大型公立醫(yī)院績效管理實踐研究

雷志勤　李建軍　雷亞明

【摘 要】 績效管理是醫(yī)院管理的重要內容，也是實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標的重要工具。對于大型公立醫(yī)院來說，構建科學的績效薪酬體系，既要準確把握醫(yī)療行業(yè)特點及其規(guī)律，又要合理確定醫(yī)療行業(yè)整體薪酬水平，還要充分考慮到醫(yī)院的經營情況和發(fā)展能力。在統(tǒng)籌兼顧職工利益與醫(yī)院發(fā)展的基礎上，設計基于醫(yī)務人員勞動價值的薪酬分配制度，構建以工作量、工作質量、技術含量等為核心的績效指標體系，對于充分激發(fā)醫(yī)務人員潛在的勞動、技術、知識、管理等要素活力，引導醫(yī)學和醫(yī)療服務回歸理性和公益性，促進醫(yī)院轉變發(fā)展方式和管理方式，保持醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

【關鍵詞】 公立醫(yī)院； 績效管理； 薪酬體系

【中圖分類號】 R197；F275 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）08-0122-06

績效管理是醫(yī)院管理的重要內容，也是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標的重要工具。公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效薪酬分配制度是把醫(yī)務人員績效薪酬（獎金）與業(yè)務收入掛鉤或按收支結余一定比例核算，醫(yī)生與護理獎金捆綁在一起，護理人員績效獎的多少取決于醫(yī)生工作量，考核指標偏重財務及結果指標等。這種傳統(tǒng)的薪酬分配制度，一方面會助長醫(yī)院逐利行為，誘導醫(yī)生過度醫(yī)療，助推醫(yī)藥費用不合理增長；另一方面也與醫(yī)改政策、患者需求以及醫(yī)務人員的職業(yè)精神和勞動價值相違背[1]。改革公立醫(yī)院傳統(tǒng)績效分配制度，遵循醫(yī)療行業(yè)特點和醫(yī)學規(guī)律，構建科學的績效薪酬體系既是公立醫(yī)院改革的要求[2]，也是引導公立醫(yī)院回歸公益性、轉變管理方式、促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

一、準確把握醫(yī)療行業(yè)特點及規(guī)律

（一）醫(yī)療行業(yè)具有“高技術、高風險、高強度”特征

由于醫(yī)療技術非常復雜，醫(yī)務人員無論是學習教育周期，還是實踐操作技能、職業(yè)修養(yǎng)操守等要求，都遠高于其他行業(yè)。一般本科為4年，而臨床醫(yī)學為5年，但是要想當醫(yī)生，本科畢業(yè)后還要接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，考試合格后方可執(zhí)業(yè)，這就是我國醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)“5+3”模式。其實，醫(yī)生是一個終身學習、不斷進行實踐探索的高技術職業(yè)。醫(yī)學和醫(yī)療行業(yè)直接關系著患者的生命與健康，但醫(yī)學本身也有局限性，有些病情難以預料，甚至無能為力，再加上醫(yī)學信息的高度不對稱性，有時治療效果會與患者期望存在較大差距，非常容易導致社會及患者的不理解或者責難，甚至會出現(xiàn)傷醫(yī)事件；醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務過程中，由于與病人直接接觸，有毒、有害、有傳染危險的職業(yè)暴露風險遠大于其他行業(yè)，因此說醫(yī)療行業(yè)具有高風險特征。國家醫(yī)療規(guī)范及工作制度明確規(guī)定，在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師；病房護士實行三班輪流值班；手術室在夜間及假日應設專人值班，隨時準備進行各種緊急手術；ICU病房建立一線、二線和三線醫(yī)生分級值班制度。據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務調查分析報告顯示，醫(yī)務人員平均每周工作時間為53.4小時，平均每月值7個夜班，超過法定工作時間的33.5%，數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)務人員的勞動強度要遠高于其他行業(yè)。

（二）公立醫(yī)院人力資源配置及其規(guī)律

醫(yī)療活動是一個非常復雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)院人力資源配置具有知識密集、技術復雜、崗位多樣、團隊協(xié)作等特點，公立醫(yī)院人力資源構成包括醫(yī)生、護理、醫(yī)技、藥學等多種崗位，不同崗位的醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中的價值、責任、貢獻是不同的，其分工協(xié)作有規(guī)律可循。應充分認識并尊重醫(yī)院人力資源運行規(guī)律，分別建立醫(yī)生、護理、醫(yī)技、藥學、管理等不同技術崗位的績效薪酬體系，實行分類核算、分別考核、同工同酬、優(yōu)績優(yōu)酬。收入分配應重點向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干、做出突出貢獻等人員傾斜，適當拉開差距，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動、技術、知識等要素價值。臨床醫(yī)生因在學習教育投入、職業(yè)成長周期、價值貢獻等方面的特殊性，其績效薪酬水平應高于其他技術崗位，不同技術崗位的分配級差要結合醫(yī)院薪酬分配現(xiàn)狀、職工可接受程度及改革預期等因素統(tǒng)籌確定。

（三）醫(yī)療行業(yè)薪酬總體水平偏低

目前，我國醫(yī)療行業(yè)薪酬水平較低是一個不爭的事實。國家統(tǒng)計局公布的2009—2014年《中國勞動統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2009—2014年我國衛(wèi)生行業(yè)人均工資基本處于中等偏下水平，在19個行業(yè)中，2009年位列第13位，2010年上升為第12位，2011—2013年連續(xù)3年保持在第11位，2014年又下滑到第12位，近5年來，僅高出社會平均工資12%左右。2014年衛(wèi)生行業(yè)以63 267元的年均工資收入排名第12位（共19個行業(yè)），與排名第1位的金融業(yè)（108 273元），第2位的信息傳輸、計算機服務和軟件業(yè)（100 845元）相比，還存在很大差距，具體情況見表1。

二、合理確定醫(yī)療行業(yè)薪酬水平

（一）醫(yī)療行業(yè)薪酬水平決定因素

決定醫(yī)療行業(yè)收入水平的因素有多種，從國際上來看，醫(yī)務人員之所以能取得較高經濟收入，主要有兩方面原因，一方面考慮到醫(yī)務人員知識水平、技術要求、職業(yè)風險、崗位責任等高于其他行業(yè)；另一方面考慮到醫(yī)務人員培養(yǎng)周期長、投資水平高，且獲得薪酬年限相對較短。但是各國情況也不完全相同，比如，美國在確定醫(yī)生薪酬等級水平時，主要考慮知識綜合性、技術復雜性等10個因素，依據(jù)重要程度，對每種因素權重進行明確賦值，其中，對知識綜合性的權重賦值最高；而英國在確定醫(yī)生薪酬水平時，是以“崗位含金量”為基礎，包括交流、技能、知識、責任等16個因素。

（二）國際上醫(yī)務人員薪酬水平

第一，美國。2009年，美國衛(wèi)生保健與技術人員人均工資69 690美元，2011年增加到72 730美元，年均增速2.2%。各年在不同職業(yè)（共22類）工資收入排名均在第5位，是教育、培訓和圖書行業(yè)人均工資水平的1.4倍。2011年高于衛(wèi)生保健與技術工資水平的職業(yè)為管理（107 410美元/年/人）、法律（98 380美元/年/人）、計算機與數(shù)學（78 730美元/年/人）、建筑和工程（77 120美元/年/人）。

第二，加拿大。2009年，加拿大醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員人均工資為57 237加元，2011年增加到59 619加元，年均增速2.1%。各年在不同職業(yè)（共26類）工資收入排名均在第6位，高于教師人均工資水平。2011年高于衛(wèi)生技術人員工資水平的職業(yè)為高級管理（89 810加元/年/人）、其他管理（71 833加元/年/人）、商業(yè)和金融的專職（63 336加元/年/人）、自然科學與應用科學相關職業(yè)（64 522加元/年/人）、貿易和運輸承包商和管理（63 574加元/年/人）。

第三，英國。2009年，英國醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員人均工資為60 895英鎊，2010年為63 727英鎊，2009、2010年在不同職業(yè)（共25類）工資收入排名中均為第1位，2011年排名第2位，是教育教學行業(yè)人均工資水平的1.7倍。2011年高于醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員工資水平的職業(yè)只有企業(yè)經理和部門主任（55 311英鎊/年/人）。

（三）公立醫(yī)院改革經驗

縣級公立醫(yī)院綜合改革全面實施，城市公立醫(yī)院改革試點不斷擴大，為公立醫(yī)院薪酬制度改革和創(chuàng)新積累了寶貴經驗。在開展公立醫(yī)院薪酬水平現(xiàn)狀調查的基礎上，要摸清全國不同級別公立醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀以及區(qū)域內社會平均工資水平，按照“總額控制，持續(xù)發(fā)展”的原則，分類制定城市和縣級公立醫(yī)院薪酬總額控制指導意見?？紤]到我國醫(yī)務人員勞動強度、工作負荷遠超國際平均水平，按照“頂層設計、適當超前、逐步到位”的原則，要明確公立醫(yī)院醫(yī)務人員平均薪酬水平應是當?shù)厣鐣骄べY的3倍左右，結合各省區(qū)經濟社會發(fā)展水平，可以分步實施。研究表明，近期目標為醫(yī)務人員平均薪酬水平應是當?shù)厣鐣骄べY的2倍左右，人力成本占業(yè)務支出的比重一般應在30%以上，工資性支出占總收入的比重應在25%以上，由于各個醫(yī)院規(guī)模和技術水平存在差異，不同級別醫(yī)院會有所不同，一般情況下，級別越高，比例會相對較低，而實際收入水平會較高。

三、構建科學的績效薪酬考評體系

（一）績效設計要堅持科學的激勵導向

績效考評體系設計要突出激勵導向，在體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的前提下，一方面要尊重和激發(fā)醫(yī)務人員技術、知識、勞動等要素價值，另一方面要切斷醫(yī)務人員薪酬與服務收費之間的直接聯(lián)系，使醫(yī)務人員薪酬與醫(yī)療服務的“產出”呈正相關關系。醫(yī)療服務“產出”不僅包括出院病例、手術臺次和診療項目的數(shù)量，還要與醫(yī)療質量、工作效率、資源消耗、服務滿意度等關鍵指標掛鉤，要體現(xiàn)不同技術難度、風險程度和勞動強度等勞務收入的差異性。

（二）績效設計要科學計量醫(yī)務人員工作量

科學計量勞動者工作量，是任何一個行業(yè)分配制度改革的核心和重點，醫(yī)務人員的勞動對象是患者和生命，勞動產出是一個復雜體系。如何科學計量醫(yī)務人員的工作量，不僅是中國醫(yī)改的難題，也是國際社會醫(yī)改難點所在。借鑒國際及國內公立醫(yī)院績效改革方面的理論與實踐，能夠完整反映醫(yī)療服務“產出”的有疾病診斷相關分組（DRGs）、診療項目、出院人次、住院床日等多種方法，每種方法都有優(yōu)點和不足，具體情況見表2。

從國際和國內情況來看，目前，科學計量醫(yī)務人員工作量的方法主要有兩種：

第一，疾病診斷相關分組（DRGs）。DRGs是一個整體性指標，也是一種科學的績效管理工具。20世紀80年代最早在美國實施，由于實施效果較好，2008年引入我國，并于當年在北京市部分醫(yī)院開始試行，2013年，國家衛(wèi)計委委托北京市牽頭組建天津、內蒙古、浙江等九?。▍^(qū)、市）協(xié)作組，推廣DRGs管理方法，2015年，DRGs協(xié)作組又增加了上海、重慶、江蘇、江西、廣東、陜西六?。ㄊ校瑥膶嵤┬Ч麃砜?，DRGs不僅能有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，而且能夠全面、準確反映醫(yī)務人員的勞動產出，能客觀評價醫(yī)生服務績效，因此DRGs是科學計量醫(yī)務人員工作量的理想指標和重要方法。DRGs根據(jù)疾病類型和資源消耗對病例進行分組，同組之內的病例具有同質性，它將醫(yī)院住院服務產出標準化，使得不同醫(yī)院之間和不同醫(yī)生之間服務工作量和工作質量具有了可比性，DRGs組數(shù)代表服務廣度，病例組合指數(shù)值（CMI值）代表服務技術難度，費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)代表服務效率，用中、低風險組死亡率和急危重病例救治能力指標代表服務質量。借助診斷相關分組（DRGs）管理工具和手段，能對每一份出院病例的技術難度、安全質量和服務效率進行客觀評價。此方法既有利于科學評價醫(yī)院服務績效，也有利于提高醫(yī)院運營管理水平和控制醫(yī)藥費用不合理增長。

第二，診療項目+以資源投入為基礎的相對價值比率（RBRVS）。20世紀80年代末，美國醫(yī)療服務市場失靈，醫(yī)療服務價格扭曲，醫(yī)療費用持續(xù)上漲，與我國目前面臨的情況基本類似，在美國國會的直接支持下，哈佛大學于1985—1992年間展開了全國性的以資源投入為基礎的相對價值研究，該研究主要以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，根據(jù)醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本來客觀測定醫(yī)師勞務費用。RBRVS代碼支付系統(tǒng)可以公正合理地評估醫(yī)師執(zhí)行每個診療項目的付出及相應的勞務報酬，因此它是國際公認的為醫(yī)務人員勞務價值單獨定價的公允系統(tǒng)[3]。

RBRVS理論為國內公立醫(yī)院薪酬分配改革提供了思路和借鑒，針對目前我國醫(yī)療服務價格扭曲的現(xiàn)實，RBRVS較好地解決了醫(yī)務人員工作量的科學計量與核算問題。借助RBRVS理論，根據(jù)診療項目技術含量和風險程度等因素，確定每個診療項目的相對價值點數(shù)，可據(jù)此建立醫(yī)生、護理等主要崗位的工作量核算體系。河南省人民醫(yī)院醫(yī)生執(zhí)行項目相對價值點數(shù)（部分）、護理執(zhí)行項目點數(shù)（部分）分別詳見表3和表4。

（三）績效設計要科學考核醫(yī)務人員工作績效

平衡計分卡是一種科學的績效管理工具。借助平衡計分卡，把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、功能定位及管理導向，與年度績效考核指標有機結合，從醫(yī)療質量、醫(yī)療效率、合理用藥、費用控制、成本節(jié)約、服務滿意度等多個維度，建立績效考核指標體系，然后根據(jù)醫(yī)院管理導向和考核指標的重要性，綜合確定考核指標權重，并制定各指標標準值及考核辦法[4]。對于關鍵績效指標的考核與管理，應每月考核通報和評價，并與績效獎金掛鉤，切實做到嚴格執(zhí)行、及時分析、持續(xù)改進。

四、基于BEBVS績效薪酬制度改革實踐

（一）績效改革做法

科學績效管理是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的重要保障，也是醫(yī)院管理的核心內容。河南省人民醫(yī)院作為區(qū)域性大型綜合醫(yī)院，主要是集中優(yōu)質醫(yī)療資源看急危重癥和疑難雜癥，而常見病和多發(fā)病要逐步轉移到下級醫(yī)院，這既是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的基本定位，也是國家分級診療的要求。

2012年，該院按照公立醫(yī)院改革要求，借助RBRVS理論和平衡計分卡理論，按照“醫(yī)護分開、分類考核，同工同酬、優(yōu)勞優(yōu)酬，總量控制、持續(xù)發(fā)展”的原則，建立了以工作量核算為基礎，以關鍵績效指標為導向的績效分配管理新制度[5]。重點向臨床一線和關鍵崗位傾斜，向疑難危重癥傾斜，向新技術、新項目傾斜，體現(xiàn)了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和功能定位。按照新醫(yī)改精神，大型綜合醫(yī)院一定要支撐或者支持分級診療體系建立，該院結合自身功能定位和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立了醫(yī)院優(yōu)先發(fā)展的病種和項目，同時也列出了限制發(fā)展的病種和項目，在績效核算方案中，對于醫(yī)院優(yōu)先發(fā)展的項目要進行扶持和鼓勵，在績效中賦值要高；對那些限制發(fā)展的項目和服務，在績效中賦值要低，比如闌尾炎手術等。河南省人民醫(yī)院部分醫(yī)療服務項目點數(shù)賦值情況詳見表5。

該院具體做法如下：

第一，效率優(yōu)先，兼顧公平。堅持按勞分配與按要素分配相結合，依據(jù)工作量、工作質量、成本消耗、關鍵業(yè)績指標完成情況進行績效獎金分配，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬[6]；分配向臨床一線及關鍵崗位傾斜，同時兼顧不同專業(yè)學科、不同技術崗位分配的相對平衡。

第二，分類考核，同工同酬。按照國家衛(wèi)生部門三級醫(yī)院評審要求和醫(yī)學發(fā)展規(guī)律，將績效考評對象分為臨床醫(yī)生、護理、醫(yī)技、藥學、管理五類；將原來以收入為導向的醫(yī)護統(tǒng)一核算模式改為以工作量、工作質量、關鍵績效指標考核為導向的醫(yī)生、護理分開核算模式，合理確定醫(yī)、護、技、藥、管理等崗位的分配權重和級差，逐步實現(xiàn)同工同酬[7]。

第三，總量控制，持續(xù)發(fā)展?？冃И劷鹂傤~按業(yè)務收入一定比例控制，在統(tǒng)籌醫(yī)院建設與發(fā)展的同時，提高職工薪酬待遇，讓職工分享醫(yī)院發(fā)展成果，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

項目點值、點單價和關鍵績效指標（KPI）考核是計算績效獎金的三要素，獎金計算方法為：

績效獎金=∑（項目點值×項目數(shù)量）×點單價×KPI考核

其中：點單價為每個點數(shù)醫(yī)院給的獎金數(shù)額，KPI考核滿分為100%。

以河南省人民醫(yī)院外科醫(yī)生績效獎金計算為例，具體計算方法見表6。

（二）改革效果評價

河南省人民醫(yī)院自2012年實施新的績效薪酬分配制度以來，極大地調動了廣大醫(yī)務人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，進一步解放和發(fā)展了醫(yī)療服務生產力，在普遍提高醫(yī)務人員待遇的情況下，各項指標呈現(xiàn)積極變化，較好地體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向和省級綜合醫(yī)院的科學定位。平均住院日由2012年的12.9天，縮短為2015年的9.9天，減少23.3%；門急診人次、出院人數(shù)、手術量等服務數(shù)量持續(xù)增加，中低風險死亡率不斷下降，醫(yī)療質量不斷提升；在手術病人中，三、四級高難度手術所占比例，由2012年的28%上升到2015年的68%，醫(yī)療服務技術含量和疑難程度不斷上升。主要指標變化詳見表7。

五、績效薪酬改革體會

（一）頂層設計是關鍵

績效分配制度改革是醫(yī)院“一把手”工程，院長要親自掛帥，并建立多部門聯(lián)動工作機制[8]。醫(yī)院績效薪酬體系構建要體現(xiàn)國家新醫(yī)改的方向，為便于醫(yī)護分開核算，要建立基于獨立工作量的績效核算與考評體系。要合理確定不同技術崗位分配級差，科學處理臨床醫(yī)生、護理、醫(yī)技、管理人員之間分配平衡問題。要準確把握績效改革的時機和節(jié)奏，正確處理好改革與穩(wěn)定、積累和消費、醫(yī)院和職工的關系。一般情況下，要在做大蛋糕的基礎上，通過改革切好蛋糕，讓廣大醫(yī)務人員共同分享醫(yī)院發(fā)展的成果，切實調動多方積極性。

（二）基礎工作是支撐

第一，信息化建設是基礎。醫(yī)院信息系統(tǒng)要完善，并與ERP信息系統(tǒng)深度融合，從而保證數(shù)據(jù)提取、運算的快速、準確、規(guī)范。

第二，KPI指標考評是導向。KPI考核指標是醫(yī)院管理的“風向標”，既要體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)院工作重點，又要兼顧醫(yī)院運行的效率、效益與質量。

第三，借助外力是補充。在醫(yī)院績效薪酬體系構建過程中，借助績效管理方面的專家和專業(yè)機構非常重要，包括會計師事務所、績效管理公司和國內知名專家等。

（三）持續(xù)改進是保證

績效考核與管理工作是一項需要不斷總結和持續(xù)完善的系統(tǒng)工作。對于考核體系、考核機制、考核辦法等，要進行動態(tài)分析和評價，根據(jù)相關政策和管理變化，要不斷進行完善。持續(xù)改進時，一方面要體現(xiàn)同工同酬、優(yōu)勞優(yōu)酬，同類技術人員之間要公平，不同技術崗位之間分配級差要合理；另一方面考核辦法要有實用性和可操作性，能全面、客觀、準確反映科室和醫(yī)務人員的業(yè)績。

【參考文獻】

[1] 李建軍，李玉萍，趙晨.醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效分配制度的研究[J].中國衛(wèi)生經濟，2016（2）：13-15.

[2] 雷志勤，李建軍.城市公立醫(yī)院薪酬改革配套政策問題研究[J].中國衛(wèi)生經濟，2015（11）：11-12.

[3] 王志剛，牛巍，蔡靜.RBRVS用于績效評價本土化研究與應用[J].中國醫(yī)院，2015（12）：4-6.

[4] 牛巍，趙晨，宋葆蕓.基于勞動價值的護理績效獎金分配模式的探討[J].中國衛(wèi)生經濟，2015（5）：89-91.

[5] 歐陽明，王冬.RBRVS在醫(yī)師薪酬設計中的應用狀況[J].中國醫(yī)院管理，2016（10）：53-55.

[6] 周紫婷.公立醫(yī)院績效工資制度改革的探討與實施[J].現(xiàn)代經濟信息，2014（17）：22-24.

[7] 唐曉東.新醫(yī)改下公立醫(yī)院加強績效管理的探討[J].中國醫(yī)院管理，2010（1）：15-18.

[8] 童肖慧，王學，顧曉青.縣級公立醫(yī)院薪酬激勵制度改革的理論與實踐探討[J].中國醫(yī)院管理，2013（5）：4-7.