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    長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)踐

    2018-05-14 17:42:15胡蘇云
    關(guān)鍵詞:長護(hù)險(xiǎn)養(yǎng)老評估

    [摘要]上海于2017年建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,并在3個(gè)區(qū)試點(diǎn),制度覆蓋60歲以上上海戶籍全體醫(yī)保人員。上海以老年人統(tǒng)一需求評估體系為依據(jù),對評估等級2-6級者提供服務(wù)。試點(diǎn)區(qū)調(diào)研中發(fā)現(xiàn),目前的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度存在評估等級劃分過細(xì),評估等級偏醫(yī)學(xué);42項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置不盡合理 ,總體服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容有限,但同時(shí)存在內(nèi)容重疊等問題; 居家服務(wù)沒有得到傾斜支持;護(hù)理人員短缺依然存在,護(hù)理服務(wù)定價(jià)、支付也存在問題;長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)和過程監(jiān)管不盡合理,而且造成養(yǎng)老院照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)成本;社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助體系銜接不佳。在試點(diǎn)全面推行時(shí),上海要進(jìn)一步明確長護(hù)險(xiǎn)保障責(zé)任和可能的范圍; 進(jìn)一步完善老年人統(tǒng)一需求評估內(nèi)容,發(fā)揮評估的綜合效應(yīng);進(jìn)一步完善長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目,推進(jìn)社區(qū)居家長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)開展;進(jìn)一步加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員培養(yǎng),緩解服務(wù)瓶頸;持續(xù)改善優(yōu)化長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)。讓上海的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行更為順暢,惠及眾多百姓。

    [關(guān) 鍵 詞]長期護(hù)理保險(xiǎn) 試點(diǎn)調(diào)研 政策建議

    [基金項(xiàng)目]本文系2017年度上海市民政局科研課題部分成果。

    [作者簡介]胡蘇云,女,上海社會(huì)科學(xué)院城市與人口發(fā)展研究所研究員,主要研究方向:醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生改革與人口老齡化影響等。

    [中圖分類號]F840.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-7672(2018)04-0084-09

    長期照護(hù)是由非正式提供照顧者包括家庭、朋友或鄰居、專業(yè)人員(衛(wèi)生、社會(huì)和其他人)開展的活動(dòng)系統(tǒng),以確保缺乏完全自理能力的人能根據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇,保持最高可能的生活質(zhì)量,并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與,獲得個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán);長期照護(hù)的特點(diǎn)是包括照料和護(hù)理,兼顧健康和生活。長期照護(hù)保險(xiǎn)則是以失能(失智)老人為主,提供健康護(hù)理和生活照顧并重的一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。而上海所建立的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度被稱為長期護(hù)理保險(xiǎn),是指以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金,對經(jīng)評估達(dá)到一定護(hù)理需求等級的長期失能人員,為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。它以上海十幾年來已經(jīng)建立的養(yǎng)老服務(wù)體系為基礎(chǔ),以高齡老人居家上門服務(wù)為起點(diǎn),通過現(xiàn)有醫(yī)?;馂橹黧w的籌資方法而建立起來的。2017年1月開始在上海徐匯、普陀、金山三個(gè)區(qū)試點(diǎn),2018年在全市試點(diǎn)。本報(bào)告中將介紹試點(diǎn)區(qū)調(diào)研的基本情況和現(xiàn)有問題。

    一、 上海長期護(hù)理保險(xiǎn)主要內(nèi)容

    1. 試點(diǎn)先行,分步實(shí)施,形成較完備的政策體系

    上海長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案從2017年1月1日開始實(shí)施,選取了金山、徐匯、普陀三個(gè)區(qū)先行試點(diǎn)。市政府印發(fā)關(guān)于《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》的通知(滬府發(fā)〔2016〕110號)、關(guān)于《全面推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估體系建設(shè)意見》的通知(滬府辦〔2016〕104號)。

    長期護(hù)理保險(xiǎn)形成配套文件,建立配套體系。文件包括實(shí)施細(xì)則、評估管理、評估費(fèi)用補(bǔ)貼、服務(wù)規(guī)程、服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)清單、結(jié)算辦法

    等若干文件,圍繞長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策落地和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè),各職能部門陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)管理辦法 、發(fā)展規(guī)劃等系列文件。

    2018年上海開始在全市全面試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)。

    2. 參保和享受對象

    參保對象:所有醫(yī)保人員。

    享受對象條件:上海戶籍60歲以上的醫(yī)保參保人,即參加“職?!被颉熬颖!保?0周歲以上者);同時(shí)必須通過老年人統(tǒng)一需求評估,護(hù)理需求達(dá)到照護(hù)等級2-6級的老人。

    3. 資金籌集主要來自醫(yī)?;?/p>

    職保人員繳費(fèi)按照用人單位1%和個(gè)人繳費(fèi)0.1%繳納(起步階段暫予減免)。退休人員個(gè)人不繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。由于同時(shí)上海職工醫(yī)保降低1%繳費(fèi)基數(shù),因此長護(hù)險(xiǎn)的籌資1%比例并不增加單位繳費(fèi)。

    居保人員(60周歲以上者)按照略低于職保人員的人均籌資水平確定其人均籌資標(biāo)準(zhǔn),個(gè)人繳費(fèi)部分占總籌資額的15%左右,其余部分由市、區(qū)財(cái)政按1:1比例分擔(dān)。

    先行試點(diǎn)期間,暫不執(zhí)行以上籌資規(guī)定,而是由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項(xiàng)資金賬戶下開設(shè)子賬戶進(jìn)行核算,并按照試點(diǎn)啟動(dòng)當(dāng)月職工醫(yī)保基金中單位繳費(fèi)的1%,由職工醫(yī)保財(cái)政專戶結(jié)余劃轉(zhuǎn)至長期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政專戶,用于支付先行試點(diǎn)期間符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。

    4. 全市統(tǒng)一的老年人需求評估體系

    現(xiàn)行的長期護(hù)理保險(xiǎn)是按六等分法,評估計(jì)量表加入了權(quán)重的概念,主要是評估失能老人的自理能力和疾病的輕重。自理能力維度包含三個(gè)方面:日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力,對應(yīng)的權(quán)重分別為85%、10%、5%。疾病維度是按照當(dāng)前老年人群患病率比較高的10種疾病來測算的,同時(shí)每種疾病分成局部癥狀、體征、輔助檢查、并發(fā)癥4個(gè)分項(xiàng),對應(yīng)的權(quán)重分別為30%、30%、30%、10%。兩者累積分,決定了照護(hù)的等級。評估主體為符合條件的第三方評估機(jī)構(gòu)。

    評估人員為經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門培訓(xùn),考核后取得評估員資格的醫(yī)生、護(hù)士或社會(huì)工作者等。

    評估標(biāo)準(zhǔn)由專業(yè)機(jī)構(gòu)制定,采取雙盲法由長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)根據(jù)算法給出評估計(jì)分和評估分級。

    評估費(fèi)用按照政府和個(gè)人分擔(dān)的原則,個(gè)人承擔(dān)約1/3,政府補(bǔ)貼2/3。試點(diǎn)時(shí)期個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用。

    評估結(jié)果有效期最長為2年。

    監(jiān)督管理:區(qū)級管理平臺(tái)要通過抽查、問卷調(diào)查、第三方暗訪等方式,對需求評估情況、輪候轉(zhuǎn)介情況以及服務(wù)提供情況等加強(qiáng)監(jiān)管,確保統(tǒng)一需求評估運(yùn)行規(guī)范有序。

    5. 服務(wù)提供

    服務(wù)模式分為三類:一是社區(qū)居家照護(hù),提供基本生活照料及其密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)(不包括家庭病床);二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理,含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu);三是住院醫(yī)療護(hù)理,指為入住在護(hù)理院、一級醫(yī)院、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理性床位(非治療性床位)的參保人員,提供長期住院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

    服務(wù)提供流程:護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)評估報(bào)告、評估結(jié)果,按照規(guī)定的服務(wù)時(shí)間和頻次,上門根據(jù)護(hù)理對象的實(shí)際,制定護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理服務(wù)人員按照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施福利服務(wù)。

    服務(wù)主體包括社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)(老年人日間照護(hù)中心,長者照護(hù)中心,綜合為老服務(wù)中心)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。老年護(hù)理服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體包括護(hù)理站、門診部、護(hù)理院、一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、部分二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    服務(wù)人員包括執(zhí)業(yè)護(hù)士、護(hù)師,或參加養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)療照護(hù)、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員。

    服務(wù)內(nèi)容包括基本生活照料、常用醫(yī)療護(hù)理以及相應(yīng)的照護(hù)指導(dǎo)在內(nèi)的42個(gè)項(xiàng)目。其中27項(xiàng)基本生活照料服務(wù):頭面部清潔;梳理、洗發(fā);指/趾甲護(hù)理;手、足部清潔;溫水擦?。汇逶。粎f(xié)助進(jìn)食/水;口腔清潔;協(xié)助更衣;整理床單位;排泄護(hù)理;失禁護(hù)理;床上使用便器;人工取便術(shù);晚間護(hù)理;會(huì)陰護(hù)理;藥物管理;協(xié)助翻身、叩背、排痰;協(xié)助床上移動(dòng);借助器具移動(dòng);皮膚外用藥涂擦;安全護(hù)理;生活自理能力訓(xùn)練;壓瘡預(yù)防護(hù)理;留置尿管的護(hù)理;人工肛門便袋護(hù)理。15項(xiàng)目常用臨床護(hù)理服務(wù):開塞露/直腸栓劑給藥;鼻飼;藥物喂服;物理降溫;生命體征監(jiān)測;吸氧;灌腸;導(dǎo)尿(女性);血糖監(jiān)測;壓瘡傷口換藥;靜脈血標(biāo)本采集;肌肉注射;皮下注射;造口護(hù)理;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護(hù)。

    服務(wù)時(shí)間根據(jù)護(hù)理需求評估等級,在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中,2-3級老人為每周3小時(shí),4級老人為每周5小時(shí),5-6級老人為每周7小時(shí)。

    6. 待遇支付

    (1) 社區(qū)居家照護(hù)

    根據(jù)服務(wù)人員的資質(zhì)約定服務(wù)的協(xié)議價(jià)格分別是執(zhí)業(yè)護(hù)士80元/小時(shí)、養(yǎng)老護(hù)理員(醫(yī)療照護(hù))65元/小時(shí),養(yǎng)老護(hù)理員和健康照護(hù)員(護(hù)工)等其他人員40元/小時(shí);由長護(hù)險(xiǎn)基金支付90%,個(gè)人自付10%。

    (2) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)

    與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)約定服務(wù)的協(xié)議價(jià)格,2-3級的服務(wù)價(jià)格為20元/天,4級的服務(wù)價(jià)格為25元/天,5-6級的服務(wù)價(jià)格為30元/天;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按天計(jì)費(fèi)確定長護(hù)險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的護(hù)理費(fèi)用,由長護(hù)險(xiǎn)基金支付85%,個(gè)人自付15%。

    (3) 住院醫(yī)療照護(hù)

    在護(hù)理院和一級醫(yī)院的老人(基本是評估等級為5-6級的老人),繼續(xù)參照現(xiàn)行職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的支付待遇的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    二、 上海長期護(hù)理保險(xiǎn)成效和試點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)的問題

    上海成為首個(gè)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一、覆蓋全體參保人員的基本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的特大城市,試點(diǎn)地區(qū)開展工作各有特色,在長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中,各部門配合,協(xié)同發(fā)展,護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍量質(zhì)有所提升, 經(jīng)濟(jì)效果和社會(huì)效果初顯。但試點(diǎn)中也發(fā)現(xiàn)了一些問題:

    1. 評估等級偏醫(yī)學(xué)

    在評估設(shè)計(jì)中生活方面的評估少,醫(yī)療方面的評估多,導(dǎo)致曾經(jīng)患過疾病的老人綜合得分往往高于實(shí)際需要照護(hù)的老人,如中風(fēng)和糖尿病患者可以獲得5級以上的等級評定,最需要照顧的臥床病人只能獲得4級評估,而失智老人可能只是2級評估等級,臥床和失智老人(中度和重度),照護(hù)所需要的時(shí)間和精力往往更大,付出的人力物力成本更高。

    2) 失能等級評估未能對護(hù)理計(jì)劃提供指導(dǎo)

    目前失能等級評估為了保證公平,采用的是雙盲法。評估由A證和B證人員來確定,照護(hù)人員沒有參與。照護(hù)人員對失能老人的情況判斷分析處于空缺狀態(tài),失能等級評估與護(hù)理計(jì)劃完全分開。且失能評估等級確定后,評估員卻沒有對不同的失能等級提出照護(hù)注意事項(xiàng),也沒有相應(yīng)的服務(wù)要求。養(yǎng)老院無法獲得評估報(bào)告,就會(huì)出現(xiàn)后期制定的護(hù)理計(jì)劃與評估情況不匹配。

    2. 服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置問題

    目前長期護(hù)理保險(xiǎn)涵蓋42項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容,總體服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容有限,但同時(shí)存在內(nèi)容重疊等問題。

    (1) 內(nèi)容重疊問題

    第15項(xiàng)晨間護(hù)理和第16項(xiàng)晚間護(hù)理,本身涵蓋其他7各項(xiàng)目(1, 4, 7, 8, 9, 10, 11)。第5和第6兩項(xiàng)溫水擦浴或沐浴,本身涵蓋其他6個(gè)項(xiàng)目(2, 3, 9,11 ,13, 17)。

    (2) 各種表格內(nèi)容不統(tǒng)一

    長期護(hù)理保險(xiǎn)有服務(wù)項(xiàng)目表、服務(wù)計(jì)劃表和服務(wù)確認(rèn)表,服務(wù)項(xiàng)目表有42項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容,而服務(wù)計(jì)劃表和服務(wù)確認(rèn)表有48項(xiàng)。雖然這樣有利于提醒護(hù)理人員仔細(xì)做好這每個(gè)動(dòng)作,但實(shí)際做這樣分割的價(jià)值不大。

    (3) 社區(qū)居家服務(wù)項(xiàng)目開展受限問題

    第41和第42兩項(xiàng),一般護(hù)士不上門提供,但因?yàn)榇嬖诃h(huán)境不潔下的實(shí)施風(fēng)險(xiǎn),又必須有??谱o(hù)士操作。因此居家上門受局限,對服務(wù)人員資質(zhì)要求高,基本無法開展。

    康復(fù)類項(xiàng)目不突出?,F(xiàn)實(shí)中按照康復(fù)類操作的有第 21項(xiàng)借助器具移動(dòng)、第23項(xiàng)安全護(hù)理、第24項(xiàng)生活自理能力訓(xùn)練,但是在項(xiàng)目中沒有專門列出康復(fù)類。

    (4) 現(xiàn)有服務(wù)項(xiàng)目與需求不匹配問題

    第一,在現(xiàn)行42項(xiàng)清單中,生活護(hù)理使用頻率占80%,醫(yī)療護(hù)理僅20%。醫(yī)療護(hù)理類項(xiàng)目最受歡迎的項(xiàng)目是導(dǎo)尿、壓瘡、測血糖、肌肉注射、皮下注射、人工取便術(shù)、失禁護(hù)理。沒被列入計(jì)劃的,又被家屬急需的是洗衣、做飯、保潔、洗澡等。

    第二,2-3級老人最剛需的服務(wù)是助潔和助醫(yī),但是長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)指定的42項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容中沒有這兩項(xiàng)。

    第三,6級老人大多臥床,其最剛需的服務(wù)是身體護(hù)理、排泄護(hù)理和床上擦浴,長護(hù)險(xiǎn)每天一次、每次一個(gè)小時(shí)的服務(wù)提供,尚不能滿足老人的全部需求。

    3. 居家服務(wù)沒有得到傾斜支持

    居家護(hù)理與民政居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼有差距??紤]到原享受居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼老人,若轉(zhuǎn)到長護(hù)險(xiǎn)會(huì)有待遇差距,已經(jīng)對此進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償,而且上海長護(hù)險(xiǎn)為體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則,對于評估等級為5級或6級接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員有額外的補(bǔ)貼。但是差距依然存在,尤其是社區(qū)和居家養(yǎng)老的老人(2,3,4級的老人,具體見表2)。

    4. 護(hù)理人員短缺,護(hù)理服務(wù)定價(jià)、支付存在問題

    (1) 護(hù)理人員供不應(yīng)求,護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)需求未能滿足

    上海目前尚有25%的符合待遇條件范圍內(nèi)的參保人員未接受服務(wù)。主要原因是目前服務(wù)對象的增加速度大于護(hù)理人員持證培訓(xùn)的速度,導(dǎo)致現(xiàn)有護(hù)理人員工作量加大。預(yù)計(jì)2017年底本市老年人口數(shù)約480萬人,根據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)按照4.8%的失能半失能率測算,預(yù)估2018年長護(hù)險(xiǎn)在全市推開時(shí)提出申請的老年約23萬人;按照養(yǎng)老服務(wù)人護(hù)比1:6測算,根據(jù)目前確定的長護(hù)險(xiǎn)從業(yè)資格,符合長護(hù)險(xiǎn)條件的養(yǎng)老護(hù)理員至少需要3.8萬名,缺口為2.5萬名。

    (2) 服務(wù)定價(jià)加劇服務(wù)結(jié)構(gòu)性供需不平衡

    目前不同資質(zhì)的護(hù)理服務(wù)人員價(jià)格不同,同樣時(shí)間的服務(wù),對老人性價(jià)比不同,對機(jī)構(gòu)的成本不同。以5-6級老人而言,護(hù)士服務(wù)性價(jià)比最高,每月2240元,因此80元每小時(shí)的護(hù)士服務(wù)最受歡迎,其次是40元每小時(shí)的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù),65元每小時(shí)的養(yǎng)老護(hù)理員(醫(yī)療照護(hù))最不合算。而從機(jī)構(gòu)來看,65元的養(yǎng)老護(hù)理(醫(yī)療照護(hù))還尚有點(diǎn)利潤空間。在現(xiàn)有價(jià)格體系下,會(huì)造成老人對護(hù)士服務(wù)的過多需求,機(jī)構(gòu)對養(yǎng)老護(hù)理員服務(wù)的過多投入。

    表3 不同服務(wù)人員服務(wù)價(jià)格比較

    (3) 等級與支付不匹配

    一方面,同等級老人,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,如同時(shí)被評為5級或6級的老人,目前是入住護(hù)理院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,還是入住養(yǎng)老院,其待遇存在享受高報(bào)銷比例的醫(yī)保待遇和享受有限支付的長護(hù)險(xiǎn)之別,因此護(hù)理院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然趨之若鶩,一床難求,沒有實(shí)現(xiàn)緩解衛(wèi)生和醫(yī)保壓力的目標(biāo)。而6級老人入住養(yǎng)老院,為養(yǎng)老院平添了許多成本和壓力。另一方面,被評定為5級或6級的老人,無論是入住養(yǎng)老院還是居家護(hù)理,其支付比例沒有差別。

    5. 長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)和過程監(jiān)管問題

    (1) 各環(huán)節(jié)時(shí)間計(jì)量單位不統(tǒng)一,換算復(fù)雜,造成人工浪費(fèi)

    目前的長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)中,每次服務(wù)是按每項(xiàng)服務(wù)需要的分鐘記錄;服務(wù)計(jì)劃是按“周”為單位;月度報(bào)表各個(gè)項(xiàng)目服務(wù)又是按次數(shù)和小時(shí)來定,而系統(tǒng)又不能自動(dòng)進(jìn)行各時(shí)間單位的換算,造成人工耗時(shí)長。

    (2) 服務(wù)對象轉(zhuǎn)介程序繁瑣和服務(wù)人員更換造成的問題

    在目前的長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)中,類似的老人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出功能尚不能在各個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)中自行完成,必須先申報(bào)到區(qū)民政局,由民政專人負(fù)責(zé),后臺(tái)完成轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入工作,時(shí)間長,管理成本高。

    同時(shí),同一場所同月度服務(wù)人員更換存在問題。因?yàn)槟壳跋到y(tǒng)中默認(rèn)自然月同一資質(zhì)只能錄入一位服務(wù)人員,造成了服務(wù)機(jī)構(gòu)被迫通過“ID套用”來實(shí)現(xiàn)這樣的更換,而有時(shí)候這樣的服務(wù)人員更換和服務(wù)結(jié)算價(jià)格不同相伴隨,月服務(wù)總結(jié)算價(jià)有可能偏離實(shí)際情況。

    (3) 服務(wù)確認(rèn)存在問題

    護(hù)理人員每次服務(wù)完畢,必須有一份該位老人的服務(wù)記錄(一頁A4紙),并要求護(hù)理人員和老人或家屬簽字。由于服務(wù)確認(rèn)表共含48項(xiàng)內(nèi)容全擠在一張A4紙頁面上,字體特別小,難以辨認(rèn)和書寫,造成老人 “厭煩”,既浪費(fèi)了溝通成本,又增加了紙張的使用和存檔(每位老人的服務(wù)記錄需要保管2年)要求。

    (4) 護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)造成養(yǎng)老院照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)成本

    實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)后,養(yǎng)老院入住老人有了新門檻,即評估等級為四級以上者方可享受,住養(yǎng)老院的老人需要照護(hù)的內(nèi)容增加了,機(jī)構(gòu)的服務(wù)壓力也就增加。為評估和支付系統(tǒng)付出的額外負(fù)擔(dān)不小,至少需要增加1-2個(gè)管理人員。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理站為了介入長期照護(hù)支付系統(tǒng)有額外支出,這些費(fèi)用目前都需要機(jī)構(gòu)自己承擔(dān),平均約3萬元左右。從養(yǎng)老院看,照護(hù)人員工作壓力增加,但待遇沒有增加;養(yǎng)老院照護(hù)成本增加了,但補(bǔ)貼沒有增加。

    6. 社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助體系銜接問題

    原來的居家養(yǎng)老服務(wù)是針對低保低收入人群的,對這些特定人群的待遇較好。而現(xiàn)有的長期護(hù)理保險(xiǎn)政策是普惠型,對于低保低收入群體而言,感覺利益受損,因?yàn)殚L期護(hù)理保險(xiǎn)提供的待遇水平無論是從時(shí)間,還是內(nèi)容都低于原有的居家養(yǎng)老待遇,所以,對于低保低收入者來說,長期護(hù)理保險(xiǎn)的42項(xiàng)清單并不具有吸引力,2-3級失能老人長護(hù)險(xiǎn)的放棄率高達(dá)50%。

    三、 上海長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)完善建議

    1. 建立獨(dú)立于醫(yī)保制度的護(hù)理保險(xiǎn)制度,進(jìn)一步明確長護(hù)險(xiǎn)保障責(zé)任和可能的范圍

    (1) 長期護(hù)理保險(xiǎn)是獨(dú)立的第六種基本社會(huì)保險(xiǎn)

    長期護(hù)理保險(xiǎn)在初建階段雖然資金來源于醫(yī)保,但老年人長期照護(hù)服務(wù)及其保障畢竟是相對獨(dú)立的體系,因此上海需要繼續(xù)探索醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)救助體系之間的邊界,明確護(hù)理保險(xiǎn)的承擔(dān)范圍、內(nèi)容,以及與醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)救助之間的銜接政策。

    (2) 區(qū)分和銜接社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)救助

    社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助所針對的人群不同,不能將長期護(hù)理保險(xiǎn)這種社會(huì)保險(xiǎn)完全替代民政的救助保障,對于特殊困難人群,在享受長期護(hù)理保險(xiǎn)的同時(shí),也應(yīng)保證其原有的救助保障水平;就財(cái)政投入而言,對養(yǎng)老服務(wù)類特殊人群的社會(huì)救助不能因社會(huì)保險(xiǎn)而削減。需要完善與相關(guān)政策,特別是與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策的銜接,以避免出現(xiàn)因服務(wù)時(shí)間減少或個(gè)人支付費(fèi)用增加,而降低老人對長護(hù)險(xiǎn)待遇的獲得感。

    (3) 開展長護(hù)險(xiǎn)的前瞻研究,探索建立商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)

    在上海長護(hù)險(xiǎn)文件中提到,第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估結(jié)果,提供長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)。鼓勵(lì)長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人購買商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)。積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用,提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。因此上海需要對長護(hù)險(xiǎn)可能需要進(jìn)一步覆蓋的人群進(jìn)行詳細(xì)梳理,對長護(hù)險(xiǎn)根據(jù)人群需求情況進(jìn)行前瞻研究,并進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)測,制定長護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)容、擴(kuò)項(xiàng)目的可能性分析和分布實(shí)施計(jì)劃。并探尋補(bǔ)缺型兼互補(bǔ)型(補(bǔ)缺是針對現(xiàn)有項(xiàng)目補(bǔ)缺口,互補(bǔ)是跟隨長護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目提水平)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的政策研究。

    3. 進(jìn)一步完善老年人統(tǒng)一需求評估內(nèi)容,發(fā)揮評估的綜合效應(yīng)

    (1) 照護(hù)評估需減少疾病的比重,在照護(hù)等級評估中將失智評估條目化

    失智人員在長護(hù)險(xiǎn)評估中沒有專門突出,建議將失智評估明確化,并作為照護(hù)等級評估的重要部分。

    (2) 重新調(diào)整評估人員的資質(zhì),進(jìn)一步培育社會(huì)化的評估機(jī)構(gòu)

    目前,上海市對于A\B類評估人員的資質(zhì)要求較高,可適當(dāng)降低對評估人員的標(biāo)準(zhǔn)要求。尤其是在生活自理能力評估部分,有經(jīng)驗(yàn)的社工等均可納入。

    (3) 評估具體內(nèi)容在評估等級確定方和服務(wù)提供方之間適當(dāng)共享

    老年人統(tǒng)一需求評估雖然重點(diǎn)是確定老年人服務(wù)等級,從而成為支付的依據(jù)。但評估更需要對具體的護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)和指導(dǎo),基層服務(wù)人員需要的不僅僅是等級這個(gè)數(shù)字,而更需要看到評估表中涉及的老年人的基本狀況,根據(jù)評估把握細(xì)節(jié),更好地提供有針對性護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理服務(wù)。因此,評估的更多信息需要共享。

    4. 進(jìn)一步完善長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目,推進(jìn)社區(qū)居家長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)開展

    (1) 完善長護(hù)險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍

    長護(hù)險(xiǎn)的待遇享受層級間適當(dāng)拉開差距,最好有比較明顯的體征。尤其是失能等級5-6級之間待遇要明確拉開。

    (2) 鑒于人財(cái)物力的限制,要更加突出向長期的重度失能人員傾斜

    明確長期照護(hù)服務(wù)的長期特性,即失能失智后需要多于6個(gè)月以上的照護(hù);明確長期照護(hù)針對對象等級的嚴(yán)重性,即重度人員。

    (3) 調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容重疊問題,統(tǒng)一表格項(xiàng)目內(nèi)容

    針對42項(xiàng)各項(xiàng)目有重疊問題,進(jìn)行適當(dāng)研究歸并或重新分類;統(tǒng)一長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目表、服務(wù)計(jì)劃表和服務(wù)確認(rèn)表的內(nèi)容項(xiàng)目數(shù)。

    (4) 社區(qū)護(hù)理服務(wù)需要共享醫(yī)囑信息,劃清責(zé)任,做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

    社區(qū)層面加強(qiáng)醫(yī)療、康復(fù)與生活護(hù)理分開,凡帶有很強(qiáng)的醫(yī)療特性內(nèi)容的都放入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)或家庭病床中。

    長護(hù)險(xiǎn)中常用臨床護(hù)理項(xiàng)目護(hù)士一般不上門提供,居家上門受局限,基本無法開展。因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)要明確列出負(fù)面清單,確認(rèn)社區(qū)居家不宜開展的項(xiàng)目。清晰界定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是醫(yī)院所發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用的結(jié)算渠道。而常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)低的項(xiàng)目一般可以在護(hù)理站進(jìn)行,并研究制定風(fēng)險(xiǎn)處置緊急預(yù)案。同時(shí)社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員要和家庭醫(yī)生打通,確保有事及時(shí)聯(lián)絡(luò)。

    5. 進(jìn)一步加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員培養(yǎng),緩解服務(wù)瓶頸

    (1) 推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)發(fā)展體系建設(shè)

    加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理人才教育體系建設(shè)。在國家職業(yè)資格框架體系內(nèi),探索完善分別涵蓋和銜接生活照料、醫(yī)療護(hù)理等內(nèi)容的養(yǎng)老護(hù)理員鑒定評價(jià)工作,做到崗位邊界清晰、崗位能力明確,明確養(yǎng)老護(hù)理人員職業(yè)化、專業(yè)化的職業(yè)發(fā)展路徑。

    將家庭照護(hù)人員培養(yǎng)納入護(hù)理人員培養(yǎng)體系,吸引志愿者,鼓勵(lì)社工和心理咨詢師介入。

    (2) 進(jìn)行養(yǎng)老護(hù)理人員多元化的技能培訓(xùn)

    鼓勵(lì)自身有培訓(xùn)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會(huì),自主開展養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn);依托職業(yè)院校和培訓(xùn)機(jī)構(gòu),積極為中小微養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)服務(wù)。繼續(xù)實(shí)施養(yǎng)老護(hù)理人員職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼政策。

    優(yōu)化長護(hù)險(xiǎn)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)按照不同技能等級給予不同補(bǔ)貼的措施,完善養(yǎng)老護(hù)理員社會(huì)化、專業(yè)化、職業(yè)技能鑒定模式,探索技能考核、業(yè)績評審、考評結(jié)合的多元評價(jià)方式,推動(dòng)養(yǎng)老護(hù)理技能人才脫穎而出。

    (3) 建立與長護(hù)險(xiǎn)配套的特殊護(hù)士,提高護(hù)士服務(wù)價(jià)格

    上海護(hù)士資源緊張,而護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一時(shí)無法進(jìn)行,護(hù)士無法按照時(shí)間在不同場所服務(wù)。建議上??梢栽O(shè)置與長護(hù)險(xiǎn)匹配的特殊護(hù)士資格或護(hù)士助理,并適當(dāng)提高護(hù)士服務(wù)單價(jià)和養(yǎng)老護(hù)理員的服務(wù)單價(jià)。

    (4) 進(jìn)一步加大政策宣傳,鼓勵(lì)勞動(dòng)者從事養(yǎng)老護(hù)理工作

    結(jié)合鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的各項(xiàng)政策措施的出臺(tái),通過各級各類媒體,堅(jiān)持正確導(dǎo)向,加大養(yǎng)老護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)政策的宣傳力度,營造全社會(huì)關(guān)心、尊重、認(rèn)同和支持養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員的良好氛圍,鼓勵(lì)勞動(dòng)者從事養(yǎng)老護(hù)理工作。行業(yè)主管部門要積極引導(dǎo)支持各區(qū)開展養(yǎng)老護(hù)理專場技能競賽。

    (5) 充分利用家庭非正式照護(hù)人員的力量

    在特殊時(shí)間(如春節(jié)期間)、具體條件下(如管理能力強(qiáng)的社區(qū),人員信用良好的家庭)適當(dāng)對家庭非正式照護(hù)人員進(jìn)行一次性補(bǔ)貼。并加強(qiáng)對家庭非照護(hù)人員的培訓(xùn)和喘息服務(wù)補(bǔ)償。

    6. 持續(xù)改善優(yōu)化長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)

    (1) 增加信息系統(tǒng)投入

    信息系統(tǒng)平臺(tái)統(tǒng)一設(shè)計(jì),由政府一次性投資到位;增加長護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)的帶寬和計(jì)算能力;對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部的技術(shù)性操作統(tǒng)一培訓(xùn),并加以指導(dǎo)。

    (2) 優(yōu)化系統(tǒng)服務(wù),加強(qiáng)信息的共享

    第一,增加老人統(tǒng)一照護(hù)需求等級評估的結(jié)論報(bào)告。建議系統(tǒng)中可閱讀的等級評定告知書增加一個(gè)“打印”功能,便于檔案的完整管理。

    第二,信息系統(tǒng)自動(dòng)生成每個(gè)老人應(yīng)有的服務(wù)項(xiàng)目,可打印出更大的字體讓老人確認(rèn)。

    第三,統(tǒng)一服務(wù)時(shí)間計(jì)量單位或增設(shè)由后臺(tái)自動(dòng)換算功能,減輕服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員不必要的付出。

    第四,增設(shè)月度服務(wù)人員更換選擇項(xiàng)。

    (3) 成立信息系統(tǒng)完善聯(lián)席小組

    小組成員由醫(yī)保辦事務(wù)管理中心、街鎮(zhèn)養(yǎng)老護(hù)理管理人員、基層護(hù)理服務(wù)組織管理人員和信息系統(tǒng)開發(fā)公司人員共同組成,及時(shí)反映信息系統(tǒng)存在的問題并酌情調(diào)整,提升信息系統(tǒng)效率。

    (責(zé)任編輯:亞立)

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