AJUST治療壓力性尿失禁31例臨床效果觀察

李 杰，張桂香，劉俊秀，李淑梅，劉亞曼

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)，尿液不自主的自尿道口漏出。中國成年女性SUI患病率高達(dá)18.9%，在50～59歲年齡段患病率最高，約為28.0%。多數(shù)SUI患者，尤其是重度SUI患者在手術(shù)治療后可獲得長期、確定的療效［1-2］。尿道中段無張力懸吊術(shù)是手術(shù)治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，依據(jù)吊帶放置路徑的不同，分為經(jīng)恥骨后（TVT）、經(jīng)閉孔由內(nèi)至外（TVT-O）、經(jīng)閉孔由外至內(nèi)（TOT）、可調(diào)節(jié)單一切口（AJUST）等不同的術(shù)式，不同術(shù)式的臨床效果和并發(fā)癥不同。為此，本研究回顧性分析了AJUST和TVT-O兩種術(shù)式治療SUI的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年1月至2016年12月確診為SUI，且實(shí)施AJUST和TVT-O兩種手術(shù)方式治療，并完成隨訪的患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際尿控協(xié)會(huì)（ICS）的SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且同時(shí)出現(xiàn)以下情況：①非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持、不能耐受的中重度患者；②盆腔器官脫垂伴有SUI，行陰道壁修補(bǔ)術(shù)或重建手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合ICS的SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)以下情況：膀胱過度活動(dòng)癥表現(xiàn)的急迫性尿失禁患者，混合型尿失禁以急迫性尿失禁為主的患者，神經(jīng)源性膀胱患者。AJUST組31例，TVT-O組21例，兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次、1h尿墊試驗(yàn)及術(shù)前尿失禁客觀程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1：

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 AJUST：應(yīng)用巴德公司生產(chǎn)的可調(diào)節(jié)單切口吊帶。麻醉成功后，于尿道中段注射1‰腎上腺素生理鹽水于陰道尿道間隙，自尿道外口下方1.0cm處開始向下縱行切開陰道壁全層約1.5cm，向兩側(cè)分離陰道尿道間隙，用穿刺器向兩側(cè)10、2點(diǎn)方向穿過陰道尿道間隙、閉孔內(nèi)肌及筋膜，釋放錨栓，調(diào)整吊帶無張力，推入固定栓，固定吊帶于閉孔筋膜，縫合陰道壁切口。

1.2.2 TVT-O：應(yīng)用赫美公司生產(chǎn)的T-S11吊帶。麻醉、陰道切口的選擇及尿道陰道間隙分離過程與AJUST相同，兩側(cè)皮膚切口選擇在陰蒂水平線與恥骨下支外側(cè)緣交界處，長0.5cm，用特制穿刺器依次穿過尿道陰道間隙、閉孔內(nèi)肌、閉孔筋膜、閉孔外肌，自兩側(cè)皮膚切口穿出，調(diào)整吊帶無張力，剪除多余吊帶，縫合陰道切口，皮膚切口包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期參數(shù)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間、穿刺路徑疼痛、住院時(shí)間。

1.3.2 生活質(zhì)量改善情況：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用尿失禁影響問卷簡表（ⅡQ-7）［3］評價(jià)患者生活質(zhì)量改善情況，分為4級，非常影響4分、相當(dāng)影響3分、有一點(diǎn)影響評2分、沒有影響1分。

1.3.3 療效：分別于術(shù)后7天、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月評價(jià)主、客觀療效。⑴客觀療效：以術(shù)后患者癥狀及1h尿墊試驗(yàn)結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)［1］：完全治愈，咳嗽等腹壓增高情況下無漏尿；改善，咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量較前減少≥50%；無效，咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量較前減少＜50%。⑵主觀療效：以患者整體印象改善評分（PGI-I）［4］為判斷標(biāo)準(zhǔn)：分為7級，明顯改善7分、有改善6分、比術(shù)前稍好5分、沒有明顯變化4分、比術(shù)前稍差3分、比術(shù)前差一些2分、比術(shù)前明顯差1分；完全治愈6-7分、改善：5分、無效：1-4分，有效包括完全治愈和改善［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用秩均值、中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較 兩組患者均無術(shù)中副損傷，以及術(shù)后感染、發(fā)熱和尿路刺激癥狀。兩組患者留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AJUST組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、穿刺路徑疼痛發(fā)生率均明顯低于TVT-O組（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量改善情況 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ⅡQ-7評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3：

表3 兩組患者ⅡQ-7評分比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組患者的療效 術(shù)后7d，AJUST組患者主觀治愈率明顯高于TVT-O組（P＜0.05）；兩組其它各時(shí)間點(diǎn)主觀治愈率、客觀治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4：

表4 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討論

尿道中段無張力懸吊術(shù)是治療中重度SUI的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，雖然有各種不同的穿刺路徑，且均有較高的治愈率，但不同路徑并發(fā)癥的發(fā)生特點(diǎn)和發(fā)生率不同［1，5-6］。其中TVT路徑經(jīng)過恥骨后間隙，貼近膀胱壁，因此膀胱穿孔的發(fā)生率較高，Rechberger等［7］報(bào)道膀胱穿孔率高達(dá)6.5%。TOT或TVT-O路徑經(jīng)由閉孔，使膀胱損傷的發(fā)生率明顯下降，但出現(xiàn)閉孔路徑疼痛、閉孔神經(jīng)損傷等問題，如De Leval等［8］報(bào)道，患者可在下肢活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)局部疼痛的情況。為同時(shí)減少膀胱損傷和穿刺路徑疼痛，2005年美國巴德公司生產(chǎn)了可調(diào)節(jié)單一切口吊帶，也因此出現(xiàn)了更加微創(chuàng)的AJUST術(shù)式，目前已被許多學(xué)者認(rèn)可，并應(yīng)用于女性SUI患者的治療［9-10］。

本研究回顧分析了我院采用TVT-O和AJUST兩種術(shù)式治療SUI患者的臨床資料，以評價(jià)兩組術(shù)式的治療效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果顯示，AJUST組無穿刺路徑疼痛發(fā)生，原因是吊帶固定于閉孔筋膜，不經(jīng)由內(nèi)收肌及皮膚；而TVT-O組有4例患者發(fā)生穿刺路徑疼痛。本研究還顯示，AJUST組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于TVT-O組，考慮與AJUST操作相對簡單、穿刺路徑短等有關(guān)，與辛星等［11］的研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量均有提高，且兩組患者術(shù)后ⅡQ-7評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除AJUST組術(shù)后7天主觀治愈率明顯高于TVT-O組外，其他各時(shí)間點(diǎn)兩組患者主、客觀治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王崴等［12］的術(shù)后隨訪結(jié)果基本相符。

綜上所述，TVT-O和AJUST治療女性中重度SUI的療效相當(dāng)，但AJUST具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、穿刺路徑疼痛發(fā)生率的優(yōu)勢，更加微創(chuàng)、易操作，值得在臨床推廣應(yīng)用，但仍需要大規(guī)模、大樣本的臨床隨機(jī)對照研究來證實(shí)。

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