骶尾部藏毛竇的診斷與治療新進(jìn)展

鄧業(yè)巍 王東

藏毛竇（pilonidal sinus）是一種少見的皮膚上含有毛發(fā)的竇道，內(nèi)含毛發(fā)為其特點(diǎn)。這類竇道可發(fā)生于骶尾部、頂枕部，最常見于骶尾部。發(fā)生于骶尾部的稱為骶尾部藏毛竇（coccygeal pilonidal sinus），是指發(fā)生在臀裂上方1/2的皮下感染，表現(xiàn)為紅、腫、急性感染，很難自愈，有時(shí)被誤診為肛瘺或局部感染［1］。Mayo于1930年首先闡述了這一疾病，Anderson和Warren分別于1847及1854年相繼報(bào)道，Hodges于1880年正式稱之為骶尾部藏毛竇［2］。

一、流行病學(xué)

骶尾部藏毛竇是一種少見的疾病，在美國(guó)發(fā)病率約26/10萬，多見于白人［3］，黑人和黃種人罕見，男性多見，男女比例為4：1，青春期后發(fā)病，多見于體毛旺盛的人，17歲以下少見，19歲以后者漸增，25歲以后達(dá)到高峰［4］。第二次世界大戰(zhàn)中，英、美等國(guó)發(fā)病率高，主要是均有長(zhǎng)期乘坐吉普車的經(jīng)歷，又稱之為“吉普車病”，肥胖和體毛濃密者易發(fā)?。?］，在我國(guó)少見，但是近年來本病在我國(guó)發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)。

二、病因與發(fā)病機(jī)制

藏毛疾病因內(nèi)藏毛發(fā)而得名，目前對(duì)于藏毛竇的發(fā)病機(jī)制仍有不同的看法，有先天性學(xué)說和后天獲得學(xué)說兩種［6］。

（一）先天性學(xué)說

骶尾部骶管囊性殘留物學(xué)說：1887年法國(guó)學(xué)者Tourmeaux和Herrman提出［7］，藏毛疾病是先天性上皮殘留或先天性皮膚凹陷所致。1878年Fere［8］提出骶尾區(qū)中央縫畸形發(fā)育導(dǎo)致皮膚內(nèi)涵物形成囊腫的學(xué)說。1931年Stone［9］提出鳥類尾羽腺結(jié)構(gòu)的退化殘存。也有人認(rèn)為是某種腺體的退化遺跡［10］。

（二）后天獲得學(xué)說

刺入學(xué)說：后天性學(xué)說認(rèn)為，臀部反復(fù)摩擦使臀間裂的毛發(fā)刺入附近的皮膚，成短管道，聚集于皮下脂肪層內(nèi)成為異物，極易發(fā)生感染，即形成骶尾部竇道或囊腫。第一階段為刺入性竇道，第二階段為吸入性竇道，毛發(fā)聚集于皮下脂肪內(nèi)成為異物，一旦有細(xì)菌感染，即形成慢性感染或膿腫［11］。目前公認(rèn)：皮膚損傷，毛發(fā)松動(dòng)和內(nèi)吸力是骶尾部藏毛竇發(fā)病的三大主要因素［12］。

三、病理特征

大部分尾骨部背側(cè)中線的原發(fā)竇道會(huì)在皮膚開口，深2～3 cm，末端有小腔，竇道內(nèi)有毛發(fā)，毛發(fā)可從竇道口伸出，毛發(fā)完全呈游離狀態(tài)，兩端尖細(xì)，很難見到毛囊（圖1、2）。

四、臨床表現(xiàn)

骶尾部反復(fù)發(fā)作的急慢性膿腫或反復(fù)溢出分泌物的竇道，同時(shí)伴有與周圍皮膚不相連的毛發(fā)從竇口中生長(zhǎng)。如無感染，常無癥狀，只是骶尾部凸起，有時(shí)感覺骶尾部疼痛和腫脹。破潰形成竇道，臨床上藏毛竇竇口多在臀溝處，竇道的走行方向，多向頭顱側(cè)，很少向下朝向肛管。靜止期在骶尾部中線皮膚處可見不規(guī)則小孔，直徑約1 mm～1 cm，周圍皮膚紅腫，常有瘢痕，有的可見毛發(fā)。探針可探入3～4 cm，擠壓時(shí)可排出稀、淡臭液體（圖3、4）。

五、輔助檢查

首先是局部檢查，具體癥狀如下：骶尾部正中有一個(gè)或幾個(gè)藏毛凹陷或竇，有一小束毛發(fā)由竇外口伸出。然后是肛門指診及探針檢查，癥狀如下：肛內(nèi)后正中或稍偏一側(cè)骶前可觸及腫物，有時(shí)觸痛，探針可從竇口探入，深度不一。然后經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，特點(diǎn)如下：藏毛竇為低回聲區(qū)域或管道，竇道末端距肛管直腸較遠(yuǎn)，無內(nèi)口（圖5）。

六、診斷

關(guān)于藏毛竇診斷的癥狀加體征首先是骶尾部反復(fù)發(fā)作的急慢性膿腫或反復(fù)溢出分泌物的竇道，同時(shí)伴有與周圍皮膚不相連的毛發(fā)從竇口中長(zhǎng)出即可確診。另一方面，結(jié)合竇道造影、彩超、CT、MRI等技術(shù)，進(jìn)一步明確竇道走形，排除其它疾?。?3］（圖 6～8）。

圖1 顯微鏡下可見竇道內(nèi)毛發(fā) 圖2 術(shù)后標(biāo)本可見竇道內(nèi)毛發(fā) 圖3 骶尾部藏毛竇竇口 圖4 骶尾部藏毛竇竇口可見毛發(fā)

圖5 彩超示藏毛竇為低回聲區(qū)域或管道，內(nèi)可見毛發(fā)

圖6 竇道造影

圖7 MRI橫斷面

圖8 MRI正中矢狀面

七、藏毛竇的鑒別診斷

藏毛竇與肛瘺的區(qū)別，主要體現(xiàn)在：首先部位與肛瘺不一樣，藏毛竇竇口多在臀溝中線凹處，開口指向中陷凹。另外，藏毛竇竇道多走向頭顱側(cè)，而肛瘺則向下通向肛門，肛管內(nèi)無內(nèi)口。最重要的是竇道內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛發(fā)則為診斷提供了強(qiáng)有力證據(jù)。另外，和肛周膿腫的區(qū)別主要為：肛周膿腫疼痛較劇烈，骶尾部無相應(yīng)竇口及毛發(fā)。其次，和化膿性汗腺炎的區(qū)別在于： 化膿性汗腺炎范圍廣，彌漫性或結(jié)節(jié)狀，皮膚有許多竇道潰口，且有膿液。同時(shí)病變?cè)谄つw及皮下組織。再者，和骶尾部脊索瘤的區(qū)別在于：脊索瘤主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛。X線主要表現(xiàn)為溶骨性破壞，還有骨質(zhì)膨脹性改變、軟組織腫塊等。最后，和骶尾部表皮樣囊腫的區(qū)別在于：骶尾部表皮樣囊腫竇道走向不規(guī)則，毛發(fā)數(shù)量多且與皮脂混成一團(tuán)，X線骶前有占位性病變，直腸前移，有骨骼鈣化點(diǎn)陰影。

八、治療

（一）非手術(shù)治療

（1）抗炎治療：只作為手術(shù)治療的輔助手段；（2）硬化劑療法：用80%酚溶液或無水酒精向竇道內(nèi)注射；（3）陸金根等采用中醫(yī)拖線和墊棉壓迫療法治療藏毛竇取得滿意療效。

（二）手術(shù)治療

骶尾部藏毛竇一旦診斷明確，手術(shù)是徹底治愈手段。具體手術(shù)方式由囊腫與竇道的數(shù)量、范圍及有無感染決定［14］。骶尾部藏毛疾病發(fā)生急性感染，先行抗感染治療，如出現(xiàn)膿腫及時(shí)切開引流，盡量將腔內(nèi)的肉芽組織和毛發(fā)徹底清除，爭(zhēng)取治愈機(jī)會(huì)，常用手術(shù)方式［15］：膿腫切開引流、竇道切除一期縫合術(shù)、竇道切除開放術(shù)、竇道切除部分縫合術(shù)、皮瓣移位重建術(shù)或“Z”形縫合術(shù)、袋狀縫合術(shù)［16］。

九、個(gè)人體會(huì)

（1）臨床中診治的骶尾部藏毛竇患者，約1/3均為術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其原有結(jié)構(gòu)遭到破壞［17］，導(dǎo)致了診斷難度增加，應(yīng)詳細(xì)詢問患者既往病史、手術(shù)史，并完善局部彩超、造影甚至MRI檢查，避免誤診、漏診［18］；（2）骶尾部藏毛竇的保守治療，無論抗炎、硬化劑注射術(shù)等均僅能緩解癥狀，不能防止復(fù)發(fā)、加重，骶尾部藏毛竇需手術(shù)治療才能治愈［3］。筆者認(rèn)為，除了有絕對(duì)手術(shù)禁忌的患者（如血友病、嚴(yán)重心腦血管疾病），一旦確診，即使在靜止期沒有感染、腫脹、潰破等癥狀，仍應(yīng)首選手術(shù)治療；（3）臨床上藏毛竇極易誤診為肛瘺，肛瘺的外口距肛門近，瘺管行向肛門，捫及索狀物通向肛門內(nèi)，肛管內(nèi)有內(nèi)口，有肛門直腸膿腫病史。而藏毛竇的走行方向，多向顱側(cè)，很少向下（93%竇出皮膚窩向顱側(cè)走行，7%可向下方肛門周圍走行）；（4）有文獻(xiàn)報(bào)道，骶尾部藏毛竇術(shù)后Ⅰ期縫合術(shù)后早期或晚期發(fā)生感染導(dǎo)致切口裂開的發(fā)生率為9～49%［19］，如不能確定完整切除病灶，筆者建議首選開放切口［20］。但Ⅰ期切除縫合術(shù)具有愈合時(shí)間短，痛苦小的優(yōu)點(diǎn)［21］，如行Ⅰ期縫合應(yīng)注意：切除范圍要足夠，應(yīng)完整切除包括竇口，竇道在內(nèi)的全部慢性炎性增生組織；止血要徹底，避免留下血腫；組織縫合要確切，避免留下死腔；如發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)立即開放切口，每日換藥，直到愈合。

[1]Karakas BR, Aslaner A, Gunduz UR, et al. Erratum to： is the lateralization distance important in terms in patients undergoing the modified Limberg flap procedure for treatment of pilonidal sinus? [J].Tech Coloproctol, 2015, 19(3)： 197.

[2]Kanat BH, Sozen S. Disease that should be remembered：Sacrococcygeal pilonidal sinus disease and short history [J]. World J Clin Cases, 2015, 3(10)： 876-879.

[3]Duman K, Girgin M, Harlak A. Prevalence of sacrococcygeal pilonidal disease in Turkey [J]. Asian J Surg, 2016, 3(11)： 476-479.

[4]Yildiz T, Elmas B, Yucak A, et al. Risk Factors for Pilonidal Sinus Disease in Teenagers [J]. Indian J Pediatr, 2016, 5(10)： 576-579.

[5]Kueper J, Evers T, Wietelmann K, et al. Sinus pilonidalis in patients of German military hospitals： a review [J]. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW, 2015, 4(12)： c2.

[6]Bali I, Aziret M, Sozen S, et al. Effectiveness of Limberg and Karydakis flap in recurrent pilonidal sinus disease [J]. Clinics (Sao Paulo), 2015, 70(5)： 350-355.

[7]Powell BC, Webb CB, Ewing JA, et al. Gluteal Fascial Advancement for Pilonidal Cyst Disease： A 10-year Review [J]. Am Surg, 2016,82(7)： 622-625.

[8]Kaplan M, Kaplan FC. Comment to “An umbilical surprise： a collective review on umbilical pilonidal sinus” [J]. Hernia, 2016,4(12)： 376-379.

[9]Encabo B, Pascual JC, Romero D, et al. Pilonidal sinus： clinical and ultrasonographic response to topical resorcinol 15 [J]. Br J Dermatol,2016, 175(5)： 1103-1104.

[10]Kaplan M, Kaplan ET, Kaplan T, et al. Umbilical Pilonidal Sinus,an Underestimated and Little-Known Clinical Entity： Report of Two Cases [J]. Am J Case Rep, 2017, 18(13)： 267-270.

[11]Gecim IE, Goktug UU, Celasin H. Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment Combined With Crystalized Phenol Application May Prevent Recurrence [J]. Dis Colon Rectum, 2017, 60(4)： 405-407.

[12]Gul VO, Destek S, Ozer S, et al. Minimally Invasive Surgical Approach to Complicated Recurrent Pilonidal Sinus [J]. Case Rep Surg, 2015, 2015(12)： 759316.

[13]陳國(guó)麗, 任偉, 于萍, 等. 藏毛竇的超聲診斷及鑒別診斷 [J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2014, 12 (04)： 179-180.

[14]Gupta A, Anand S, Mehrotra S, et al. Learning Curve for Pilonidal Sinus Surgery： The Best Option for Budding Surgeons [J]. World J Surg, 2016, 5(13)： 1176-1179.

[15]阿米娜·具拉提, 王海燕. 24例骶尾部藏毛竇的手術(shù)配合 [J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016, 13 (09)： 83-84.

[16]Arslan S, Karadeniz E, Ozturk G, et al. Modified Primary Closure Method for the Treatment of Pilonidal Sinus [J]. Eurasian J Med,2016, 48(2)： 84-89.

[17]潘芳杰, 付靚. 藏毛竇的臨床診治 [J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014, 8 (01)： 104-105.

[18]李剛, 王青云, 覃達(dá)賢, 等. 藏毛竇的CT及MRI診斷 [J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2013, 13 (11)： 825-826.

[19]Lebo PB, Dahmann S, Sinkovits E, et al. Pilonidal sinus： Secondary wound closure vs. Limberg flap： Cost and satisfaction analysis [J].Chirurg, 2016, 5(15)： 776-779.

[20]詹學(xué)斌, 陳朝文, 劉東生. 藏毛竇切除術(shù)后切口開放、縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移的療效回顧 [J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2010, 13(12)：1127-1129.

[21]范雷濤, 張?jiān)粕? 李暢, 等. Ⅰ期切除減張縫合聯(lián)合負(fù)壓吸引治療藏毛竇的臨床療效 [J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 5(9)： 852-854.