改良手法復(fù)位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液治療不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床研究

王志平，張 義，白秀清，許堯生，朱 寧

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是指頭部運(yùn)動(dòng)到某特定位置(如躺下、坐起、低頭、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)、仰頭等)誘發(fā)短暫性眩暈，伴有眼震、自主神經(jīng)癥狀，是耳鼻喉科臨床常見和多發(fā)病。BPPV包括原發(fā)性和繼發(fā)性，后者常見于前庭神經(jīng)炎、外傷、突發(fā)性耳聾、內(nèi)耳手術(shù)后等，根據(jù)累及半規(guī)管部位分為半后規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV，以后半規(guī)管BPPV常見，其發(fā)病率占80%～90%[1]。目前對(duì)BPPV的治療包括藥物、手術(shù)、手法復(fù)位、前庭康復(fù)等，手術(shù)通常針對(duì)極少數(shù)頑固性BPPV。本研究觀察了改良手法復(fù)位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液對(duì)不典型BPPV患者治療效果的影響，旨在探討個(gè)體化治療方法。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取衡水哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院耳鼻喉科2015年8月—2016年8月收治的不典型BPPV330例，參考美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)[2]中有關(guān)不典型BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)腫瘤病史或惡性腫瘤疾病者；②無(wú)相關(guān)藥物禁忌證；③未并發(fā)嚴(yán)重感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏體質(zhì)；②心肝腎等臟器功能嚴(yán)重不全、頸椎嚴(yán)重骨折；③梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性耳聾、化膿性中耳炎、非前庭性眩暈、前庭中樞性眩暈、偏頭痛；④合并精神疾??；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥臨床資料不完善，無(wú)法堅(jiān)持完全療程。按照治療方法，分為3組：觀察組、手法復(fù)位組、倍他司汀組，每組110例。研究組男51例，女性59例；年齡22～69(48.90±3.72)歲；病程2～14(9.02±0.45)d；發(fā)病類型：后半規(guī)管BPPV者92例，水平半規(guī)管BPPV者14例，嵴帽結(jié)石BPPV 者4例。手法復(fù)位組男50例，女60例；年齡23～69(48.87±3.71)歲；病程2～15(9.01±0.44)d；發(fā)病類型：后半規(guī)管BPPV者90例，水平半規(guī)管BPPV者15例，嵴帽結(jié)石BPPV 者5例。倍他司汀組男52例，女58例；年齡20～68(48.78±3.72)歲；病程2～14(9.00±0.46)d；發(fā)病類型：后半規(guī)管BPPV者91例，水平半規(guī)管BPPV者15例，嵴帽結(jié)石BPPV 者4例。3組年齡、性別、病程、發(fā)病類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 手法復(fù)位組采用傳統(tǒng)Semont手法復(fù)位治療，患者坐位，頭左轉(zhuǎn)45°，快速向右倒下，出現(xiàn)眩暈后保持改變體位至眩暈消失，快速起身,經(jīng)過(guò)坐位再倒向左側(cè)，眩暈消失后再回到坐位。倍他司汀組采用鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37023586，規(guī)格：500 ml：鹽酸倍他司汀20 mg和氯化鈉4.5 g)靜脈滴注，1/d，持續(xù)給藥14 d。觀察組采用改良Semont1、Semont2、Gufoni手法復(fù)位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液。后半規(guī)管結(jié)石給予改良Semont1手法復(fù)位：患者坐位，頭左轉(zhuǎn)45°，快速向右倒下，頭后仰30°，出現(xiàn)眩暈后保持改變體位至眩暈消失，快速起身，經(jīng)過(guò)坐位再倒向左側(cè)，眩暈消失后再回到坐位。水平半規(guī)管結(jié)石給予改良Semont2手法復(fù)位:患者坐位，快速變成右側(cè)臥位，患者朝下，頭下翻45°，保持2～3 min，恢復(fù)坐位。嵴帽結(jié)石給予改良Gufoni法手法復(fù)位：患者坐位，向右側(cè)倒,30 s坐起,再向健側(cè)倒30 s,后改為坐位。

1.3觀察指標(biāo)及方法

1.3.1Berg平衡量表(BBS)[3]：3組治療前、治療后2周，采用BBS評(píng)分觀察患者在限定距離、時(shí)間內(nèi)，完成坐到站、坐立、站立、站到坐、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)頭往后、原地轉(zhuǎn)圈等，分值越高，表明平衡力越好。前庭癥狀指數(shù)[4](VSI)對(duì)治療前后癥狀進(jìn)行主觀評(píng)估，包括眩暈、頭暈、頭痛、惡心、視覺(jué)敏感、平衡等，評(píng)分范圍0～10分，10分為癥狀最嚴(yán)重，分值越低，表明平衡能力越好。計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)[5]記錄患者睜眼和閉眼時(shí)，應(yīng)以錘子錘擊趾位和單足直立維持平衡時(shí)不跌倒時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)，表明恢復(fù)越好。

1.3.2療效判斷：在治療1周、3個(gè)月判定3組臨床療效。療效判斷參考《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估》[4]中BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭暈、眩暈、走路不穩(wěn)等癥狀全部消失，Dix-Hallpike試驗(yàn)結(jié)果呈陰性判斷為治愈；上述癥狀明顯減輕，偶見輕微短暫眩暈感，或伴不平衡感，Dix-Hallpike試驗(yàn)可能誘發(fā)瞬時(shí)眼震，頻率減少判斷為有效；上述癥狀無(wú)明顯改善或病情加重判斷為無(wú)效。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3動(dòng)脈血流測(cè)定：在治療前、治療1周，采用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測(cè)3組左側(cè)椎動(dòng)脈(LVA)、右側(cè)椎動(dòng)脈(RVA)、基底動(dòng)脈(BA)的平均血流速度(Vm)。 門診隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)3組治療后3、6個(gè)月的復(fù)發(fā)病例。

2 結(jié)果

2.1VSI、BBS、計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)結(jié)果 治療前3組VSI、BBS、計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組VSI、BBS、計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)結(jié)果明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善優(yōu)于手法復(fù)位組、倍他司汀組(P<0.05)。見表1。

2.2臨床療效 觀察組治療總有效率高于手法復(fù)位組和倍他司汀組(P<0.05)。見表2。

2.3LVA、RVA、BA平均血流速度 治療前3組LVA、RVA、BA平均血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后LVA、RVA、BA平均血流速度明顯增加，且觀察組高于另兩組(P<0.05)。見表3。

2.4復(fù)發(fā)率 治療3、6個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率低于手法復(fù)位組與倍他司汀組(P<0.05)，見表4。

表1 3組不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈治療前后前庭癥狀指數(shù)、Berg平衡量表評(píng)分、計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)結(jié)果比較

注：觀察組采用改良手法復(fù)位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉；與治療前比較，aP<0.05；與手法復(fù)位組比較，cP<0.05；與倍他司汀組比較，eP<0.05

表2 3組不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈治療后效果比較[例(%)]

注：觀察組采用改良手法復(fù)位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉；與手法復(fù)位組比較，aP<0.05；與倍他司汀組比較，cP<0.05

表3 3組不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈治療前后左、右椎動(dòng)脈，椎底動(dòng)脈平均血流速度比較

注：觀察組采用改良手法復(fù)位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉；與治療前比較，aP<0.05；與手法復(fù)位組比較，cP<0.05；與倍他司汀組比較，eP<0.05

表4 3組不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈治療后復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

注：觀察組采用改良手法復(fù)位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉；與手法復(fù)位組比較，aP<0.05；與倍他司汀組比較，cP<0.05

3 討論

BPPV是一種常見的周圍性前庭性眩暈，占所有眩暈的17%～22%[6-7]，輕者表現(xiàn)為睜眼周圍事物旋轉(zhuǎn)、飄忽不定；重者閉眼可出現(xiàn)自身旋轉(zhuǎn)，因伴惡心、嘔吐、心悸癥狀，只能平臥。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)部分BPPV癥狀不典型，包括典型眼震體征+不典型臨床表現(xiàn)，不典型的眼震+典型臨床表現(xiàn)，不典型眼震不典型臨床表現(xiàn)。不典型BPPV表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，頭暈，腳踩棉花等[8]，嚴(yán)重影響了患者日常生活。目前臨床認(rèn)為半規(guī)管結(jié)石和嵴頂管結(jié)石機(jī)制是BPPV的兩種主要發(fā)病機(jī)制[9-11]，但后者發(fā)生率較高。鄭濤等[12]認(rèn)為，女性發(fā)病率高于男性，中老年發(fā)病率高于青壯年。圍絕經(jīng)期女性激素水平變化大，影響全身鈣代謝，骨更新率顯著降低，導(dǎo)致骨質(zhì)流失，減少骨量調(diào)節(jié)物，可能影響耳石內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能。部分BPPV病情頑固，可能與鈣重吸收增加導(dǎo)致內(nèi)耳淋巴液游離鈣水平上升有關(guān)，異位脫落耳石溶解難度較大，病情反復(fù)發(fā)作。岳偉等[13]對(duì)74例老年BPPV患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，該類患者發(fā)病與顱內(nèi)外大、小血管病變密切相關(guān)；且老年人常合并心腦血管疾病，受血管痙攣、血液黏滯增加、低灌注等影響，前庭局部微循環(huán)障礙，造成耳石脫落，提示血管因素在BPPV發(fā)病中起重要作用。椎動(dòng)脈壁上存著大量交感神經(jīng)纖維，呈相互交織的立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，頸上神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)干受刺激后，引起椎動(dòng)脈痙攣，血流速度減緩，可導(dǎo)致缺血性眩暈。

抗組胺藥物是治療眩暈的常用藥，可松弛內(nèi)耳毛細(xì)血管前括約肌，增加前庭血流量，消除眩暈、耳鳴癥狀，同時(shí)可擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，增加心腦及周圍組織血流量[14]。倍他司汀屬于組胺類衍生物[15]，其化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥物活性均類似于組胺藥物；給藥后可選擇性增加大腦、小腦、腦干、內(nèi)耳血液循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)耳及周圍組織毛細(xì)血管通透性，改善腦組織循環(huán)，增加頸動(dòng)脈血流量，明顯改善眩暈。廖傳明等[16]研究表明，鹽酸倍他司汀氯化鈉有利于改善大腦、腦干內(nèi)血液循環(huán)，加快椎-基底動(dòng)脈血流速度，消除內(nèi)耳眩暈、耳鳴、耳閉塞感。此外，鹽酸倍他司汀氯化鈉也是一種H1受體激動(dòng)劑，具有擴(kuò)張外周血管、收縮平滑肌、刺激腺體分泌、提高患者平衡力等作用。郭麗君[17]對(duì)83例BPPV患者進(jìn)行研究報(bào)道，在手法復(fù)位基礎(chǔ)上采用甘露醇和鹽酸倍他司汀治療，治療有效率明顯提高，復(fù)發(fā)率降低，證實(shí)了倍他司汀對(duì)BPPV的治療作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組VSI、BBS、計(jì)時(shí)平衡試驗(yàn)結(jié)果改善優(yōu)于倍他司汀組和手法復(fù)位組，LVA、RVA、BA平均血流速度快于倍他司汀組和手法復(fù)位組，提示改良手法復(fù)位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液治療BPPV，有利于改善微循環(huán)，緩解眩暈、眼震等癥狀，促進(jìn)前庭代謝，提高平衡力，降低患者跌倒發(fā)生率；同時(shí)加快椎-基底動(dòng)脈血流速度，刺激內(nèi)耳中淋巴液分泌和吸收，有效減輕內(nèi)耳水腫。

基于BPPV發(fā)病的半規(guī)管結(jié)石學(xué)說(shuō)和嵴頂管石學(xué)說(shuō)，產(chǎn)生了Epley管石復(fù)位法和Semont管石解脫法。管石復(fù)位法作用機(jī)制為[18]：根據(jù)患者實(shí)際情況，按一定順序改變患者頭位，將后半規(guī)管中耳石復(fù)位到橢圓囊中，消除或減輕對(duì)半規(guī)管動(dòng)力學(xué)作用的影響，從而治療BPPV。呂昕等[19]研究表明，改良Gufoni手法可進(jìn)一步提高耳石復(fù)位效果，可作為Barbecue法復(fù)位效果不佳者的補(bǔ)充治療。手法復(fù)位治療通過(guò)體位變換的機(jī)械力，促使耳石脫落、分散溶解，提高前庭中樞代償功能，進(jìn)而緩解眩暈癥狀，降低疾病復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1周、3個(gè)月有效率明顯高于手法復(fù)位組和倍他司汀組，復(fù)發(fā)率明顯低于手法復(fù)位組和倍他司汀組，與文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道一致。

由于不典型BPPV患者臨床癥狀不顯著，易導(dǎo)致誤診漏診，需詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合位置實(shí)驗(yàn)體位變化確診。在應(yīng)用手法復(fù)位治療BPPV時(shí)，應(yīng)注意保持頭部位置，使半規(guī)管處于最低位置，降低耳石誤入其他半規(guī)管的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并嚴(yán)重頸椎病、心血管疾病、頸動(dòng)脈狹窄者，應(yīng)慎用或禁用手法復(fù)位，避免加重眩暈，造成嚴(yán)重后果[22-23]。

綜上所述，改良手法復(fù)位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液治療不典型BPPV安全可靠，有利于減輕臨床癥狀，改善血液循環(huán)，提高平衡力，降低復(fù)發(fā)率，從而增強(qiáng)臨床療效，值得積極推廣和應(yīng)用。

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