全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯對(duì)開胸患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響

張建華　盧先卿　何惠嬌

[摘要]目的 探討全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯（TPVB）對(duì)開胸患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選取2015年3月～2016年10月在我院行擇期食管癌開胸手術(shù)的48例患者，隨機(jī)分為單純?nèi)砺樽斫M（對(duì)照組）和全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組（觀察組），各24例。兩組全身麻醉方法相同，觀察組在全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)后均靜脈自控鎮(zhèn)痛。記錄麻醉前（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）、術(shù)后2 h（T5）的血流動(dòng)力學(xué)以及T5、術(shù)后4 h（T6）、術(shù)后8 h（T7）、術(shù)后24 h（T8）、術(shù)后48 h（T9）的VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，檢測(cè)T1、T3、T4、T8時(shí)的去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和多巴胺（DA），記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛滿意度以及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組T2、T3、T4時(shí)刻的SBP、DBP、HR均較高（P<0.05）；觀察組T5、T6、T7、T8、T9安靜及活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分較低（P<0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)差異（P>0.05）；觀察組T3、T4時(shí)刻的NE、E較高（P<0.05），T5時(shí)刻的NE、E較低（P<0.05），T4、T5時(shí)刻的DA較低（P<0.05）；觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量較少（P<0.01），鎮(zhèn)痛滿意率較高（P<0.05）。結(jié)論 全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯能為開胸手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛，可以更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要量。

[關(guān)鍵詞]開胸手術(shù)；超聲引導(dǎo)；胸椎旁神經(jīng)阻滯；疼痛；應(yīng)激

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（c）-0012-05

[Abstract]Objective To investigate the influence of thoracic paravertebral block （TPVB） on postoperative pain and stress response in patients undergoing thoracotomy under general anesthesia combined with ultrasound.Methods From March 2015 to October 2016，48 esophageal cancer patients undergoing thoracotomy in selective period were selected and randomly divided into the simple general anesthesia group （the control group） and the general anesthesia combined with TPVB group （the observation group），24 cases in each group.The general anesthesia applied in the two groups was the same.In the observation group，the ultrasound-guided TPVB was performed before induction of general anesthesia.The intravenous patient-controlled analgesia after surgery was used.The hemodynamics were recorded before anesthesia （T1），immediately after endotracheal intubation （T2），30 min after operation （T3），just after surgery （T4），2 h after surgery （T5），and visual analogue scale （VAS） and Ramsay scores at T5，4 h after operation （T6），8 h after operation （T7），24 h after operation （T8），and 48 h after operation （T9） were also recored.The levels of norepinephrine （NE），epinephrine （E），and dopamine （DA） at T1，T3，T4，T8 were detected.The number of postoperative analgesia pump press，sufentanil dose，analgesic satisfaction，and relevant complications were also recorded.Results Compared with the control group，systolic blood pressure （SBP），diastolic blood pressure （DBP）， and heart rate （HR） at T2，T3 and T4 were all higher in the observation group （P<0.05）.The VAS scores at T5，T6，T7，T8 and T9 in both quietness and activity were lower in the observation group （P<0.05）.There was no difference in Ramsay sedation score between the two groups （P>0.05）.The levels of NE and E were higher in the observation group at T3 and T4 （P<0.05） and decreased at T5 （P<0.05）.The levels of DA was lower at T4 and T5 （P<0.05）.The number of analgesia pump press was less （P<0.01）.The sufentanil dose was less at 0-12 h and >12-24 h （P<0.01）.The analgesic satisfaction was higher （P<0.05）.Conclusion General anesthesia combined with ultrasound-guided TPVB can provide effective analgesia for thoracotomy，greatly inhibit stress response，and reduce the dose of postoperative analgesic drugs.

[Key words]Thoracotomy；Ultrasound-guided；Thoracic paravertebral block；Pain；Stress

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，明顯影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后往往感到疼痛明顯，而大劑量鎮(zhèn)痛藥可引起惡心、嘔吐等癥狀[1]，故探尋合適的止痛方法成為關(guān)注焦點(diǎn)。椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral blockade，PVB）是一種新型阻滯方法，被廣泛應(yīng)用于乳腺手術(shù)、開胸手術(shù)、腎及輸尿管手術(shù)等胸腹部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛[2-3]。傳統(tǒng)PVB是在盲探下操作，風(fēng)險(xiǎn)較大，且技術(shù)要求較高，其失敗率為10.7%～15.0%，并發(fā)癥發(fā)生率約5%[4]。近年來(lái)，隨著可視化麻醉技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PVB定位準(zhǔn)確，穿刺入路清晰，大大減少穿刺風(fēng)險(xiǎn)和麻藥用量，應(yīng)用于胸壁手術(shù)和開胸手術(shù)輔助麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。本研究將全身麻醉復(fù)合超聲指導(dǎo)下胸PVB應(yīng)用于開胸手術(shù)患者，探討其在開胸手術(shù)中的術(shù)后鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)影響，旨在為臨床合理應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年10月我院擇期食管癌開胸手術(shù)的48例患者，意識(shí)清楚，心肺功能正常。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為單純?nèi)砺樽斫M（對(duì)照組）以及全身麻醉復(fù)合胸PVB組（觀察組），每組24例。對(duì)照組中，男14例，女10例；年齡37～76歲，平均（52.48±6.69）歲；BMI 16～28 kg/m2，平均（23.44±3.18）kg/m2；ASA Ⅰ級(jí)13例，ASA Ⅱ級(jí)11例。觀察組中，男12例，女12例；年齡35～80歲，平均（52.63±6.84）歲；BMI 16～28 kg/m2，平均（23.62±3.22）kg/m2；ASA Ⅰ級(jí)11例，ASA Ⅱ級(jí)13例。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前服用地西泮、影響腎上腺以及交感神經(jīng)藥物；嚴(yán)重高血壓、心肺疾病以及凝血系統(tǒng)異常；神經(jīng)精神史、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；胸廓或脊柱畸形，背部穿刺皮膚有破損及感染。

1.2麻醉方法

麻醉前30 min均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020381）0.1 g、阿托品（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H33020465）0.5 mg。入室后立即開放靜脈，同時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀，檢測(cè)HR、ECG、BIS以及SpO2，右橈動(dòng)脈穿刺行動(dòng)脈BP檢測(cè)。對(duì)照組采用全身麻醉方法，具體方法如下：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥物股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10980025）0.06 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20080023）1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076）3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060869）0.15 mg/kg全身麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接呼吸機(jī)，設(shè)定VT 8～10 ml/kg，RR 10～12次/min，I∶E為1∶2，并維持PETCO2 30～35 mmHg。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、順式阿曲庫(kù)銨1～2 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）。觀察組采用全身麻醉復(fù)合胸PVB方法，具體方法如下：患者取側(cè)臥（開胸側(cè)朝上）位，低頭，弓背；穿刺點(diǎn)為手術(shù)切口所在肋間距脊正中線1.5～2.0 cm椎體旁間隙。常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H14023559）局部浸潤(rùn)。使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的α-200E型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為7.5 MHz線陣探頭，超薄內(nèi)鏡隔離消毒薄膜包裹。探頭放置橫突平面，從內(nèi)向外依次掃描棘突、椎板以及橫突，尋找肋橫韌帶與胸膜之間的三角形低回聲區(qū)域，即胸椎旁間隙。使用20G局麻針（Braun，德國(guó)），從超聲探頭一側(cè)進(jìn)針，并在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針至胸椎旁間隙，回抽無(wú)血及氣后，注射0.5%羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050325）15 ml。10 min后采用與對(duì)照組相同的全身麻醉方法。術(shù)后均給予自控鎮(zhèn)痛（PCIA），連接CADD-6300型電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛用藥舒芬太尼8～10 μg/kg稀釋至100 ml，參數(shù)為負(fù)荷量2 ml，背景劑量為2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血流動(dòng)力學(xué) 記錄麻醉前（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）、術(shù)后2 h（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。

1.3.2疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分 記錄T5、術(shù)后4 h（T6）、術(shù)后8 h（T7）、術(shù)后24 h（T8）、術(shù)后48 h（T9）安靜和活動(dòng)時(shí)的視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分以及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛，≤3分為有輕微疼痛可忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠尚能忍受，≥7分為疼痛難忍，影響食欲、睡眠。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為恰當(dāng)，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.3.3相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采用ELISA法檢測(cè)T1、T3、T4、T8時(shí)刻的血清腎上腺素（Epinephrine，E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、多巴胺（Dopamine，DA）水平，試劑盒均由深圳科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司提供。

1.3.4阿片類藥物用量情況 記錄術(shù)后0～12 h、>12～24 h、24～36 h、>36～48 h時(shí)段舒芬太尼使用量以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.3.5安全性 記錄阻滯并發(fā)癥（出血、血腫、氣胸、局部麻醉藥物中毒等）的發(fā)生，并記錄術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況，同時(shí)酌情予對(duì)癥處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，若有意義兩兩比較采用LSD法，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)的比較

與T1時(shí)刻比較，兩組T2、T3、T4時(shí)刻的SBP、DBP、HR均降低（P<0.05），T5時(shí)刻的SBP、DBP、HR無(wú)變化（P>0.05）。與對(duì)照組同時(shí)刻比較，觀察組T1、T5時(shí)刻的SBP、DBP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2、T3、T4時(shí)刻的SBP、DBP、HR均較高（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不同時(shí)刻VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

與T5時(shí)刻比較，兩組T6、T7、T8、T9時(shí)刻安靜及活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均降低（P<0.05）；與對(duì)照組同時(shí)刻比較，觀察組T5、T6、T7、T8、T9安靜及活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分較低（P<0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)差異（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者不同時(shí)刻血清NE、E、DA水平的比較

與T1時(shí)刻比較，兩組T3、T4、T8時(shí)刻的NE、E、DA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組同時(shí)刻比較，觀察組T3、T4時(shí)刻的NE、E較高（P<0.05），T5時(shí)刻的NE、E較低（P<0.05），T4、T5時(shí)刻的DA較低（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意率的比較

與對(duì)照組比較，觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量較少（P<0.01），鎮(zhèn)痛滿意率較高（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者的安全性情況分析

胸椎旁阻滯操作過(guò)程順利，均未發(fā)生氣胸、全脊麻、出血、感染等阻滯相關(guān)并發(fā)癥。兩組均未發(fā)生呼吸困難、惡心嘔吐等術(shù)后麻醉并發(fā)癥，有較好的臨床安全性。

3討論

開胸手術(shù)疼痛刺激大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，且術(shù)后疼痛、煩躁、咳痰困難等發(fā)生率較高，所以圍術(shù)期麻醉管理比較棘手。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉是開胸手術(shù)的最佳麻醉方法[6]，由于解剖結(jié)構(gòu)的差異性，胸段硬膜外阻滯技術(shù)要求更高，但存在局限性，如易出現(xiàn)血壓偏低、心率減慢[7]，會(huì)加重單肺通氣時(shí)肺損傷，造成圍術(shù)期低血壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較多，大大影響了臨床應(yīng)用，因此，十幾年來(lái)，人們一直再追尋更為安全有效的胸科麻醉方法。

PVB是一種在椎旁間隙注射的局部麻醉藥物，阻滯該側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺以及交感神經(jīng)興奮性，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉的局部麻醉方法[8]。與硬膜外麻醉相比，PVB僅僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體，并有較佳鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)只輕微影響機(jī)體生理功能，單次注射就能阻滯多節(jié)段同側(cè)軀體以及交感神經(jīng)，從而抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Cheema等[9]發(fā)現(xiàn)，椎旁阻滯的阻滯水平向上平均擴(kuò)散2.2個(gè)節(jié)段，向下擴(kuò)散1.4個(gè)節(jié)段。但胸椎棘突向下傾斜，呈疊瓦狀排列，神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后，位置遠(yuǎn)離體表，并且無(wú)骨性標(biāo)志物定位。傳統(tǒng)PVB解剖標(biāo)志為橫突、椎體以及椎板，上述結(jié)構(gòu)離體表較深，而體表只能觸及棘突，所以穿刺點(diǎn)、方向以及深度等難以明確，使盲探穿刺有較大風(fēng)險(xiǎn)，極大限制了其臨床應(yīng)用。國(guó)外學(xué)者將其應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)和開胸手術(shù)的麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛中，并取得滿意效果[10-11]。伴隨著超聲技術(shù)在麻醉及疼痛領(lǐng)域的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PVB經(jīng)實(shí)時(shí)超聲圖像引導(dǎo)椎旁穿刺能極大提高穿刺成功率和安全性[12-13]。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下椎旁阻滯，不僅能提高麻醉質(zhì)量，還能縮短藥物起效時(shí)間[14]，使開胸患者術(shù)中及術(shù)后更加舒適。

開胸手術(shù)疼痛劇烈，術(shù)中BP、HR往往有較大波動(dòng)，需要較大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。本研究觀察組氣管插管即刻、手術(shù)開始后30 min、術(shù)畢的BP、HR均較高（P<0.05）。裘毅敏等[15]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復(fù)合PVB患者在麻醉即刻、切皮后5 min、手術(shù)開始后30 min、術(shù)畢前的BP、HR無(wú)明顯變化，但單純?nèi)砺樽砘颊叩腂P、HR有較大波動(dòng)，旁證了PVB能維持開胸術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。開胸手術(shù)后管理中，疼痛控制是非常重要的關(guān)注點(diǎn)。開胸過(guò)程中產(chǎn)生疼痛刺激主要是肋間神經(jīng)造成的，此外迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)也能產(chǎn)生疼痛刺激[16]。本研究觀察組術(shù)后安靜及活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），這與局部麻醉藥阻斷神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+通道有關(guān)[17]。研究顯示，PVB能為開胸手術(shù)患者提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后VAS評(píng)分低于全身麻醉患者，靜脈自控泵按壓次數(shù)也較少，提供較佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[18]。同時(shí)超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯定位精確，能夠使局部麻醉藥物發(fā)揮較好的阻滯效果，從而減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量[19]。手術(shù)疼痛、麻醉侵襲以及焦慮等會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮及垂體-腎上腺皮質(zhì)釋放增多，HR加快、BP升高、血凝加快等。開胸手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)則要遠(yuǎn)大于麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，然而手術(shù)醫(yī)師卻很難減輕手術(shù)刺激來(lái)降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中NE、E有所減少，提示均能阻斷外周傷害性刺激的傳入，降低交感神經(jīng)興奮性。術(shù)畢后麻醉阻滯作用消失，交感神經(jīng)興奮性升高，故NE、E升高。但PVB使用的局部麻醉藥為羅哌卡因，其麻醉維持時(shí)間約十幾個(gè)小時(shí)。本研究觀察組術(shù)后的VAS評(píng)分以及NE、E、DA水平均低于對(duì)照組（P<0.05），提示PVB能較好抑制開胸手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。Gulbahar等[20]亦證實(shí)，PVB能抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，有效阻斷手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛所致的傷害性刺激。Burton等認(rèn)為[21]，開胸手術(shù)中應(yīng)用PVB復(fù)合全身麻醉，較單純?nèi)砺樽矸桨?，能更有效保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，并且麻醉調(diào)控能力較好，術(shù)后鎮(zhèn)痛能力強(qiáng)，可以達(dá)到減輕疼痛感的目的，與本研究結(jié)果一致。本研究實(shí)施PVB，均未發(fā)生阻滯相關(guān)并發(fā)癥。但有文獻(xiàn)顯示，PVB失敗率為6%～10%，與硬膜外麻醉相仿，而低血壓、皮膚瘙癢及惡心嘔吐發(fā)生率低于靜脈麻醉或硬膜外麻醉[22]。然而超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下PVB可通過(guò)形象化的椎旁間隙影像，確認(rèn)椎旁間隙、穿刺部位，并觀察局部麻醉藥物的擴(kuò)散情況，大大減少了失敗率和醫(yī)源性并發(fā)癥的概率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸PVB復(fù)合全身麻醉用于開胸手術(shù)安全有效，定位精確，能夠減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，更好地抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是目前開胸手術(shù)較好的麻醉方案。

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（收稿日期：2017-11-28 本文編輯：祁海文）