長期護(hù)理保險的居家照護(hù)供給結(jié)構(gòu)研究

郝勇 陳謙謙

[摘要]根據(jù)對四個長期護(hù)理保險試點(diǎn)城市中的居家照護(hù)內(nèi)容的比較，分析得出項目內(nèi)容偏重醫(yī)療護(hù)理、項目類別缺乏失智與康復(fù)、生活護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)斷裂等服務(wù)供給結(jié)構(gòu)特征，以及失能概念尚未厘清、梯度服務(wù)序列分割等供需結(jié)構(gòu)失衡原因。由此，提出對接需求、以需定供，構(gòu)建服務(wù)項目庫、形成養(yǎng)老服務(wù)包的建議，并分別從服務(wù)普遍性、服務(wù)專業(yè)性、服務(wù)便利性、服務(wù)廣泛性角度，提出將服務(wù)內(nèi)容對接、服務(wù)主體融合等供給結(jié)構(gòu)調(diào)整的思考。

[關(guān) 鍵 詞]長期護(hù)理保險 社區(qū)居家照護(hù) 服務(wù)供給結(jié)構(gòu)

[作者簡介]郝勇（1960-），男，河南鄭州人，上海師范大學(xué)勞動與社會保障系教授，博士，研究方向為養(yǎng)老保障；陳謙謙（1996-），女，浙江溫州人，上海師范大學(xué)社會保障專業(yè)碩士研究生，研究方向為養(yǎng)老保障。

[中圖分類號]F840.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-7672（2018）04-0108-09

一、 引言

伴隨著人口老齡化的加深、老年預(yù)期壽命的延長、老年人人體機(jī)能的衰退以及老年疾病風(fēng)險概率的提高，老年群體對長期護(hù)理的需求呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。因此，通過制度化方式保障老年群體獲得高質(zhì)量的服務(wù)、實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老，成為政府和社會日益關(guān)注的焦點(diǎn)。作為一種分散風(fēng)險的手段，發(fā)達(dá)國家早在20世紀(jì)80年代就已經(jīng)開始有針對性地將政策視野聚焦到長期照護(hù)保險。在我國，長期護(hù)理保險正處于積極探索階段。2015年11月20日，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生計生委等九部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中明確指出，“探索建立多層次長期照護(hù)保障體系”。2016年6月27日，人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，開始在上海、青島、南通、廣州等15個城市啟動長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)。試點(diǎn)至今，盡管長期護(hù)理保險取得了穩(wěn)步發(fā)展，但是由于沒有先例，在制度演進(jìn)過程中還存在服務(wù)供給和實(shí)際需求不甚匹配等結(jié)構(gòu)性失衡困境。

長期照護(hù)服務(wù)供給是否科學(xué)合理，在很大程度上決定著長期護(hù)理保險的運(yùn)營能否達(dá)到預(yù)期效果。因此，如何優(yōu)化、完善長期照護(hù)服務(wù)供給，通過供需內(nèi)容對接、服務(wù)資源整合，有效滿足失能老人日益增長的多層次、多樣化的照護(hù)需求，是構(gòu)建我國長期護(hù)理保險制度的一項重要內(nèi)容。其中，與機(jī)構(gòu)照護(hù)相比，社區(qū)居家照護(hù)面向受眾廣泛、服務(wù)更加便利，但體系建設(shè)滯后、專業(yè)相對欠缺?；诖耍疚耐ㄟ^對15個試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險社區(qū)居家服務(wù)的需求供給現(xiàn)狀分析，探究社區(qū)居家照護(hù)的供需結(jié)構(gòu)性失衡的深層次原因，提出相關(guān)配套措施，破解長期護(hù)理保險難題，以便進(jìn)一步推進(jìn)長期護(hù)理保險制度發(fā)展。

二、 研究文獻(xiàn)

在國內(nèi)，對長期照護(hù)（Long-term care，LTC）的研究尚處于起步階段，學(xué)界對其內(nèi)涵的認(rèn)識也因研究深度的不同而有所差異。我國最早于1995年引入長期照護(hù)的概念，認(rèn)為長期照護(hù)是為老年人提供的一系列長期性的（除常規(guī)醫(yī)院短期治療之外的）衛(wèi)生服務(wù)，包括醫(yī)療、護(hù)理和生活服務(wù)等。按照美國學(xué)者桑特勒和紐恩的界定，長期照護(hù)是指在持續(xù)的一段時間內(nèi)，給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供一系列健康護(hù)理、個人照料和社會服務(wù)項目。持續(xù)性、針對特定對象和提供服務(wù)的內(nèi)容，是其強(qiáng)調(diào)的3個基本要素。世界衛(wèi)生組織將長期照護(hù)定義為：由專業(yè)人員（社會服務(wù)和衛(wèi)生人員）和非正式照護(hù)者（親戚、朋友或者鄰居）為那些不具備完全自理能力的人所提供的持續(xù)照護(hù)服務(wù)體系，以保證他們能繼續(xù)享有自己喜歡的生活，盡最大可能保持其獨(dú)立、自主、參與、個人滿足以及人格尊嚴(yán)。該定義從更規(guī)范的意義上對長期照護(hù)的服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)客體、服務(wù)目標(biāo)等不同維度進(jìn)行了說明。其中，都隱含著社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)供給的涵義。依據(jù)需求決定供給，社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)由需求與供給兩方面所決定。

（一） 關(guān)于長期照護(hù)服務(wù)需求研究

國外有關(guān)長期照護(hù)服務(wù)需求的研究比較成熟，更加側(cè)重于服務(wù)需求的影響因素研究。Wallace、Campbell研究發(fā)現(xiàn)，在美國的老年人中，拉丁美洲裔的老年人相較于白人的經(jīng)濟(jì)條件和受教育程度普遍偏低，他們對長期照護(hù)的需求更高，主要原因是貧困導(dǎo)致的健康條件惡化以及較差的工作和生活條件帶來的更高的殘障風(fēng)險。在國內(nèi)，絕大多數(shù)學(xué)者的研究偏向于照護(hù)服務(wù)需求的測算。主要通過分析人口趨勢，結(jié)合統(tǒng)計部門對老年人健康情況的抽樣調(diào)查，對老年人的長期護(hù)理需求進(jìn)行預(yù)測。對高齡老年人生活自理和照料成本的研究，普遍采用了多狀態(tài)生命表的方式進(jìn)行分析，推算出老年人長期照護(hù)發(fā)生的概率以及產(chǎn)生的費(fèi)用。例如，陳友華、徐愫分析2005年中國1%人口抽查資料，發(fā)現(xiàn)生活不能自理老人占15.2%，約2169萬人，并預(yù)測2030年后，老年人長期照護(hù)需要將急劇增長。荊濤等通過實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，我國社會醫(yī)療保險和社會養(yǎng)老保險基金年支出每增加1%，對長期護(hù)理保險需求就會增加0.122%。尹尚菁、杜鵬分析了北京大學(xué)開展的2008年老年人健康狀況調(diào)查資料，指出隨著年齡的增加，老年人的ADL、IADL功能都有所下降，對長期照護(hù)的需求將呈現(xiàn)增加趨勢，在低齡階段，老年人主要以輕度依賴為主，到了高齡階段，重度依賴的比例將明顯上升。彭希哲、宋靚珺等聚焦于長期照護(hù)服務(wù)中的失能評估工具，通過將國際主流評估工具和中國殘疾人分類分級標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的操作方法，提出一個可供學(xué)界討論的失能率概念框架，由此測算得出2014年中國失能老人的規(guī)模在1320萬左右的結(jié)論。

（二） 關(guān)于長期照護(hù)服務(wù)供給研究

有關(guān)長期照護(hù)服務(wù)供給的研究，多是圍繞長期照護(hù)服務(wù)供需不平衡的現(xiàn)狀展開，普遍認(rèn)為失能老人長期照護(hù)需求和供給的失衡不僅表現(xiàn)在供需量上，更多體現(xiàn)在供需結(jié)構(gòu)上。學(xué)界主要聚焦于服務(wù)供給主體和服務(wù)供給內(nèi)容兩個方面，嘗試解決供需不匹配的現(xiàn)實(shí)矛盾。

在供給主體上，基于福利多元主義理論，國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)同多元協(xié)同是老年人長期照護(hù)服務(wù)供給的內(nèi)在要求，趙懷娟、劉玥認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由政府、市場、社會、家庭共擔(dān)福利供給責(zé)任。周春山、李一璇梳理了發(fā)達(dá)國家（地區(qū)）長期照護(hù)服務(wù)體系的理論進(jìn)展及實(shí)踐經(jīng)驗表明，我國的長期照護(hù)服務(wù)體系中缺乏多元化的市場運(yùn)作，尤其缺乏非營利組織和志愿者隊伍的廣泛參與，將各種資金來源進(jìn)行合理的整合與組織將是我國長期照護(hù)服務(wù)體系亟須解決的問題。高傳勝從供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的視角區(qū)分養(yǎng)老服務(wù)的公共部分和市場部分，認(rèn)為長期照護(hù)服務(wù)必須走多元化、包容性發(fā)展道路。涂愛仙認(rèn)為失能老人長期照護(hù)服務(wù)供求失衡的原因主要在于：人口結(jié)構(gòu)變化，低出生率與預(yù)期壽命延長；家庭失靈，家庭養(yǎng)老功能弱化、養(yǎng)老服務(wù)需求大；政府失靈，相關(guān)政策法規(guī)滯后且落實(shí)不到位；信息不對稱，不同性質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)供需扭曲。并對政府責(zé)任進(jìn)行了研究，包括制度安排、財政支持（政府購買服務(wù)及津貼補(bǔ)貼制度等）、分級管理等方面的內(nèi)容。鐘仁耀從構(gòu)建長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的理論框架出發(fā)，以主體責(zé)任為視域，對提升長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的路徑進(jìn)行探析，進(jìn)而提出，由清晰的政府責(zé)任、有限的市場功能、有效的社會支持、長效的家庭扶持等構(gòu)成的責(zé)任體系，是保障長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵層面。

在供給內(nèi)容上，多數(shù)學(xué)者主要針對長期照護(hù)保險的償付項目展開探討。席恒等將失能老人長期照護(hù)服務(wù)項目類別整合為生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會支持四個方面。借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗，唐鈞提出我國長期照護(hù)保險在保障內(nèi)容上應(yīng)兼顧健康護(hù)理和生活照料，把長期照護(hù)服務(wù)完全看作是“健康護(hù)理”，尤其是僅僅看作“臨床護(hù)理”有失偏頗。劉曉梅等基于長期照護(hù)保險對老年人的自立性援助的根本目標(biāo)，認(rèn)為我國長期照護(hù)服務(wù)體系應(yīng)包括預(yù)防體系、援助體系和護(hù)理體系，滿足健康老人、部分失能老人和完全失能老人不同時期的照護(hù)服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)對老年人自立性援助服務(wù)的綜合性利用。鄧大松等認(rèn)為，長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容項目應(yīng)當(dāng)包括生活照料（助餐、助浴、助潔等維持失能老人日常行為能力的基本活動）、醫(yī)療護(hù)理（通過專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供急病后期干預(yù)、慢性病長期護(hù)理以及常見病及時救治等服務(wù)）、康復(fù)保?。ㄒ越】稻S持為核心，為失能老人提供上門體檢、康復(fù)訓(xùn)練、疾病預(yù)防、養(yǎng)生保健教育以及健康管理等服務(wù)）、精神慰藉（向不同失能等級老年人提供情感溝通、心理干預(yù)與疏導(dǎo)、精神撫慰和臨終關(guān)懷等服務(wù)）。鄧大松等將研究重點(diǎn)聚焦于非正式照料者，認(rèn)為長期照護(hù)保險的償付內(nèi)容應(yīng)主要包括非正規(guī)家庭護(hù)理服務(wù)、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)以及社區(qū)照料與康復(fù)護(hù)理服務(wù)等。陸杰華等更為聚焦地探討了老齡化背景下長期護(hù)理保險如何助推臨終關(guān)懷體系建設(shè)。杜鵬等重點(diǎn)以失智老年人為對象，認(rèn)為長期照護(hù)保險應(yīng)該將失智癥納入保障范圍，加強(qiáng)失智癥照護(hù)服務(wù)供給。

三、 長期護(hù)理保險居家照護(hù)供給內(nèi)容

目前，全國長期護(hù)理保險15個試點(diǎn)地區(qū)，在制度實(shí)施中取得了一定的成效，滿足了部分失能老人的長期照護(hù)服務(wù)需求。本文以上海、南通、青島、廣州4個試點(diǎn)城市為典型樣本，梳理長期照護(hù)（護(hù)理）保險制度的實(shí)施辦法，對服務(wù)對象、供給主體、居家照護(hù)內(nèi)容進(jìn)行比較。

（一） 服務(wù)對象

上海：60周歲及以上，經(jīng)評估失能程度達(dá)到照護(hù)等級二至六級的參保人員。

南通：因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個月的治療，經(jīng)評估達(dá)到重度、中度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。

青島：《日常生活能力評定量表》評估為三、四、五級的參保人員。《MMSE量表》評估為重度、60歲以上參保人員（失智）。

廣州：參保人員日常生活活動能力評定不高于40分；癡呆癥（中、重度），且參保人員日常生活活動能力評定不高于60分。

（二） 供給主體

上海：具有法人資質(zhì)、能開展長期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

南通：具備醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)或與定點(diǎn)醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)置符合規(guī)定的照護(hù)病區(qū)和照護(hù)床位。經(jīng)營規(guī)模較大、有資質(zhì)的照護(hù)服務(wù)人員數(shù)量較多，能提供符合照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的企業(yè)。

青島：為失能參保人員提供醫(yī)療護(hù)理和生活照料服務(wù)的醫(yī)保住院定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

廣州：社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)民政部門批準(zhǔn)成立，取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》且具有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；在民政部門或工商部門注冊登記的具有“護(hù)理服務(wù)”、“養(yǎng)護(hù)服務(wù)”、“養(yǎng)老服務(wù)”業(yè)務(wù)范圍的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)等。這些類型機(jī)構(gòu)，可以提出申請，經(jīng)評估后，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長期護(hù)理保險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（三） 居家照護(hù)內(nèi)容

1. 上海

（1） 基本生活照料

頭面部清潔、梳理，洗發(fā)，指/趾甲護(hù)理，手、足部清潔，溫水擦浴，沐浴，協(xié)助進(jìn)食/水，口腔清潔，協(xié)助更衣，整理床單位，排泄護(hù)理，失禁護(hù)理，床上使用便器人工取便術(shù)，晨間護(hù)理，晚間護(hù)理，會陰護(hù)理，藥物管理，協(xié)助翻身叩背排痰，協(xié)助床上移動，借助器具移動，皮膚外用藥涂擦，安全護(hù)理，生活自理能力訓(xùn)練，壓瘡預(yù)防護(hù)理，留置尿管的護(hù)理，人工肛門便袋護(hù)理。

（2） 常用臨床護(hù)理

開塞露/直腸栓劑給藥，鼻飼，藥物喂服，物理降溫，生命體征監(jiān)測，吸氧，灌腸，導(dǎo)尿（女性），血糖監(jiān)測，壓瘡傷口換藥，靜脈血標(biāo)本采集，肌肉注射，皮下注射，造口護(hù)理，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)。

2. 南通

照護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護(hù)、康復(fù)照護(hù)及清潔消毒等項目。

（1） 安康套餐

安康1：床單更換，潔面/剃須，洗發(fā)，協(xié)助泡腳，翻身/拍背，清潔耳朵、耳垢，修剪手指甲，修剪腳趾甲，理發(fā)，床上擦浴，壓瘡護(hù)理，測量記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫。

安康2：床單更換，潔面/剃須，洗發(fā)，協(xié)助泡腳，翻身/拍背，清潔耳朵、耳垢，修剪手指甲，修剪腳趾甲，理發(fā)，洗澡。

（2） 護(hù)康套餐

護(hù)康1：潔面/剃須，洗發(fā)，理發(fā)，清潔耳朵、耳垢，修剪手指甲，協(xié)助泡腳，修剪腳趾甲，床上擦浴，口腔護(hù)理，翻身/拍背，壓瘡護(hù)理，測量記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫。

護(hù)康2：潔面/剃須，洗發(fā)，理發(fā)，清潔耳朵、耳垢，修剪手指甲，協(xié)助泡腳，修剪腳趾甲，洗澡，口腔護(hù)理，翻身/拍背。

護(hù)康3：潔面/剃須，洗發(fā)，理發(fā)，床上擦浴，口腔護(hù)理，翻身/拍背，壓瘡護(hù)理，測量記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫，血糖監(jiān)測。

護(hù)康4：潔面/剃須，洗發(fā)，理發(fā)，洗澡，口腔護(hù)理，測量記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫，血糖監(jiān)測。

（3）清潔服務(wù)套餐

潔面/剃須，洗發(fā)，理發(fā)，洗澡/擦浴，口腔清潔。

（4） 壓瘡護(hù)理套餐

翻身，拍背，壓瘡護(hù)理及指導(dǎo)，受壓皮膚局部護(hù)理，協(xié)助更衣及指導(dǎo)。

（5） 體征監(jiān)測套餐

血壓監(jiān)測、脈搏檢測、呼吸監(jiān)測、體溫監(jiān)測、血糖監(jiān)測、協(xié)助用藥及指導(dǎo)，協(xié)助排泄護(hù)理及指導(dǎo)，安全指導(dǎo)。

（6） 寧康套餐

身體照護(hù)：頭面部清潔（剃須）、梳理，口腔清潔，洗發(fā)，理發(fā)，清潔耳朵、耳垢，指/趾甲修剪，溫水擦浴/沐浴，失禁護(hù)理；

生活照料：協(xié)助翻身、拍背、排痰，協(xié)助床上移動/借助器具移動，協(xié)助按摩腹部，生活自理能力訓(xùn)練；

保健護(hù)理：便秘護(hù)理/人工取便，受壓皮膚局部護(hù)理，測量記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫，血糖監(jiān)測，壓瘡預(yù)防及指導(dǎo)，膀胱/直腸造瘺口護(hù)理，會陰護(hù)理、留置尿管的護(hù)理，鼻飼護(hù)理，吸氧護(hù)理，肢體按摩/推拿。

3. 青島

（1） 醫(yī)療服務(wù)

統(tǒng)籌使用包項目，醫(yī)師服務(wù)，藥品，檢查檢驗，耗材，吸氧，防褥瘡氣墊使用費(fèi)，其他。

（2） 醫(yī)療護(hù)理

生命體征監(jiān)測，各種注射（輸液），動靜脈血標(biāo)本采集，二便標(biāo)本采集，換藥，叩背排痰，霧化吸入，吸痰護(hù)理，鼻飼管護(hù)理，口腔護(hù)理，導(dǎo)尿，膀胱沖洗，留置導(dǎo)尿護(hù)理，尿潴留護(hù)理，灌腸，物理降溫，口服給藥，眼、耳、鼻給藥，陰道給藥，直腸給藥，皮膚外涂藥，造瘺口護(hù)理，其他護(hù)理服務(wù)。

（3） 生活照料

飲食照料，排泄照料，清潔照料，口腔清潔，會陰護(hù)理，擦浴，洗澡照料，更換一次性尿袋、肛袋，人工取便，腸脹氣，便秘護(hù)理，失禁護(hù)理，協(xié)助更衣及指導(dǎo)，協(xié)助更換體位，協(xié)助肢體被動活動及指導(dǎo)，居室消毒，安全保護(hù)或安全轉(zhuǎn)移，其他基本生活照料項目。

（4） 功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）

語言訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練，床上移動訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，行走訓(xùn)練，認(rèn)知能力訓(xùn)練，日常生活能力訓(xùn)練，肢體擺放及指導(dǎo)，翻身訓(xùn)練及指導(dǎo)，叩背排痰指導(dǎo)，預(yù)防壓瘡指導(dǎo)，預(yù)防噎食吞咽障礙指導(dǎo)，預(yù)防跌倒、墜床、燙傷指導(dǎo)，其他康復(fù)訓(xùn)練項目。

（5） 其他服務(wù)

藥物管理和服務(wù)督導(dǎo)，陪同就醫(yī)，健康生活指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。

4. 廣州

（1） 基本生活照料

環(huán)境與安全：房間、衛(wèi)生間清潔及安全，毛巾、洗臉盆、便器清潔，房間設(shè)施安全，按需增設(shè)扶手、床欄，室外活動。

生活護(hù)理：床單位整潔，上床欄，備拐杖或助行器，協(xié)助移動，穿衣/更衣，面部清潔、梳頭和口腔護(hù)理，床上溫水擦浴/淋浴協(xié)助，床上洗頭，剃胡須和理發(fā)，會陰部及肛周護(hù)理，手、足部清潔，睡眠護(hù)理。

對失能人員協(xié)助進(jìn)食/水：管飼（經(jīng)鼻、經(jīng)口、胃造瘺注食），喂飯（經(jīng)口進(jìn)食者）。

口服給藥：協(xié)助安全用藥。

臥床護(hù)理：協(xié)助更換體位、拍背，預(yù)防肺部感染，協(xié)助肢體功能活動，壓瘡預(yù)防及護(hù)理。

排泄護(hù)理：失禁護(hù)理，床上使用便器，留置尿管護(hù)理，尿潴留護(hù)理，尿排泄障礙者護(hù)理，腸脹氣、便秘護(hù)理，糞便嵌塞護(hù)理，造瘺口護(hù)理。

心理慰藉：關(guān)注心理需求。

（2） 醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

氣管切開護(hù)理，吸痰護(hù)理，糖尿病足護(hù)理，鼻飼管置管，灌腸，導(dǎo)尿，膀胱沖洗，肛管排氣，特大換藥，大換藥，中換藥，小換藥，酒精擦浴，冰袋降溫，低流量給氧，中流量給氧，高流量給氧，家庭巡診，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練。

四、 長期護(hù)理保險居家照護(hù)供給結(jié)構(gòu)

對比4個試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險居家照護(hù)供給內(nèi)容，結(jié)合老年長期照護(hù)需求，從整體來看，長期照護(hù)保險在制度演進(jìn)過程中，尤其在居家照護(hù)服務(wù)內(nèi)容方面還存在服務(wù)供給和實(shí)際需求不甚匹配的失衡困境。

（一） 照護(hù)供給結(jié)構(gòu)特征

1. 項目內(nèi)容偏重醫(yī)療護(hù)理

4個試點(diǎn)地區(qū)的長期護(hù)理保險制度，大多解決了部分失能老人的醫(yī)療問題，比較適于重度失能老人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。但養(yǎng)老服務(wù)問題相對缺位，除廣州的基本生活照料類別中有房間清潔、衛(wèi)生間清潔等輕度失能老人大多需求的服務(wù)項目外，其它試點(diǎn)城市的基本生活照料實(shí)為生活護(hù)理，項目設(shè)置部分偏離了長期護(hù)理保險制度“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的初衷。

而且，就醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目而言，保障對象的實(shí)際需求認(rèn)可度相對較低，并且臨床護(hù)理項目也難以在居家上門服務(wù)中實(shí)際操作。以上海市為例，42項護(hù)理服務(wù)項目中的15項為常用臨床護(hù)理，服務(wù)具體實(shí)施必須由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行。而從事居家上門服務(wù)的長期護(hù)理保險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，無論是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)的護(hù)理站，按照設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)均不配備醫(yī)師，但護(hù)士又無處方權(quán)，醫(yī)囑通道沒有打通，造成臨床護(hù)理項目實(shí)際無法實(shí)施。

2. 項目類別缺乏失智與康復(fù)

一是缺乏失智類別的服務(wù)項目。15個試點(diǎn)城市中，僅青島、廣州將失智癥納入長期護(hù)理保險制度保障對象。其中，青島通過由開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供長期照護(hù)服務(wù)、日間托管照護(hù)服務(wù)、短期托管照護(hù)服務(wù)等，滿足失智老人多樣化照護(hù)需求；服務(wù)內(nèi)容還可根據(jù)失智人員疾病特點(diǎn)、失能狀況、照護(hù)需求以及護(hù)理保險制度運(yùn)行等情況適時調(diào)整。廣州的服務(wù)項目中卻缺少失智老人有關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)。

二是缺乏康復(fù)類別的服務(wù)項目。事前預(yù)防理念相對缺乏，試點(diǎn)城市普遍未將康復(fù)護(hù)理服務(wù)、康復(fù)輔具租賃等服務(wù)納入長期護(hù)理保險服務(wù)內(nèi)容。青島的17項康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)，多是針對失能程度較為嚴(yán)重的老年群體的功能維護(hù)。

3. 生活護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)斷裂

大部分試點(diǎn)地區(qū)的長期照護(hù)保險制度保障對象均包括輕度、中度、重度不同失能等級的老年人，普遍的照護(hù)服務(wù)項目局限于失能老人的床邊服務(wù)保障，因而保障對象與保障內(nèi)容出現(xiàn)錯位。

對于重度失能老人而言，照護(hù)服務(wù)項目僅局限于失能老人的床邊服務(wù)保障，會導(dǎo)致生活照料/護(hù)理服務(wù)將完整的服務(wù)過程割裂開來，如服務(wù)項目有協(xié)助進(jìn)食、卻無代為烹飪，有幫助沐浴、卻無物品清潔，難以解決孤寡、獨(dú)居的重度失能老人的日常生活問題，還需額外雇傭家政服務(wù)人員，造成服務(wù)過程不連續(xù)、服務(wù)內(nèi)容不完整。

對于輕度中度失能老人，照護(hù)等級越低，所需要的臨床護(hù)理越少，生活照料越多。照護(hù)服務(wù)項目僅局限于失能老人的床邊服務(wù)保障，忽略部分失能老人的戶內(nèi)服務(wù)需求，會導(dǎo)致評估雖然達(dá)到一定照護(hù)等級，失能老人卻可能無需求的服務(wù)項目，使得長期護(hù)理保險制度實(shí)際惠及不廣。

（二） 供需結(jié)構(gòu)失衡原因

1. 失能概念尚未厘清

國際上，WHO的失能評估量表，在模塊上分為認(rèn)知、活動、自我照顧、與他人相處、生活相關(guān)活動和社會參與六個領(lǐng)域。

在我國，對于全人群中“失能”概念的理論界定，學(xué)者們尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識，關(guān)于失能的概念以及判定標(biāo)準(zhǔn)仍然存在較大爭議，但總體的變化趨勢是從傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)向社會模式。

長期以來，在實(shí)際操作中，未將針對不同程度失能老人的長期照護(hù)服務(wù)做明確區(qū)分，將“失能”和“生活不能自理”混淆和互用，因而未從頂層制度設(shè)計對長期照護(hù)保險的保障對象和保障范圍等作出精準(zhǔn)規(guī)定，造成制度供給形式和內(nèi)容缺乏科學(xué)依據(jù)，致使失能失智老人的長期照護(hù)服務(wù)供需失衡。

2. 梯度服務(wù)序列分割

長期照護(hù)保險制度體系涉及醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、康復(fù)等多個領(lǐng)域，服務(wù)供給主體多元化，不僅包括護(hù)理康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等正式服務(wù)機(jī)構(gòu)，還包括家庭成員非正式服務(wù)支持等。

在政策制定和實(shí)際執(zhí)行過程中，一方面，長期照護(hù)服務(wù)功能整合度不強(qiáng)，未能將長期護(hù)理保險的照護(hù)服務(wù)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行有效整合；另一方面，長期照護(hù)服務(wù)垂直網(wǎng)絡(luò)尚未建立，不同層次服務(wù)縱向轉(zhuǎn)介和流動相對困難。因而橫向聯(lián)合、縱向銜接的科學(xué)體系尚未建立，導(dǎo)致長期照護(hù)保險在服務(wù)供給中定位不明確，各種服務(wù)資源缺乏多重耦合，照護(hù)服務(wù)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)失衡。

五、 長期照護(hù)服務(wù)供給結(jié)構(gòu)調(diào)整

基于長期照護(hù)保險服務(wù)供需失衡，有必要通過供給結(jié)構(gòu)改革促進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)的有效供給。因此，優(yōu)化重整長期照護(hù)服務(wù)輸送過程中各個環(huán)節(jié)，以?；?、精準(zhǔn)化、梯度性為基本原則，通過靶向性服務(wù)目標(biāo)、專業(yè)化服務(wù)項目、體系化服務(wù)層次和匹配性服務(wù)組合，形成完整的供給服務(wù)，從操作層面緩解供需錯配、需求難以滿足的困境，提高供給效率。

長期照護(hù)服務(wù)供給，涉及服務(wù)供給過程中的多方主體和各個環(huán)節(jié)，包括對服務(wù)對象的前端延伸、對服務(wù)主體的后端延伸，包括服務(wù)項目庫的建立、服務(wù)包的形成等內(nèi)容。

（一） 項目內(nèi)容“庫”與“包”對接

1. 對接需求，構(gòu)建服務(wù)項目庫

養(yǎng)老服務(wù)項目庫的建立，是從不同層次服務(wù)對象出發(fā)，先通過對老年群體的細(xì)分，再以不同需求為核心，通過各類照護(hù)資源整合，構(gòu)建分類分級分層的梯度服務(wù)序列清單。

根據(jù)老人不同失能程度，老年群體大致可以分為：活力老人、康復(fù)型老人、低度失能老人、中度失能老人、重度失能老人、失智老人、植物人、臨終關(guān)懷老人。

依據(jù)不同老人健康狀況，梳理服務(wù)需求差異，借鑒英國的住家照料、日間照料、生活照料、護(hù)理照料、家政服務(wù)，美國的居住服務(wù)、個人照料、看護(hù)服務(wù)、健康照料、社會心理照料、臨終服務(wù)，日本的生活照料、家庭照料、日托服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)，加拿大的護(hù)理照料、健康照料、臨終服務(wù)等內(nèi)容，綜合考慮試點(diǎn)城市既有的長期護(hù)理保險服務(wù)項目和居家養(yǎng)老服務(wù)清單。

項目庫的服務(wù)內(nèi)容層次結(jié)構(gòu)主要包括兩個方面、七個模塊。

一是基本服務(wù)方面，以滿足維護(hù)老年人基本健康生活狀況為服務(wù)目標(biāo)，包括“醫(yī)、康、護(hù)、養(yǎng)”等，涵蓋生活照料、生活護(hù)理、康復(fù)服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理四個模塊。其中，生活照料側(cè)重老年人生活環(huán)境的便利性營造，生活護(hù)理側(cè)重老年人自身生活能力的協(xié)助性替代，康復(fù)服務(wù)側(cè)重老年人身體機(jī)能的恢復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)療護(hù)理側(cè)重老年人基礎(chǔ)性的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。

二是輔助服務(wù)方面，以間接幫助維護(hù)基本服務(wù)為目標(biāo)，包括輔具支持、社區(qū)支持、精神文化三個模塊。其中，輔具支持側(cè)重老年人日常生活能力的協(xié)助性工具，社區(qū)支持側(cè)重老年人家庭養(yǎng)老的社區(qū)綜合性輔助，精神文化側(cè)重老年人生活質(zhì)量的多層面提升。

2. 以需定供，形成養(yǎng)老服務(wù)包

由于老年人個體行為能力障礙和身體損傷程度不同，對長期照護(hù)服務(wù)的需求種類和層次也存在明顯差異。對于失能嚴(yán)重的老齡群體而言，主要集中在專業(yè)護(hù)理人員的長期干預(yù)和全面支持；對于具有一定行動能力且有護(hù)理需求的人群來說，以傳統(tǒng)家庭護(hù)理為主導(dǎo)。

在內(nèi)容性質(zhì)上，養(yǎng)老服務(wù)包首先是個服務(wù)工具，其次輔以服務(wù)主體，共同實(shí)施服務(wù)內(nèi)容，注重服務(wù)軟硬結(jié)合的長期效應(yīng)，非臨時性應(yīng)急行為；在對象范圍上，面向所有老年人的綜合性養(yǎng)老服務(wù)清單和服務(wù)指引，重點(diǎn)面向經(jīng)評估達(dá)到照護(hù)等級的老年人，關(guān)注服務(wù)項目受眾群體的規(guī)模；在清單要素上，依據(jù)個人健康、家庭照護(hù)、家庭經(jīng)濟(jì)多維度地考量對象需求以及供給主體、服務(wù)形態(tài)、資源形式等，系統(tǒng)性形成供給層次結(jié)構(gòu)；在供需匹配上，運(yùn)用“以點(diǎn)探線”的對應(yīng)搭配，注重養(yǎng)老服務(wù)供需間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，以實(shí)現(xiàn)供需資源的適當(dāng)配置，組合多類別、多內(nèi)容的養(yǎng)老服務(wù)包；在操作流程上，首先通過梳理服務(wù)清單的方式形成供給“項目庫”，再提供依據(jù)需求選擇服務(wù)項目形成可選或自選“服務(wù)包”的方法；在未來發(fā)展上，期望能夠借助平面媒體和信息網(wǎng)絡(luò)等多種渠道，老年人可以自助選擇“量身定做”的服務(wù)內(nèi)容，切實(shí)做到“一包在手，養(yǎng)老無憂”。

（二） 服務(wù)主體及服務(wù)模式融合

激發(fā)主體，多元化服務(wù)供給。供給主體的多元參與和精準(zhǔn)定位是失能老人長期照護(hù)服務(wù)體系建立和持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保證，有利于多重整合各種照料資源，提高供給效率。服務(wù)供給主體根據(jù)自身所選擇的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)類型進(jìn)行雙向匹配，以便滿足老年人個性化需求。

1. 從服務(wù)普遍性角度，以社區(qū)照護(hù)為依托

社區(qū)照護(hù)是以社區(qū)為載體，使有照護(hù)需求的老人或特殊人群就近在社區(qū)或其居住地享受生活照料、醫(yī)療康復(fù)、保健人員上門服務(wù)等。

作為服務(wù)受眾最普遍的社區(qū)居家照護(hù)，“醫(yī)、康、護(hù)、養(yǎng)”是基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容，社區(qū)照護(hù)服務(wù)站/點(diǎn)是照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的主要服務(wù)單位，具有三個基本特征：一是綜合性，融社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)站、康復(fù)服務(wù)站、護(hù)理服務(wù)站、養(yǎng)老服務(wù)站為一體，主要面向老年人身體健康的核心服務(wù)內(nèi)容，形成“多合一”社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)站；二是層次性，以綜合為老服務(wù)中心為樞紐，從街道的“綜合為老服務(wù)中心”中，提煉出面向老年人身體健康的核心服務(wù)，以社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)站為節(jié)點(diǎn)，以單一服務(wù)載體為區(qū)域補(bǔ)充，形成兩層次社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)網(wǎng)；三是便利性，因功能核心而用房較少，因密度更大使服務(wù)便捷，同時又具有到站服務(wù)和居家上門的雙向服務(wù)功能。

2. 從服務(wù)專業(yè)性角度，以醫(yī)療照護(hù)為支撐

醫(yī)療照護(hù)具有護(hù)理、預(yù)防、保健、治療等專業(yè)優(yōu)勢，但需要加強(qiáng)醫(yī)療照護(hù)與社會照護(hù)的合作與整合、醫(yī)療照護(hù)對社區(qū)照護(hù)的指導(dǎo)與輻射。

加強(qiáng)三者之間的相互協(xié)作與相互融合、相互溝通與相互補(bǔ)充，構(gòu)建完善的長期照護(hù)網(wǎng)絡(luò)。其中，在高度的專業(yè)分工、細(xì)化的專業(yè)服務(wù)下，加強(qiáng)信息共享，注重老年居民獲取服務(wù)的整合性、綜合性、全面性，除老年人所需要的預(yù)防服務(wù)、診療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)外，還需加強(qiáng)日常生活照料的“人性化”養(yǎng)老服務(wù)，解決同一服務(wù)過程、不同服務(wù)類型、不同服務(wù)層級的供給割裂現(xiàn)象，提高長期照護(hù)服務(wù)的完整性、連續(xù)性，才能真正提高長期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量和效率。

3. 從服務(wù)便利性角度，以家庭照護(hù)為基礎(chǔ)

家庭照護(hù)來自于家庭成員，主要是子女、其他親屬以及家庭保姆的“非正式照護(hù)”。

失能老人如果選擇家人提供長期照護(hù)服務(wù)，就意味著家人需要付出巨大的時間、精力和資金提供照護(hù)服務(wù)。因此，有必要健全家庭照護(hù)支持體系，一是通過對家庭照料者提供專業(yè)培訓(xùn)，提高家庭照料者的服務(wù)能力；二是加大對家庭照護(hù)者的補(bǔ)助，通過服務(wù)兌換、適當(dāng)報酬、喘息假期、稅費(fèi)減免等方式，保障家庭照料者的權(quán)益。

4. 從服務(wù)廣泛性角度，以社會服務(wù)為幫助

長期照護(hù)保險應(yīng)在加強(qiáng)家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)等供給主體之間有效互動的同時，通過稅收優(yōu)惠等政策，鼓勵和引導(dǎo)社會人力資源和社會資本積極加入，形成以政府為主導(dǎo)、以非營利組織和商業(yè)機(jī)構(gòu)等多種力量共同參與的供給新格局，保證長期照護(hù)服務(wù)的可及性，提高供給效率。

一是改變孱弱性激勵機(jī)制，使得服務(wù)供給主體在進(jìn)入過程中，能夠在用地、基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備購置和稅費(fèi)優(yōu)惠、床位補(bǔ)助、運(yùn)營補(bǔ)貼、人員引進(jìn)與培訓(xùn)等方面得到相應(yīng)的激勵措施。

二是在推進(jìn)政府購買服務(wù)的同時，引導(dǎo)民間資本與政府的多種公私合作方式，鼓勵企業(yè)實(shí)體、社會組織為老年人提供多樣性、針對性的養(yǎng)老服務(wù)，推動老年群體從側(cè)重購買產(chǎn)品到購買服務(wù)的理念轉(zhuǎn)變，為養(yǎng)老服務(wù)市場發(fā)展創(chuàng)造良好的社會氛圍。

三是激發(fā)信息服務(wù)平臺的建設(shè)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以失能老人的長期照護(hù)服務(wù)需求為基礎(chǔ)，通過信息共享、數(shù)據(jù)監(jiān)測、智能服務(wù)等手段，幫助服務(wù)請求、服務(wù)管理的保障措施，動態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式，提高服務(wù)的針對性和實(shí)效性。

（責(zé)任編輯：亞立）