原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)病人語(yǔ)言學(xué)量表及影像學(xué)特點(diǎn)分析

，，，，

原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)(primary progressive aphasia，PPA)是指以進(jìn)行性語(yǔ)言功能下降為突出臨床表現(xiàn)，因神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病引起的一組臨床綜合征，分為進(jìn)行性非流利型失語(yǔ)(progressive non-fluent aphasia，PNFA)、語(yǔ)義性癡呆(semantic dementia，SD)及l(fā)ogopenic型進(jìn)行性失語(yǔ)(logopenic progressive aphasia，LPA)3種類型[1]。其中SD和PNFA歸類為額顳葉變性(frontotemporal lobar degeneration，F(xiàn)TLD)，LPA歸類為阿爾茨海默病(AD)[2]。原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)隱襲起病，逐漸進(jìn)展，起初表現(xiàn)為進(jìn)行性語(yǔ)言功能下降，而無(wú)記憶或其他認(rèn)知領(lǐng)域異常，基本不影響病人日常生活。隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)其他認(rèn)知領(lǐng)域異常，最終發(fā)展為嚴(yán)重失語(yǔ)和癡呆[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)PPA亞型研究較少，其臨床、相關(guān)量表、影像學(xué)檢查特點(diǎn)仍不明確。現(xiàn)對(duì)臨床上診斷的3例原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)進(jìn)行分析，以增加臨床醫(yī)師對(duì)本病的理解。

1 資 料

例[1] 病人，男，58歲，右利手，初中文化程度，主因“反應(yīng)遲鈍1年余”于2017年10月24日于我院神經(jīng)內(nèi)科就診。主要表現(xiàn)為1年前出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，答非所問(wèn)，反復(fù)講同一內(nèi)容，與人講話會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)詞，上述癥狀逐漸加重，目前出現(xiàn)理解下降，找詞困難，性格改變，易激惹、易怒，記憶力減退，日常生活能力尚可，不伴幻覺(jué)、精神行為異常等癥狀。查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)欠流利，腦神經(jīng)(-)，四肢肌力正常。神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分12分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分9分，日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分23分。臨床記憶檢測(cè)：即刻記憶回憶總數(shù)16個(gè)，短時(shí)記憶5個(gè)，延遲記憶7個(gè)，線索回憶5個(gè)，再認(rèn)0個(gè)；數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)：順背4個(gè)，倒背0個(gè)；連線測(cè)試A 69 s，測(cè)試B 91 s；Boston命名：正常17個(gè)，命名障礙13個(gè)；ABC失語(yǔ)癥檢查結(jié)果提示：非流利型失語(yǔ)，對(duì)短語(yǔ)及句子聽(tīng)理解障礙及復(fù)述困難；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分2分；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分4分。2017年10月27日，頭顱磁共振成像(MRI)提示：腦萎縮，以左側(cè)顳葉為主，雙側(cè)海馬萎縮，顳葉內(nèi)側(cè)萎縮內(nèi)側(cè)顳葉萎縮評(píng)定量表(MTA)評(píng)分2分(見(jiàn)圖1)；頭顱正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)提示：左側(cè)后外側(cè)裂皮質(zhì)、雙側(cè)額葉、雙側(cè)顳葉、左枕葉下部不對(duì)稱代謝輕度降低(見(jiàn)圖2)。

圖1頭顱MRI

圖2頭顱PET/CT

例[2] 病人，男，56歲，右利手，本科學(xué)歷，病人主因“記憶力下降2年余”于2017年9月21日就診本院神經(jīng)內(nèi)科。主要表現(xiàn)為2年前自覺(jué)記性差，忘記認(rèn)識(shí)人的名字，漸出現(xiàn)對(duì)日常物體命名差，癥狀逐漸加重，近期病人言語(yǔ)減少，不認(rèn)識(shí)照片上不常見(jiàn)的家人，訴所有女性長(zhǎng)得很像，長(zhǎng)時(shí)間不見(jiàn)的同事或甚至家人也不認(rèn)識(shí)，性格變得固執(zhí)，易暴躁，過(guò)度擔(dān)心意外事故發(fā)生，無(wú)幻覺(jué)、精神行為異常等癥狀。查體：神志清楚，言語(yǔ)流利，腦神經(jīng)(-)，四肢肌力正常。神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估：MMSE 21分，MoCA 12分，ADL 22分；臨床記憶檢測(cè)：即刻記憶回憶總數(shù)15個(gè)，短時(shí)記憶4個(gè)，延遲記憶4個(gè)，線索回憶4個(gè)，再認(rèn)1個(gè)；數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)：順背9個(gè)，倒背0個(gè)；連線測(cè)試A 40 s，測(cè)試B 61 s；Boston命名：正常1個(gè)，命名障礙29個(gè)。頭顱MRI(2017年9月25日)：右側(cè)海馬體積輕度萎縮，雙側(cè)顳葉萎縮，以左側(cè)顳前葉為主。顳葉內(nèi)側(cè)萎縮MTA評(píng)分1分(見(jiàn)圖3)。

圖3頭顱MRI

頭顱PET/CT提示：右側(cè)顳葉前下部、內(nèi)測(cè)海馬區(qū)、雙側(cè)楔前葉(右側(cè)明顯)、右側(cè)額上回皮質(zhì)FDG攝取減低(見(jiàn)圖4)。

圖4頭顱PET/CT

例[3] 病人，男，60歲，右利手，小學(xué)文化程度，病人主因“記憶力下降伴命名障礙2年，加重半年”于2017年10月17日于我院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診。主要表現(xiàn)為2年前無(wú)明顯誘因自覺(jué)記憶力下降，表現(xiàn)為認(rèn)識(shí)日常生活用品，但是叫不出具體名稱，近半年出現(xiàn)不能辨別常見(jiàn)水果，目前出現(xiàn)不能說(shuō)出常見(jiàn)人的名字，言語(yǔ)減少，左右失認(rèn)，性格暴躁，經(jīng)常與人發(fā)生沖突，缺乏主動(dòng)性，不伴幻覺(jué)、精神行為異常等。查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，腦神經(jīng)(-)，四肢肌力正常。

神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估：MMSE 13分，MoCA 9分，ADL 28分；臨床記憶檢測(cè)：即刻記憶回憶總數(shù)8個(gè)，短時(shí)記憶0個(gè)，延遲記憶0個(gè)，線索回憶0個(gè)，再認(rèn)8個(gè)；數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)：順背5個(gè)，倒背4個(gè)；連線測(cè)試A 71 s，測(cè)試B 132 s；Boston命名：正常4個(gè)，命名障礙26個(gè)。HAMA評(píng)分5分；HAMD評(píng)分8分。頭顱MRI(2017年10月23日)：雙側(cè)海馬，顳葉萎縮，顳葉內(nèi)側(cè)萎縮MTA評(píng)分2分(見(jiàn)圖5)。頭顱PET/CT提示：左側(cè)顳葉前下部、左側(cè)額上回皮質(zhì)、雙側(cè)枕下小葉(以左側(cè)為主)FDG攝取降低。

圖5頭顱MRI

以上3例病人既往均無(wú)高血壓病、冠心病、腦血管疾病、嚴(yán)重軀體病史，無(wú)長(zhǎng)期吸煙、飲酒史，無(wú)毒物接觸史及長(zhǎng)期服用藥物史，化驗(yàn)提示維生素B12、甲狀腺功能、梅毒螺旋體抗體結(jié)果均正常。

2 討 論

Mesulam于1982年首次報(bào)道了6例以進(jìn)行性語(yǔ)言功能障礙起病而其他認(rèn)知功能相對(duì)正常的病人[4]。隨后1992年Mesulam等[5]提出PPA的概念。2001年由Mesulam等[6]提出PPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)并得到廣泛應(yīng)用。2011年對(duì)PPA及其變異類型進(jìn)行了分類描述，將PPA分為SD、PNFA和logopenic型失語(yǔ)，并制定了PPA的3個(gè)變異型診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。該標(biāo)準(zhǔn)提出對(duì)PPA診斷的兩步法：①首先符合2001年最初Mesulam及目前指南中基本的PPA標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)是否存在顯著的言語(yǔ)和語(yǔ)言功能特征對(duì)PPA的變異進(jìn)行分類。病人臨床診斷方面除了詳細(xì)臨床表現(xiàn)外，相關(guān)的量表測(cè)評(píng)和影像學(xué)檢查對(duì)PPA亞型診斷尤為重要。

2.1 神經(jīng)心理評(píng)估 MMSE測(cè)試中，例[1]病人語(yǔ)言方面主要在復(fù)述、閱讀理解、書(shū)寫(xiě)方面未得分，命名、記憶等基本正常。例[2]、例[3]病人測(cè)評(píng)中命名、短延遲回憶、閱讀均未得分，例[3]病人同時(shí)在計(jì)算力、書(shū)寫(xiě)能力也未得分。

MoCA測(cè)試中，例[1]動(dòng)物命名正確，語(yǔ)言功能中復(fù)述、語(yǔ)言流暢性未得分，延遲回憶中自行回憶及類別提示均不能回答，通過(guò)多選提示可正確回答1個(gè)詞。例[2]、例[3]病人MoCA測(cè)評(píng)中命名、語(yǔ)言復(fù)述、流暢性、抽象未得分，但空間執(zhí)行、記憶力、計(jì)算力尚可。Boston命名測(cè)驗(yàn)：例[1]病人正確17個(gè)，例[2]、例[3]病人正確分別為1個(gè)、4個(gè)。進(jìn)一步對(duì)例[1]病人行ABC失語(yǔ)癥檢查法提示：語(yǔ)言流利性差，對(duì)短語(yǔ)及句子聽(tīng)理解障礙及復(fù)述困難、失算、失寫(xiě)、復(fù)雜空間結(jié)構(gòu)，但命名、記憶、簡(jiǎn)單空間結(jié)構(gòu)相對(duì)保留。

2.2 對(duì)于臨床診斷方面 logipenic型失語(yǔ)臨床診斷：核心特征必須全部具備，并至少具備3點(diǎn)支持性診斷特征。核心特征：自發(fā)語(yǔ)言和命名過(guò)程中有單個(gè)詞語(yǔ)的取詞困難；句子的復(fù)述與理解能力損害。支持性診斷特征：自發(fā)語(yǔ)言和命名過(guò)程中可有語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)；單個(gè)詞語(yǔ)的理解能力相對(duì)保留；運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言能力保留；無(wú)明顯失語(yǔ)法。

例[1]臨床表現(xiàn)及量表檢測(cè)提示：病人言語(yǔ)欠流利，存在取詞困難，ABC失語(yǔ)量表提示簡(jiǎn)短的詞可以正確復(fù)述，而對(duì)于復(fù)雜句子，不能理解及執(zhí)行，在命名檢查中提示異常，但是較語(yǔ)義性癡呆輕，伴有記憶力下降、失算、失寫(xiě)、判斷復(fù)雜空間結(jié)構(gòu)困難。其中語(yǔ)言欠流利，Teichmann等[7]及Rohrer等[8]認(rèn)為可能與詞語(yǔ)理解能力及語(yǔ)音工作記憶受損有關(guān)，但其語(yǔ)言流利程度介于SD和PNFA之間[9]。LPA出現(xiàn)記憶力下降和視空間障礙，臨床上作為區(qū)別其他類型PPA的一個(gè)重要特征[10]。伴有易怒、激越等精神癥狀，考慮可能是累及后部皮質(zhì)所致[11]。閱讀、書(shū)寫(xiě)能力下降，表現(xiàn)在熟悉的詞語(yǔ)朗讀能力較好，對(duì)不熟悉詞語(yǔ)朗讀能力缺陷，還可表現(xiàn)為拼寫(xiě)能力下降，但其相關(guān)機(jī)制仍不清楚[12]。因此例[1]為logopenic型失語(yǔ)可能性較大。

語(yǔ)義性癡呆臨床診斷必須同時(shí)具有下列核心特征：①命名障礙；②詞匯的理解障礙[必須具有下列其他診斷特征中的至少3項(xiàng)：①客體的語(yǔ)義知識(shí)障礙(低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯)；②表層失讀或失寫(xiě)；③復(fù)述功能保留；④言語(yǔ)生成(語(yǔ)法或口語(yǔ))功能保留][13]。

例[2]、例[3]病人均主訴記憶力下降，但是主要表現(xiàn)為對(duì)人名及物體命名能力下降，在命名測(cè)驗(yàn)中看見(jiàn)動(dòng)物就說(shuō)是狗、貓；列舉動(dòng)物時(shí)起始說(shuō)貓、狗，后面說(shuō)的是熱情、關(guān)心、百姓等，同時(shí)量表檢查中涉及對(duì)于名詞理解方面指導(dǎo)語(yǔ)，病人均不能理解，導(dǎo)致即刻記憶、命名均未得分，即命名障礙、對(duì)單個(gè)名詞理解下降，閱讀檢查提示存在錯(cuò)詞，但復(fù)述、言語(yǔ)流暢性、空間能力及執(zhí)行能力尚可，考慮為SD。SD常見(jiàn)特征表現(xiàn)是人物知識(shí)受損，首先出現(xiàn)人物命名能力下降，然后分辨人面孔或名字受影響，最終無(wú)法辨認(rèn)某人是否熟悉[14]。 例[2]、例[3]病人都出現(xiàn)人物知識(shí)受損，但例[2]病人早期以人物識(shí)別障礙較重，而例[3]早期在物體識(shí)別上較重，目前均出現(xiàn)嚴(yán)重命名障礙、詞語(yǔ)理解障礙、語(yǔ)義知識(shí)喪失。因此例[2]、例[3]均為SD的可能性大。

2.3 影像學(xué)檢查 對(duì)于影像學(xué)支持診斷，必須滿足PPA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備頭顱MRI或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)/PECT其中之一。因?yàn)榕R床語(yǔ)言障礙癥狀和解剖損害的部位之間存在直接關(guān)聯(lián)。腦內(nèi)語(yǔ)言中樞的不同領(lǐng)域受損可以分別導(dǎo)致流利性、言語(yǔ)產(chǎn)生、命名、單詞及句子理解、復(fù)述、閱讀及書(shū)寫(xiě)障礙等。一般認(rèn)為額葉部分與流利性和語(yǔ)法聯(lián)系的更緊密，而顳葉部分則與詞匯語(yǔ)義和物體命名更密切相關(guān)[14]。PPA病人優(yōu)勢(shì)大腦半球額顳葉萎縮及海馬萎縮有重要診斷價(jià)值并具有特征性，故影像學(xué)檢查對(duì)PPA病人診斷有重要意義。

LPA病人頭顱MRI主要是左側(cè)后外側(cè)裂區(qū)或頂葉皮質(zhì)顯著萎縮；頭顱SPECT或PET顯示明顯左側(cè)外側(cè)裂后部和頂葉低灌注或代謝減低。上述部位被認(rèn)為與AD有關(guān)，通過(guò)影像學(xué)提示LPA病人出現(xiàn)AD病理改變，而不是FTLD病理改變[15]，故將其歸類為非典型AD。LPA病人語(yǔ)言工作記憶下降，詞語(yǔ)提取和句子復(fù)述障礙的原因，考慮與左側(cè)外側(cè)裂區(qū)及左側(cè)顳頂交界區(qū)受累相關(guān)[16]；病人出現(xiàn)計(jì)算力下降表現(xiàn)，可能與左側(cè)顳頂區(qū)皮質(zhì)萎縮累相關(guān)[17]；萎縮主要以左側(cè)顳葉下部為主，這些區(qū)域與語(yǔ)言復(fù)述和語(yǔ)音錯(cuò)誤有關(guān)。例[1]病人左側(cè)后外側(cè)裂皮質(zhì)、雙側(cè)額葉、雙側(cè)顳葉、左枕葉下部不對(duì)稱代謝輕度降低，進(jìn)一步支持LPA診斷。

SD病人頭顱MRI提示：顯著的前顳葉萎縮；頭顱SPECT或PET 顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下。前顳葉萎縮引起介導(dǎo)詞匯表達(dá)及他們所連接的物體描述的重要語(yǔ)言功能受損[18]。研究表明SD也存在海馬萎縮，萎縮的半球偏側(cè)性和前后不對(duì)稱性更明顯，但SD病人的情景記憶相對(duì)保留，Ralph 等[19]和Ranganath等[20]最近研究可以解釋這個(gè)現(xiàn)象，認(rèn)為存在2個(gè)重要的記憶系統(tǒng)：前顳葉系統(tǒng)和后內(nèi)側(cè)系統(tǒng)。前顳葉系統(tǒng)主要涉及語(yǔ)義知識(shí)表征、社會(huì)認(rèn)知和情感加工，后內(nèi)側(cè)系統(tǒng)主要涉及情景記憶，海馬前部與前顳葉系統(tǒng)連接，海馬后部與后內(nèi)側(cè)系統(tǒng)連接，可能SD病人前顳葉系統(tǒng)損傷嚴(yán)重而后內(nèi)側(cè)系統(tǒng)相對(duì)完好，故語(yǔ)義記憶損傷嚴(yán)重而情景記憶相對(duì)保留[21]。例[2]、例[3]病人頭顱MRI提示均在雙側(cè)顳葉、海馬萎縮，例[2]以右側(cè)為主，而例[3]以左側(cè)為主，以左側(cè)萎縮為主。Chan等[22]認(rèn)為，人物知識(shí)是對(duì)應(yīng)在右側(cè)顳葉，右側(cè)顳葉萎縮較顯著的SD病人大部分會(huì)出現(xiàn)人物知識(shí)的受損。在SD病人的臨床研究中，左側(cè)顳葉萎縮更顯著的病人首診時(shí)語(yǔ)言相關(guān)受損更嚴(yán)重，命名障礙和理解障礙更常見(jiàn)。例[2]、例[3]病人也明確提示了相應(yīng)部位的上述改變，支持診斷為SD。

PPA病人認(rèn)知改變經(jīng)常被家屬忽視，也容易被臨床醫(yī)生忽視，本研究診斷的3例病人均以記憶力下降主訴就診住院，對(duì)疑診PPA的病人應(yīng)進(jìn)行充分的認(rèn)知評(píng)估和影像學(xué)檢查。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于PPA的報(bào)告病例數(shù)較少，對(duì)PPA病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，早期認(rèn)識(shí)到語(yǔ)言障礙，選擇最佳的、規(guī)范的神經(jīng)心理評(píng)估、影像學(xué)及分子生物學(xué)檢查可以提高診斷率，為其治療及預(yù)防疾病進(jìn)展提供幫助。

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