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    經(jīng)竇道造影判斷螺旋CT 觀察膽道引流術(shù)后T 管竇道的可行性研究①

    2015-01-13 01:46:24汪建初浦澗王存川路遠(yuǎn)卓臣義吳賢建馬日海陸玉敏
    關(guān)鍵詞:竇道造影劑膽總管

    汪建初,浦澗②,王存川,路遠(yuǎn),卓臣義,吳賢建,馬日海,陸玉敏

    (1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,廣西 百色 533000 E-mail:wjianchu@sina.com;2.暨南大學(xué)微創(chuàng)外科研究所,廣東 廣州 510630;3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,廣西 百色 533000)

    膽道引流術(shù)后T 管拔除會(huì)導(dǎo)致膽瘺,發(fā)生膽汁性腹膜炎,有時(shí)會(huì)給病人造成嚴(yán)重傷害,如何避免其發(fā)生,如何判斷T 管竇道是否形成,目前沒有好的方法。前期,我們?cè)^察到螺旋CT 可以觀察T 管竇道的形成[1-2],為了判斷螺旋CT 觀察T 管竇道形成的靈敏性,我們特將螺旋CT 和T 管竇道造影對(duì)比,來檢驗(yàn)螺旋CT 判斷竇道完整的靈敏性,從而為后期的應(yīng)用提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料 前瞻性搜集2011年5~12月我院行膽道手術(shù)T 管引流病人共120 例,其中,男性68 例,女性52例;年齡22~76歲,平均年齡42.5歲;疾病構(gòu)成包括:膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石;膽囊息肉并膽總管結(jié)石;膽囊結(jié)石并肝內(nèi)外膽管結(jié)石;其中腹腔鏡手術(shù)32例,開腹手術(shù)88例。T 管置入方法,放置前將T 管短臂(水平段)予以V 型修剪,放置于膽總管后,膽總管切口用3-0-0可吸收線間斷縫合;將T 管自肝下緣另戳口引出腹腔外并用7號(hào)絲線縫合固定T 管。開腹手術(shù)T 管經(jīng)切口右側(cè)緣另戳口引出,7號(hào)絲線縫合固定。腹腔鏡手術(shù)T 管自肋緣下右腋前線戳口引出,用7號(hào)絲線固定。

    1.2 檢查方法

    1.2.1 螺旋CT 檢查方法 手術(shù)后第14d上午行上腹部CT 平掃,術(shù)前禁食8h,不服用對(duì)比劑。掃描范圍為膈頂平面到臍平面。CT 觀察竇道完整標(biāo)準(zhǔn):乳膠T 管在CT 表現(xiàn)為脂肪樣密度管狀影,其連續(xù)性一直延伸到腹壁皮膚。T 管周圍有厚薄不等稍高密度影,此即T 管竇道,有時(shí)其周圍被肝臟、結(jié)腸或者十二指腸所包裹與腸壁融合。CT 觀察到每個(gè)層面均有環(huán)形高密度影包繞,即可判斷竇道完整。CT 檢查結(jié)果采取雙盲對(duì)照,結(jié)果分為竇道完整組和竇道不完整組。

    1.2.2 T 管及竇道造影檢查方法 準(zhǔn)備物品:非離子型造影劑碘伏醇50 ml,50 ml注射器1 支,碘伏50 ml,生理鹽水100ml備用;棉簽,一次性中單、深靜脈穿刺包1份;利多卡因,10ml注射器1支。檢查前先要做碘過敏試驗(yàn),試驗(yàn)陰性方可檢查。在CT 做完后即行T 管造影檢查,病人取平臥位?;颊咝蠺 管造影的同時(shí)行竇道造影。造影前T 管周圍皮膚消毒,T 管消毒,T 管造影完成后即行竇道造影;通過在T 管旁另置小管(深靜脈留置管)方法(如圖1),用深靜脈穿刺管及導(dǎo)絲,經(jīng)無菌石蠟油潤滑后從T 管外側(cè)緩慢插入T 管周圍的竇道內(nèi)插入深度為至壁腹膜處,深約4~5cm;然后拔除導(dǎo)絲,然后通過注射器導(dǎo)入造影劑(碘佛醇),然后攝片(如圖2),疼痛的患者可以給予利多卡因浸潤麻醉。

    1.2.3 造影劑外漏診斷標(biāo)準(zhǔn)及比較指標(biāo) 沿T 管方向有造影劑漏出即可診斷為竇道不完整。竇道造影結(jié)果采用雙盲對(duì)照。結(jié)果分造影劑外漏組(竇道不完整)和不漏組(竇道完整)。計(jì)算CT 檢查竇道完整性靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

    2 結(jié)果

    120例病人中,CT 判斷竇道形成者有90例,竇道未形成者占30例,經(jīng)過竇道造影,90例CT 證實(shí)竇道完整的病例竇道均完整,另30例竇道不完整者中,經(jīng)過竇道造影,有28例發(fā)現(xiàn)竇道造影不完整,有造影劑自T 管周圍漏出,有2 例竇道造影顯示無造影劑漏出,見圖2。CT 檢查竇道完整性的靈敏度達(dá)到97.83%(90/92);特異性達(dá)100%(28/28);陽性預(yù)測(cè)值為100%(90/90);陰性預(yù)測(cè)值為93.33%(28/30),見表1。

    表1 CT 及竇道造影觀察竇道結(jié)果

    圖1 T 管造影及竇道造影時(shí)照片。T 管周圍皮膚碘伏消毒,T 管消毒,深靜脈留置管自T 管周圍插入留做竇道造影用,造影劑自深靜脈留置管導(dǎo)入

    圖2 T 管造影及竇道造影片。T 管兩側(cè)可見造影劑均勻充填,T 管管腔及膽道內(nèi)造影劑充填,腸腔可見造影劑流入,無造影劑漏出,顯示竇道完整

    3 討論

    膽總管探查術(shù)后放置T 管引流是一種常規(guī)手術(shù),然而這種手術(shù)方式在拔除T 管后會(huì)有膽漏的發(fā)生,原因是多方面的,與病人有關(guān)的如激素應(yīng)用、化療、腹水等;與技術(shù)方面如縫合方法不當(dāng)、引流材料導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)輕微等也有關(guān)系[3]。目前市場(chǎng)上T 管材料基本統(tǒng)一,膽漏發(fā)生的直接原因一般是T 管竇道形成不完整,膽汁自竇道缺口漏入腹腔所致。T 管竇道是由大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、肝十二指腸韌帶、膽囊創(chuàng)面、肝臟、肝結(jié)腸韌帶、胃與十二指腸壁以及T 管的異物刺激而引起的增生性炎癥、膠原纖維增生、肉芽腫等共同包繞T管而形成。并發(fā)癥的發(fā)生將給病人帶來嚴(yán)重后果,甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)[4]。一般膽道探查T 管引流術(shù)后,T管的拔除標(biāo)準(zhǔn)由三部分組成:術(shù)后天數(shù)(2周)、經(jīng)T 管膽道造影、夾管試驗(yàn),這三點(diǎn)均不能體現(xiàn)T 管外竇道的形成情況,從而使T 管的拔除帶有很大的盲目性。嚴(yán)格按照術(shù)后第14d拔除T 管,膽漏的并發(fā)癥發(fā)生率有時(shí)高達(dá)10%,甚至有報(bào)道術(shù)后4個(gè)月或6個(gè)月拔除T 管發(fā)生膽漏的,究竟多長時(shí)間拔管安全,何時(shí)為最佳拔管時(shí)間,成為肝膽外科醫(yī)生一直在探索的問題。所有這些問題都?xì)w咎于沒有一個(gè)良好的方法來判斷T管竇道是否形成。Lazaridis Ch等[5]提出要在拔除T管前檢查T 管竇道的形成情況。

    前期我們意外地發(fā)現(xiàn),螺旋CT 可以觀察T 管竇道,而且影像學(xué)特征非常明顯,我們?yōu)榱舜_證螺旋CT觀察T 管竇道的靈敏性,特用竇道造影方法證實(shí)。120例病人中,CT 判斷竇道形成者有90例,竇道未形成者有30例(25.00%),經(jīng)過竇道造影,90 例CT 證實(shí)竇道完整的病例竇道均完整,另30例竇道不完整者中,經(jīng)過竇道造影,有28例發(fā)現(xiàn)竇道造影不完整,有造影劑自T 管周圍漏出,有2例竇道造影顯示無造影劑漏出。CT 檢查竇道完整性的靈敏度達(dá)到97.83%(90/92);特 異 性 達(dá)100%(28/28);陽 性 預(yù) 測(cè) 值 為100%(90/90);陰性預(yù)測(cè)值為93.33%(28/30)。因此我們認(rèn)為CT 可以用于臨床上判斷竇道完整性,螺旋CT 觀察T 管竇道是安全的,實(shí)用的,可以同時(shí)判斷竇道形成和竇道厚度。

    目前國內(nèi)外專家通過多種其他方法預(yù)防拔除T管后膽瘺的發(fā)生。如范欽忠[6]介紹的自制雙腔T 管,這種自制雙腔T 管分T 管腔、造影腔和注藥管3 部分。T 管腔即普通T 型管內(nèi)腔。造影腔為帶散在小側(cè)孔、包繞T 管外壁的潛在腔隙,其內(nèi)端至T 管縱橫臂交界處,兩端與T 管外壁密切粘合,造影腔分8~15 cm 長度的各種型號(hào)。注藥管為內(nèi)徑約2 mm 的細(xì)塑膠管,從T 管縱臂遠(yuǎn)端側(cè)面入T 管腔行走于T 管腔內(nèi),在造影腔中部出T 管開口于造影腔內(nèi)。在X 光透視下將造影劑經(jīng)注藥管緩慢推入,充分顯影時(shí)立即攝片,觀察造影劑是否外溢,確定竇道是否完全形成??筛鶕?jù)情況反復(fù)造影,直至竇道完整形成。而呂云福等[7]對(duì)置T 管的病人,手術(shù)當(dāng)中在T 管旁又另置一小管,這種小管一般是直徑為2.5mm 的硬塑料管,在管的一端2、4cm 處剪2個(gè)側(cè)孔,體胖者可剪3 個(gè)側(cè)孔,并用1 號(hào)絲線縫在T 管距短臂3cm 處的長臂外壁上,另一端剪成與T 管相同的長度,在腹壁上同口引出,并在皮膚處用縫線固定。術(shù)后定期經(jīng)小管做竇道造影,以明確竇道是否完整形成。目前臨床上所用T管均是單腔T 管,雙腔T 管并不普及,而且造成T 管管徑增大,影響竇道形成,而在T 管旁另置小管,操作方法上較為復(fù)雜,而且旁置的小管也可以影響竇道形成。所以臨床上,這兩種方法均難以推廣應(yīng)用。馮眾一等[8]通過超聲觀察T 管竇道,認(rèn)為通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況佳的患者術(shù)后1周左右竇道就基本形成,術(shù)后2周左右竇道形成變得更加完整、清晰,T 管近膽總管處亦顯示清楚,近4周變得完整。通??衫斫飧]道管壁越厚,韌性就越強(qiáng),拔T 管就不易漏。

    在本研究中,我們采用了李建輝等[9]介紹的一種T 管竇道造影的方法,術(shù)后造影時(shí),在T 管旁邊插入硬膜外麻醉導(dǎo)管(我們的導(dǎo)管是用頸深靜脈導(dǎo)管),通過導(dǎo)管造影。他們認(rèn)為這樣的方法使T 管與竇道間得以松動(dòng),減少拔管時(shí)T 管與竇道間的阻力,減少竇道斷裂而減少膽漏的發(fā)生。通過對(duì)比,我們認(rèn)為應(yīng)用螺旋CT 給T 管竇道檢查提供了一個(gè)全新的方法,觀察竇道更為簡(jiǎn)單、方便、直觀。不僅可以觀察竇道厚薄,還可以觀察T 管周圍環(huán)境,如有無感染、積液等。

    縱然在內(nèi)鏡技術(shù)日益發(fā)達(dá)的今天,目前有些手術(shù)是通過一期縫合膽總管完成的,從而不留置T 管,避免T 管竇道形成不良導(dǎo)致的膽瘺[10-11]。但是在很多手術(shù)中,T 管引流是必須的。只要有方法觀察竇道形成,T 管相關(guān)并發(fā)癥將減少,竇道檢查在以后的臨床工作中還是有重要意義的。

    [1] 汪建初,王存川.128排螺旋CT 對(duì)膽道引流術(shù)后T 管竇道形成的初步觀察[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(11):872-873.

    [2] 汪建初,浦澗,陸濤,等.膽道T 管引流術(shù)后竇道形成的觀察研究[J].肝膽外科雜志,2012,20(5):383-385.

    [3] Daldoul S,Moussi A,Zaouche A.T-tube drainage of the common bile duct choleperitoneum:etiology and management[J].J Visc Surg,2012,149(3):e172-178.

    [4] Gharaibeh KI,Heiss HA,Biliary leakage following Ttube removal[J].Int Surg,2000,85(1):57-63.

    [5] Lazaridis Ch,Papaziogas B,Patsas A,et al.Detection of tract formation for prevention of bile peritonitis after Ttube removal Case report[J].Acta Chir Belg,2005,105(2):210-212.

    [6] 范欽忠.雙腔T 管竇道造影預(yù)防拔管后膽漏的臨床研究[J].中華普通外科雜志,2002,17(5):269-270.

    [7] 呂云福,董永紅,黃海.T 管竇道形成時(shí)間的臨床研究與意義[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(4):279.

    [8] 馮眾一,譚文翔,郭宏偉,等.腹部超聲在評(píng)估膽道術(shù)后T管竇道形成完整性中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2012,23(1):62-63.

    [9] 李建輝,鄭俊彪,陳浩亮.經(jīng)T 管竇道造影預(yù)防拔管后膽漏分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(9):1193-1194.

    [10] Ahmed I,Pradhan C,Beckingham IJ,et al.Is a Ttube necessary after common bile duct exploration?[J].World J Surg,2008,32(7):1485-1488.

    [11] El-Geidie AA.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy? [J].J Gastrointest Surg,2010,14(5):844-848.

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