑:Gd-DTPA 0.1 mmol/kg;注射速率2.5 mL/s。DWI用單次激發(fā)EPI序列,成像參數(shù):擴(kuò)散敏感梯度取b=0、b=500及b=1 000 s/mm2,彌散方向=3,軸位成像。MRS采用點(diǎn)分辨自旋回波波譜(PRESS),單體素置于腫瘤中心。

    1.3 MRI影像表現(xiàn)分析分析乳腺癌病灶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn),包括病灶類型、病灶形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征、動態(tài)增強(qiáng)曲線(緩升型、平臺型、流出型);MRS的復(fù)合膽堿(Cho)濃度;DWI中的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)。具體標(biāo)準(zhǔn)參考ACR BI-RADS MRI圖譜(2013版)。

    1.4 乳腺癌免疫組化與分子分型所有標(biāo)本均石蠟包埋,SP法檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(HER-2)和Ki-67的表達(dá)。ER、PR判定:陽性細(xì)胞數(shù)≤10%為陰性,>10%為陽性;HER-2判定:CerbB-2(-)或(+)為HER-2陰性,對CerbB-2(+++)為陽性,陽性(++)者需進(jìn)一步熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測HER-2基因的擴(kuò)增狀態(tài)。根據(jù)免疫組化染色和FISH基因檢測結(jié)果確定分型(表1)。

    表1 乳腺癌分子分型判定表Tab.1 The molecular classification of breast cancer

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法對4種分子分型間腫瘤的MR征象、強(qiáng)化特征、ADC值、復(fù)合膽堿濃度(Cho)和分子分型等指標(biāo)進(jìn)行分析,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 84例乳腺癌患者的分子分型93例患者全部完成MRI檢查,其中2例患者因MRI圖像運(yùn)動偽影明顯或病灶過小無法測量被排除,4例患者因轉(zhuǎn)院治療后失訪,未能獲得最終免疫組化和分子分型結(jié)果被排除,實(shí)際納入研究87例,其中86例為單側(cè)乳腺病變,1例雙側(cè)乳腺病變,其分子分型見表2。病理類型以浸潤性導(dǎo)管癌為主(77例,88.6%),浸潤性小葉癌5例(5.7%),其他類型乳腺癌5例(占5.7%,包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2例和浸潤性鱗狀細(xì)胞癌1例)。

    表2 84例乳腺癌病例的分子分型Tab.2 The molecular typing of 84 cases of breast cancer

    2.2 乳腺癌MRI形態(tài)與增強(qiáng)特征病灶表現(xiàn)為非腫塊型32例(36.8%,圖1A),腫塊型55例(63.2%,圖2);病灶形態(tài):類圓形34例(39.1%,圖2)、分葉狀21例(24.1%,圖3)及不規(guī)則形32例(36.8%,圖 1);病灶邊緣清楚 16例(18.4%,圖2A),病灶邊緣不清71例(81.6%,圖1A);增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化35例(40.2%),不均勻強(qiáng)化42例(48.3%,圖1C、3D),環(huán)形強(qiáng)化10例(11.5%,圖2C、4A)。動態(tài)增強(qiáng)曲線(TIC)為平臺型42例(48.3%,圖1D),流出型45例(51.7%,圖4C),無緩升型曲線。見表3、4。

    2.3 不同分子分型與MRI圖像特點(diǎn)之間的關(guān)系不同分子分型在病灶形態(tài)、病灶邊緣是否清楚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而在病灶類型及強(qiáng)化方式、TIC曲線上差異存在顯著性(P<0.05)。將病灶強(qiáng)化方式和TIC曲線進(jìn)行組間比較分析,三陰性乳腺癌環(huán)狀強(qiáng)化者比例為25%,對比Luminal A型、Luminal B型和HER-2過表達(dá)型,差異存在顯著性(P<0.05)。4種分子分型中流出型TIC曲線的比例差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),三陰性型最高(66.7%),Luminal A型最低(38.5%),Luminal B型和HER-2過表達(dá)型中流出型曲線所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余各組間比較,差異均存在顯著性(P<0.05)。

    圖1 患者女,34歲。左乳中高級別導(dǎo)管內(nèi)癌,Luminal A型Fig.1 female,34 years old.High grade intraductal carcinoma in left breast,Luminal A type

    圖2 患者女,45歲。右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級,Luminal B型Fig.2 female,45 years old.The right breast invasive ductal carcinoma was gradeⅢ and Luminal B

    圖3 患者女,48歲。左乳浸潤性導(dǎo)管癌,HER-2過表達(dá)型Fig.3 female,48 years old.The left breast invasive ductal carcinoma,HER-2 over-expressed

    圖4 患者女,42歲。右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級,三陰性型Fig.4 female,42 years old.Right breast invasive ductal carcinoma gradeⅡ,triple-negative

    2.4 擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)所有病灶在b值為1 000的DWI圖上均為高信號(圖2B、3B),ADC圖呈低信號(圖3C)。本組87例乳腺癌平均ADC值為0.97×10-3mm2/s,各分子分型乳腺癌ADC平均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中三陰性型ADC值最高(1.07×10-3mm2/s),Luminal A型最低(0.89×10-3mm2/s),兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Luminal B型(0.97×10-3mm2/s)與HER-2過表達(dá)型(0.99×10-3mm2/s),其余各組間比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.5 MRS檢查本組乳腺癌中僅22例成功完成1H-MRS檢查,成功率為25.3%(22/87),其余病例因患者不能配合或病灶過小,或非腫塊型病變定位困難,而致MRS檢查失敗。22例乳腺癌病例中,MRS均發(fā)現(xiàn)3.2 ppm處明顯可測量的膽堿峰(Cho)(圖2E)。因MRS病例數(shù)較少,本研究中未對比分析不同分子分型乳腺M(fèi)RS差異。

    表3 不同分子分型乳腺癌MR形態(tài)特征比較Tab.3 The comparison of MR morphological features in different molecular types of breast cancer 例(%)

    表4 不同分子分型乳腺癌增強(qiáng)特征及TIC曲線對比Tab.4 The MR enhancement features and comparison of TIC curves in different molecular types of breast cancer 例(%)

    3 討論

    3.1 乳腺癌分子分型與臨床2000年P(guān)EROU等[2]最先將乳腺癌分為4個(gè)亞型,包括管腔型(luminal subtype)、基底細(xì)胞樣型(basal-like subtype)、人表皮生長因子受體2過表達(dá)型(HER-2 over-expression subtype)和正常乳腺樣型(normal breastlike subtype)。2003年,SORLIE等[3]又將管腔型分為A型和B型。本研究利用ER、PR和HER-2 3種分子標(biāo)志物在乳腺癌患者組織中的檢測結(jié)果,以及Ki-67的表達(dá)水平將其簡易分成4種亞型。雖然三陰性乳腺癌并不完全等于同基底細(xì)胞樣型,只是有近80%的重合,由于本研究中采用免疫組化方法行分子分型,故采用三陰性型。

    不同分子亞型乳腺癌的發(fā)病率,各家報(bào)道不一,曹華等[4]研究顯示,乳腺癌患者中Luminal A型占56.86%(290/510),Luminal B型占9.02%,HER-2型占3.53%,basal cell-1ike型占30.59%。本組病例中Luminal A型占29.9%,Luminal B型占36.8%,HER-2型占19.5%,三陰性型占13.8%,以管腔型比例最高。文獻(xiàn)[5]報(bào)道Luminal A型乳腺癌是最常見的分子亞型,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低,對內(nèi)分泌治療敏感,對化療不敏感,預(yù)后較好;Luminal B型多見于高齡乳腺癌患者,對內(nèi)分泌治療敏感,但其化療敏感性易變;HER-2(+)型乳腺癌多為晚期,有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向,惡性程度高,對化療敏感,預(yù)后差;basal cell-1ike型乳腺癌常見于晚期、年輕和絕經(jīng)前女性患者,具有對化療敏感及易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)[4-5]。因此,如果術(shù)前影像學(xué)特征能夠反映乳腺癌的分子分型,對臨床治療方案的選擇有很大的幫助。

    3.2 乳腺M(fèi)RI與生物學(xué)因子的相關(guān)性乳腺是激素依賴性器官,乳腺癌中,ER、PR陽性表達(dá)說明腫瘤對內(nèi)分泌治療的敏感性高,且預(yù)后較好。DCE-MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可以在一定程度上預(yù)測ER、PR的表達(dá)情況,ER高表達(dá)的腫塊MRI表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊;環(huán)形強(qiáng)化是惡性腫瘤的重要形態(tài)學(xué)特征,與乳腺癌腫瘤血管生成和病理特征有關(guān),提示預(yù)后不良,是較高的組織分級、ER陰性、PR陰性的獨(dú)立預(yù)測因素[6]。DCE-MRI除了可以得到腫瘤的形態(tài)學(xué)特征,還可以反映血流動力學(xué)特點(diǎn),DCEMRI的TIC曲線中的流出型多見于ER陰性者[7]。ADC值是直接反映水分子在組織內(nèi)彌散快慢的指標(biāo),細(xì)胞增殖越旺盛,密度越高,生物膜結(jié)構(gòu)對水分子擴(kuò)散的限制越明顯,導(dǎo)致DWI上信號值增加,ADC值下降。本組資料中乳腺癌ADC值均減低,平均ADC值為0.97 × 10-3mm2/s。研究[6-7]表明中位ADC值越低,ER、PR更容易表達(dá)為陰性,這與ER表達(dá)陽性的患者細(xì)胞密度較高有關(guān)。本研究顯示Luminal型ADC值低于三陰性型,二者間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    HER-2是人表皮生長因子受體之一,可作為評估乳腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立性指標(biāo)[8]。龔水根等[9]報(bào)道腫瘤內(nèi)有壞死者中HER-2陽性率為46.34%,無壞死者中HER-2陽性率為20.51%,乳腺癌內(nèi)部壞死與癌細(xì)胞HER-2陽性表達(dá)之間呈正相關(guān)。理論上講,HER-2表達(dá)率越高,細(xì)胞密度越大,ADC值越低。研究發(fā)現(xiàn)HER-2與ADC值無明顯相關(guān)性(P>0.05)[10]。但JEH等[11]發(fā)現(xiàn)ADC值與HER-2具有相關(guān)性。這種差異可能是因?yàn)锳DC值受多種因素的影響,除了細(xì)胞密度,還有其他因素如腫瘤血管的高灌注,新生血管通透性的增加及血管源性水腫等都可以導(dǎo)致細(xì)胞外間隙的增大,使ADC值增高。

    3.3 乳腺癌MRI與不同分子亞型相關(guān)性由于不同分子亞型的分子生物學(xué)不同,乳腺癌組織學(xué)類型和分級、淋巴結(jié)狀態(tài)、ER、PR狀態(tài)以及C-erbB-2、Ki67表達(dá)、從不同角度反映了乳腺癌的生物學(xué)行為及患者的預(yù)后[8]。因此,乳腺癌的MRI表現(xiàn)與組織病理學(xué)、分子生物學(xué)之間存在一定關(guān)系。

    Luminal型較其他亞型組織學(xué)級別較低,與HER-2過表達(dá)型和三陰性型相比,在MRI上更常表現(xiàn)為不規(guī)則或邊緣毛刺狀腫塊[11]。而三陰性型乳腺癌作為一種獨(dú)立的臨床病理類型,具有獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為,研究證實(shí)其在影像學(xué)上也具有獨(dú)特的表現(xiàn)。三陰性型乳腺癌多表現(xiàn)為邊緣光滑、邊界清晰,環(huán)形強(qiáng)化,且中心非強(qiáng)化區(qū)在T2WI上表現(xiàn)為高信號[12],ER陽性和HER-2過表達(dá)型表現(xiàn)為等或低信號。因三陰性型乳腺癌邊緣的微血管密度高、中心壞死或纖維化程度高,所以在乳腺癌的各分子亞型中,環(huán)形強(qiáng)化多見于三陰性型,很少見于其他三種亞型。LI等[12]應(yīng)用DCE-MRI探討三陰性型乳腺癌的血供特征,結(jié)果表明三陰型乳腺癌更易表現(xiàn)為快進(jìn)快出的強(qiáng)化模式。本研究結(jié)果與其相似,雖然4種分子分型乳腺癌的形態(tài)學(xué)特征無明顯差異,但三陰性型乳腺癌出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的比率高于其他類型。

    DWI可通過量化參數(shù)ADC值反映病變組織內(nèi)水分子的運(yùn)動狀態(tài)。三陰性型具有侵襲性的臨床特點(diǎn),應(yīng)該表現(xiàn)為更高的ADC值。大多數(shù)研究表明較高的ADC值對診斷三陰型乳腺癌有提示作用,而相對較低的ADC值對HER-2過表達(dá)型乳腺癌的診斷有意義。本研究結(jié)果與其相似。

    MRS是目前唯一能夠無創(chuàng)性檢測活體內(nèi)生化代謝的技術(shù),惡性乳腺病變的1H-MRS中經(jīng)常會出現(xiàn)Cho峰,而在正常組織和良性病變中卻很少出現(xiàn)[14]。1H-MRS在乳腺病變中以3.2 ppm處是否有異常升高的Cho峰作為鑒別良惡性病變的依據(jù)。本組病例中22例MRS檢查均發(fā)現(xiàn)在3.2 ppm處可見升高的Cho峰。

    綜上所述,本研究表明不同分子分型乳腺癌的MRI動態(tài)增強(qiáng)的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)特點(diǎn)及ADC值具有一定特征,通過乳腺癌的MRI表現(xiàn)可初步預(yù)測分析其分子分型。但由于本研究樣本量不夠大,且為單中心研究,可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏倚,尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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