菱形皮瓣轉(zhuǎn)移治療藏毛竇臨床研究

陳文平 馬巧玲 林婉林 馮沛淯 劉濤 司克 毛寬榮

藏毛竇（pilonidal sinus）是一種骶尾部常見的感染性疾病，以患者多毛、局部竇道內(nèi)藏毛發(fā)為其特征［1］。發(fā)病率為 26/100 000，高發(fā)于 15～30歲的青年男性［1-3］，臨床治療以手術(shù)為主，文獻(xiàn)報道手術(shù)方法繁多，但目前在藏毛竇的理想外科治療方面尚無共識［4］。筆者自2015年8月至2016年12月采用菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療藏毛竇11例，術(shù)后效果滿意，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究對西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院肛一科2015年8月至2016年12月采用手術(shù)治療的11例藏毛竇患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均為男性，年齡19～35歲，平均24歲；病程1～60月，平均21月；有6例（54.55%）患者有一次以上手術(shù)史。

二、方法

（一）納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合2012年7月由中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會提出并發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中骶尾部藏毛竇之診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（三）排除標(biāo)準(zhǔn)

有下述任意1項者即予排除：（1）孕婦及哺乳期婦女；（2）伴有糖尿病或其他代謝系統(tǒng)疾病者；（3）伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝臟及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病，不能耐受手術(shù)者；（4）伴有惡性腫瘤者；（5）既往有精神病史者。

（三）手術(shù)方法

所有患者術(shù)前復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒（江西恒康藥業(yè)有限公司，H20020031）加水2 000 ml術(shù)前夜腸道準(zhǔn)備，術(shù)區(qū)備皮。所有病例采用腰麻，取折刀位。手術(shù)方法采用經(jīng)典Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移（圖1）、改良Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移（圖2、7）和改良Dufourmentel皮瓣轉(zhuǎn)移（圖3）三種菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)前確定好菱形切口及轉(zhuǎn)移的皮瓣（圖1～3）。沿設(shè)計的手術(shù)切開線做菱形切口，切除藏毛竇，深至骶骨筋膜背側(cè)，沿預(yù)設(shè)計的皮瓣線游離皮瓣，以對合切口無明顯張力為度（圖4），仔細(xì)止血。在切口區(qū)放置引流管2根（圖5）。切口縫合分兩層，皮下組織帶真皮層3-0薇喬線間斷縫合，皮膚2-0慕絲線垂直褥式縫合（圖6）。引流管接負(fù)壓吸引。標(biāo)本送病理。

（四）術(shù)后護(hù)理

術(shù)后禁食、俯臥、局部鹽袋加壓、常規(guī)抗生素治療3～6 d。引流管接負(fù)壓吸引器，引流量＜5 ml/d時可予以拆除。常規(guī)按外科換藥2～3次/w。

（五）觀察指標(biāo)及愈合標(biāo)準(zhǔn)

主要觀察指標(biāo)有術(shù)后住院時間、傷口愈合時間、術(shù)后感染、血腫、傷口裂開等并發(fā)癥及隨訪復(fù)發(fā)情況，次要觀察指標(biāo)有首次蹲便時間，下床活動時間，拔除引流管時間、傷口拆線時間等?；颊哂蠘?biāo)準(zhǔn)為切口愈合，無裂開，無感染等表現(xiàn)。出院標(biāo)準(zhǔn)為：（1）切口一期愈合；（2）如有切口裂開并發(fā)癥者需待局部炎癥可控，無明顯滲出及其他并發(fā)癥時，方可出院。

三、隨訪

術(shù)后前三月門診隨訪一次，觀察傷口有無裂開、感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，隨后每三月電話隨訪一次。

結(jié) 果

對11例菱形皮瓣轉(zhuǎn)移患者術(shù)中切除標(biāo)本解剖，其中9例（81.82%）發(fā)現(xiàn)有毛發(fā)。所有標(biāo)本送病理，結(jié)果回報均提示符合藏毛竇疾病改變。傷口裂開3例（27.27%），其中1例為美容縫合傷口各邊非全層裂開（圖9），另2例均為頭側(cè)頂角非全層裂開（圖8）；張力性水泡3例（27.27%），均發(fā)生在頭側(cè)頂角；皮下血腫1例（9.09%），無感染。所有患者均隨訪，其中1例患者因聯(lián)系方式變更失訪，1例截止發(fā)稿隨訪1月，余均隨訪3～18月，所有隨訪患者無復(fù)發(fā)（圖10、11）?；颊咝g(shù)后首次排便中位時間12 d，下床活動8 d，頭側(cè)拔管時間晚于尾側(cè)拔管時間，全部拆線時間＞2 w，傷口痊愈中位時間21 d（表1）。

討 論

藏毛竇是青年人群中的一種常見疾病，多發(fā)于骶尾部，發(fā)病機(jī)理尚不清楚。Harlak等［5］對比了587例藏毛竇患者和2 780例健康人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：久坐時間、毛發(fā)密度和清洗頻率是藏毛竇發(fā)病的三個高危因素，在他的研究中，有72%的藏毛竇患者都有這三項高危因素。Karydakis［6-7］認(rèn)為毛發(fā)侵入過程是藏毛竇發(fā)病的基礎(chǔ)。在毛發(fā)植入過程中，有三個因素扮演著重要的作用。脫落的毛發(fā)形成入侵者（H-hair）；毛發(fā)侵入的動力（F-force）；局部皮膚的易損性（V-vulnerability）。這三個因素同時并存的情況下才可能發(fā)展成為藏毛竇，疾病發(fā)生的可能性可以通過H×F×V公式計算出來。

圖1 經(jīng)典Limberg切口設(shè)計

圖2 改良Limberg切口設(shè)計

圖3 改良Dufourmentel切口設(shè)計

圖4 皮瓣轉(zhuǎn)移

圖5 放置引流管

圖6 創(chuàng)口縫合

圖7 改良Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移切口設(shè)計

盡管文獻(xiàn)報道的關(guān)于藏毛竇的外科治療方法很多，但具體臨床應(yīng)用目前尚缺乏共識，因為所采用的外科技術(shù)帶來的并發(fā)癥有時可能比疾病本身帶來的問題更多［8］。藏毛竇多發(fā)于青年人，因此尋求一種既能盡快恢復(fù)工作，又能減少并發(fā)癥的手術(shù)方法也是大勢所趨。在眾多的外科治療方法中，菱形皮瓣推移術(shù)和Karydakis皮瓣推移術(shù)作為偏離中線的皮瓣推移一期縫合方法仍被廣泛推薦［9-11］。

1946年前蘇聯(lián)學(xué)者Limberg首次提出采用菱形轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)治療體表缺損［12-13］，被稱為Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，隨后被廣泛應(yīng)用于藏毛竇的治療［14］。經(jīng)典的Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)切口設(shè)計為平行四邊形，其中鈍角為120°，銳角為60°（圖7），菱形的所有邊和皮瓣的邊是等長的。理論上，菱形可以制作多達(dá)四個皮瓣（圖7），可以修補(bǔ)人體任何部位的任何缺損［15］。但術(shù)后治療效果卻參差不齊［17-18］，筆者認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后效果不一的原因可能在于手術(shù)細(xì)節(jié)的把握。

首先，切口設(shè)計是該手術(shù)的關(guān)鍵，菱形皮瓣轉(zhuǎn)移屬于擴(kuò)大切除，需要切除部分正常組織，手術(shù)切口設(shè)計時，如何減少正常組織的切除使傷口達(dá)到最小需要精心的切口設(shè)計，筆者體會切口設(shè)計時首先確定長軸AC線，經(jīng)典Limberg切口設(shè)計以臀溝確定AC線（圖1），改良Limberg切口設(shè)計可向側(cè)方偏移1～2 cm（圖2、7），以AC線和病灶邊緣（P）為參考，以60°角確定A頂點；以AP線為底邊，取120°角，以病灶另一邊緣（P′）為參考，以確保能完整切除病灶為原則確定B點或D點；AB=BC=CD=DA，進(jìn)而完成完整的Limberg菱形切口設(shè)計（圖7）。在BD延長線上取等長點E，以DE為邊長，取60°角確定F點，完成皮瓣設(shè)計（圖7）。

圖8 改良Dufourmentel術(shù)后頂角裂開（術(shù)后30 d） 圖9 美容縫合傷口裂開（術(shù)后30 d） 圖10 美容縫合傷口復(fù)查（術(shù)后30 d） 圖11 間斷縫合傷口復(fù)查（術(shù)后30 d）

表1 患者術(shù)后臨床資料

嚴(yán)格按照經(jīng)典Limberg皮瓣切口設(shè)計可以達(dá)到任何一個頂點的縫合張力最小，而菱形皮瓣各角任何角度的改變，如改良Dufourmentel皮瓣（圖3 ∠ADE=150°）。本研究中僅有一例采用改良Dufourmentel皮瓣，這種皮瓣轉(zhuǎn)移理論上可以增加皮瓣基底部的血供，增加皮瓣成活幾率，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)角度的改變增加了皮瓣旋轉(zhuǎn)的張力，影響頭側(cè)頂角縫合的張力，術(shù)后出現(xiàn)張力性水泡、皮下血腫和傷口裂開的情況（圖8）。因此，筆者不推薦采用改變?nèi)魏谓嵌鹊牧庑纹ぐ暝O(shè)計。

其次，如何通過術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理減少局部縫合張力，進(jìn)而避免張力性水泡和頂角裂開也是臨床工作者不斷追求的目標(biāo)。筆者在常規(guī)切除病灶，游離皮瓣的基礎(chǔ)上對菱形切除區(qū)的AB、BC邊、皮瓣區(qū)的AF、EF邊向外側(cè)潛行游離1～3 cm，以及充分游離CDE區(qū)（圖1、2、7）可有效減少皮瓣旋轉(zhuǎn)和頂點對合張力。此外，術(shù)后過早蹲便和下床彎腰、下肢屈曲活動可增加術(shù)區(qū)張力，所有患者術(shù)后常規(guī)禁食、俯臥制動、鹽袋加壓3～6天，以此確?；颊咝g(shù)后推遲首次蹲便和下床時間，進(jìn)而減少患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（表2）。在本研究中，有2例患者行美容縫合，其中一例患者傷口裂開（圖9），也是唯一一例各邊有非全層裂開的情況。筆者認(rèn)為美容縫合線在術(shù)后約一周對局部皮膚的對合牽引力減弱是傷口裂開的主要原因。為了避免進(jìn)一步出現(xiàn)更加嚴(yán)重的全層裂開的情況，同時美容縫合術(shù)后的傷口愈合（圖10）與常規(guī)間斷縫合傷口（圖11）相比在醫(yī)學(xué)美學(xué)方面似乎并沒有獲得預(yù)期效果，故筆者不推薦藏毛竇菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中的切口美容縫合。

在藏毛竇菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后發(fā)生切口感染是臨床醫(yī)生最為苦惱的問題，為了避免這一嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，所有患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3～6 d。此外有效的引流也是必不可少，筆者在切口頭側(cè)頂角區(qū)和尾側(cè)頂角區(qū)常規(guī)放置（圖5）負(fù)壓引流管各一根。術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)尾側(cè)頂角區(qū)的引流量相對頭側(cè)頂角區(qū)的引流量要少、拔管更早，這與俯臥位頭側(cè)頂角區(qū)的引流面積小、位置較低有關(guān)?？赡茴A(yù)防性使用抗生素和充分的負(fù)壓引流是本研究零感染的原因之一。

藏毛竇術(shù)后復(fù)發(fā)多出現(xiàn)在最初的3年［16］，筆者采用菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療骶尾部藏毛竇11例，隨訪10例截止發(fā)稿為止尚無復(fù)發(fā)，既往文獻(xiàn)報道Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～5%［17-18］。顯然菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)相對較低的復(fù)發(fā)率可能是臨床醫(yī)生選擇的最大誘因。這可能與該術(shù)式可有效抬高、加寬臀溝，減少臀溝汗?jié)n和摩擦力，進(jìn)而減少毛發(fā)聚集、降低毛發(fā)侵襲力、改善局部皮膚的易損性有關(guān)［18］。因此，筆者認(rèn)為菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是治療藏毛竇，尤其是復(fù)發(fā)性藏毛竇較為理想的手術(shù)。但本研究病例數(shù)少、隨訪時間短、缺乏隨機(jī)對照尚存在一定局限，同時距離操作簡單、住院時間短、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛輕、傷口護(hù)理簡單、花費低、短時間恢復(fù)正常工作等具備所有優(yōu)點的理想藏毛竇治療方法［18］還有一定的距離，這也需要臨床工作者繼續(xù)不斷探索。

[1]McCallum IJ, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus： systematic review and meta-analysis [J]. BMJ, 2008, 336(7649)： 868-871.

[2]Farrell D, Murphy S. Negative pressure wound therapy for recurrent pilonidal disease： a review of the literature [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011, 38(4)： 373-378.

[3]S?ndenaa K, Nesvik I, Gullaksen F, et al. The role of cefoxitin prophylaxis in chronic pilonidal sinus treated with excision and primary suture [J]. J Am Coll Surg. 1995, 180(2)： 157-160.

[4]Isik A, Idiz O, Firat D. Novel Approaches in Pilonidal Sinus Treatment [J]. Prague Medical Report, 2016, 117(4)： 145-152.

[5]Harlak A, Mentes O, Kilic S, et al. Sacrococcygeal pilonidal disease：analysis of previously proposed risk factors [J]. Clinics, 2010, 65(2)：125-131.

[6]Karydakis GE. New approach to the problem of pilonidal sinus [J].Lancet, 1973, 2(7843)： 1414-1415.

[7]Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process [J]. Aust N Z J Surg, 1992,62(5)： 385-389.

[8]Tokac M, Dumlu EG, Aydin MS et al. Comparison of modified Limberg flap and Karydakis flap operations in pilonidal sinus surgery： prospective randomized study [J]. Int Surg, 2015, 100(5)：870-877.

[9]Horwood J, Hanratty D, Chandran P, et al. Primary closure or rhomboid excision and Limberg flap for the management of primary sacrococcygeal pilonidal disease? A meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Color Dis, 2012, 14(2)： 143-151.

[10]Can MF, SevincMM, Hancerliogullari O, et al. Multicenter prospective randomized trial comparing modified Limberg flap transposition and Karydakis flap reconstruction in patients with sacrococcygeal pilonidal disease [J]. Am J Surg, 2010, 200(3)：318-327.

[11]Bessa SS. Comparison of short-term results between the modified Karydakis flap and the modified Limberg flap in the management of pilonidal sinus disease： a randomized controlled study [J]. Dis Colon Rectum, 2013, 56(4)： 491-498.

[12]Limberg AA. Mathematical principles of local plastic procedures on the surface of the human body[M]. Medgis, Leningrad, 1946.

[13]Limberg AA. The Planning of Local Plastic Operations on the Body Surface： Theory and Practice[M]. Translated into English by SA Wolfe, Collamore, Lexington, Massachusetts, USA, 1984, 576.

[14]Green AR. Use of the rhomboid flap in pilonidal sinus [J]. Ann R Coll Surg Engl, 1986, 68(5)： 293-294.

[15]Chasmar LR. The versatile rhomboid (Limberg) flap [J]. Can J Plast Surg, 2007, 15(2)： 67-71.

[16]Allen-Mersh TG. Pilonidal sinus： finding the right track for treatment[J]. Br J Surg, 1990, 77(2)： 123-132.

[17]Horwood J, Hanratty D, Chandran P, et al. Primary closure or rhomboid excision and Limberg flap for the management of primary sacrococcygeal pilonidal disease A meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Colorectal Dis, 2012, 14(2)： 143-152.

[18]Topgü K. Surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus with rhomboid flap [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2010, 24(1)： 7-12.