持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)高血壓腦出血治療手術(shù)時(shí)機(jī)及甘露醇用量調(diào)控的指導(dǎo)價(jià)值研究

周丹 劉茹 劉俊

【摘要】 目的：探討持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)高血壓腦出血患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及甘露醇用量調(diào)控的指導(dǎo)價(jià)值。方法：選取2015年8月-2017年10月本院收治的高血壓腦出血患者54例。按照隨機(jī)分配原則將其分為監(jiān)護(hù)組（n=27）和對(duì)照組（n=27）。兩組均給予常規(guī)治療及行小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，監(jiān)護(hù)組在顱內(nèi)壓數(shù)值指導(dǎo)下調(diào)控甘露醇用量，對(duì)照組則依據(jù)患者意識(shí)情況、影像資料等調(diào)整甘露醇使用頻次。比較兩組手術(shù)時(shí)機(jī)、甘露醇減量時(shí)間、治療前后的格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分及并發(fā)癥情況。結(jié)果：監(jiān)護(hù)組手術(shù)介入時(shí)機(jī)明顯早于對(duì)照組（P<0.05）；監(jiān)護(hù)組甘露醇減量時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；治療后，兩組GOS評(píng)分均高于治療前，且監(jiān)護(hù)組明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；監(jiān)護(hù)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，明顯低于對(duì)照組的44.44%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以有效調(diào)控甘露醇用量，指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，在個(gè)體化治療中具有較高價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血； 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)； 手術(shù)時(shí)機(jī)； 甘露醇； 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To explore the guiding value of continuous intracranial pressure monitoring on the timing of operation and mannitol dosage in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.Method：A total of 54 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in our hospital from August 2015 to October 2017 were selected.According to the principle of random distribution，they were divided into guardianship group（n=27） and control group（n=27）.They were given conventional treatment and small bone window craniotomy for intracerebral hematoma removal.The monitoring group regulates Mannitol dosage under the guidance of intracranial pressure，and control group adjusts the frequency of mannitol use according to the patients' consciousness and image data.The timing of operation，mannitol reduction time and the complications between two groups were compared，the Glasgow prognosis scale（GOS） before and after treatment were compared.Result：The timing of operation intervention in monitoring group was earlier than that of control group（P<0.05）.The mannitol reduction time of monitoring group was significantly shorter than that of control group（P<0.05）.After treatment，the GOS scores in two groups were higher than those of before treatment，and monitoring group was significantly higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in monitoring group was 7.41%，which was significantly lower than 44.44% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous intracranial pressure monitoring can effectively control Mannitol dosage，guide the timing of operation，reduce complications and promote prognosis，which is a high value in individualized treatment.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； Intracranial pressure monitoring； Timing of operation； Mannitol； Complications

First-authors address：Dongguan Tung Wah Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.030

在腦血管病臨床治療中，高血壓腦出血屬于常見多發(fā)病，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，約占總發(fā)病率的1/3，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，給患者本人及家庭均帶來了較大的困擾，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)加重[1-2]。此外，有大量資料統(tǒng)計(jì)表明，高血壓腦出血還具有較高的致殘與致死率[3]，在急性期，患者死亡率高達(dá)39.00%以上[4]。臨床研究及實(shí)踐表明，高血壓腦出血的誘發(fā)因素復(fù)雜多變，主要包括腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、動(dòng)脈瘤病變等[5]。目前傳統(tǒng)治療主要是依據(jù)患者瞳孔變化、意識(shí)狀態(tài)以及影像學(xué)改變來指導(dǎo)治療，但效果不甚理想。近年來，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)已經(jīng)開始被廣泛運(yùn)用于臨床，在高血壓腦出血的治療中，有助于病情觀察、手術(shù)時(shí)機(jī)指導(dǎo)、預(yù)后判斷等，臨床效果顯著，有鑒于此，筆者對(duì)本院收治的高血壓腦出血患者采取了持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，探討對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及甘露醇使用情況的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2017年10月本院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者54例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床確診或者頭顱CT診斷為高血壓腦出血；②20 mL<血腫量<100 mL；③格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）為3～12分；④均有明確高血壓病史；⑤臨床資料均齊全；⑥家屬或監(jiān)護(hù)人簽署本次研究知情書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腦干出血等患者；②合并其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變或者妊娠者；③早期無法明確給出診斷；④資料不齊全且不能配合治療者。按照隨機(jī)分配原則將其分為監(jiān)護(hù)組（n=27）與對(duì)照組（n=27），本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予相同的基礎(chǔ)性常規(guī)治療，包括氨甲苯酸止血治療；常規(guī)使用尼莫地平靜脈泵入治療；給予患者營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)的酸堿平衡，口服、鼻飼或者靜脈電解質(zhì)、鈉鹽或者鉀鹽；給予患者使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如奧拉西坦或者神經(jīng)節(jié)苷脂等治療；積極給予患者使用抗生素預(yù)防并發(fā)癥，如肺部感染、腎功能損害等。兩組均行小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)。在此基礎(chǔ)，對(duì)照組依據(jù)患者的年齡、血腫情況、瞳孔變化、CT監(jiān)測(cè)結(jié)果、患者意識(shí)狀態(tài)等指導(dǎo)甘露醇的應(yīng)用。監(jiān)護(hù)組術(shù)后應(yīng)用codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)）監(jiān)測(cè)，依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果調(diào)整具體的治療方案，當(dāng)顱內(nèi)壓<15 mm Hg時(shí)，僅落實(shí)常規(guī)基礎(chǔ)治療；當(dāng)

15 mm Hg≤顱內(nèi)壓<25 mm Hg時(shí)，可給予小劑量脫水劑治療，快速靜脈滴注甘露醇（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033039）25 g；當(dāng)25 mm Hg≤顱內(nèi)壓<35 mm Hg時(shí)，則快速靜脈滴注甘露醇25 g，同時(shí)靜脈注射呋塞米（遂成藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H41021056））20 mg，進(jìn)行頭顱CT復(fù)查；當(dāng)35 mm Hg≤顱內(nèi)壓<45 mm Hg時(shí)，快速靜脈滴注甘露醇50 g，并予以靜脈注射呋塞米20 mg，行頭顱CT復(fù)查，參照顱內(nèi)壓變化、中線移位及血腫情況決定下一步治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)介入時(shí)機(jī)、甘露醇減量時(shí)間；比較兩組治療前后的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），其中5分為良好，4分為一般，1～3分為較差；觀察兩組并發(fā)癥情況，包括腎功能損害、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等，做好相應(yīng)記錄以便統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 監(jiān)護(hù)組男14例，女13例；年齡39～77歲，平均（58.32±10.34）歲；高血壓病史7～19年，平均（10.89±4.03）年；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～12 h，平均（7.36±0.44）h；3分0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)介入時(shí)機(jī)及甘露醇減量時(shí)間比較 監(jiān)護(hù)組手術(shù)介入時(shí)機(jī)明顯早于對(duì)照組（P<0.05）；監(jiān)護(hù)組甘露醇減量時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后GOS評(píng)分比較 治療前，兩組GOS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組GOS評(píng)分均高于治療前，且監(jiān)護(hù)組明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 監(jiān)護(hù)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，明顯低于對(duì)照組的44.44%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.802，P=0.014<0.05），見表3。

3 討論

高血壓腦出血是指高血壓患者血壓驟升時(shí)繼而在伴顱內(nèi)小動(dòng)脈粥樣硬化病變下所導(dǎo)致的出血[6-7]。近年，我國老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重，老年人比例逐年升高，因此也造成高血壓腦出血發(fā)病率隨著升高，因?yàn)槠浒l(fā)病驟急，致殘與致死率均較高，在腦血管疾病中占據(jù)首位，有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示患者死亡率最高達(dá)50%[8]。研究顯示，在整個(gè)病情發(fā)展中，顱內(nèi)血腫的形成對(duì)大腦環(huán)境產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，破壞其穩(wěn)定性，其占位效應(yīng)更嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[9]，因此目前臨床治療中，所面對(duì)的主要問題均集中在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、脫水藥物的用量調(diào)控等方面。

當(dāng)前國內(nèi)大量實(shí)踐與研究均表明，高血壓腦出血的臨床手術(shù)指征包括：幕上發(fā)生出血時(shí)的出血量>30 mL，幕下的血腫量>10 mL，中線結(jié)構(gòu)>

1 cm[10-11]。通過觀察患者意識(shí)狀態(tài)、CT診斷、觀察患者昏迷狀態(tài)或者確診為急性梗阻性腦積水等來評(píng)估是否采取手術(shù)介入，明顯存在著主觀性，同時(shí)手術(shù)介入時(shí)機(jī)會(huì)明顯滯后，從而導(dǎo)致治療效果欠佳，甚至影響預(yù)后。而持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)則可以在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)下反映出顱內(nèi)壓的情況，能夠在第一時(shí)間上對(duì)患者的病情做出準(zhǔn)確的評(píng)估，掌握病情變化，可以真實(shí)、且持續(xù)地反映出患者的顱內(nèi)壓變化情況，從而準(zhǔn)確了解患者的病情發(fā)展、發(fā)生及演變過程，進(jìn)一步可指導(dǎo)臨床制定有效的治療方案[12-13]。本研究結(jié)果顯示，監(jiān)護(hù)組手術(shù)介入時(shí)機(jī)明顯早于對(duì)照組（P<0.05），由此提示，通過顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，可以及時(shí)、準(zhǔn)確低指導(dǎo)治療方案，并做出相應(yīng)的調(diào)整，而且已經(jīng)有學(xué)者在研究中指出，如果能夠在早期采取手術(shù)，能夠明顯減少患者的死亡率，這對(duì)于臨床治療有重要價(jià)值和意義[14]。此外，研究表明，對(duì)于高血壓腦出血患者，早期血腫的周圍組織表現(xiàn)為可逆性的生理或病理性改變，伴隨病情進(jìn)展，在大量炎性因子的作用及血腫神經(jīng)毒性作用下，導(dǎo)致血腫周圍組織凋亡甚至壞死，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的不可逆損傷，也因此增加了致殘率與病死率[14-15]。而通過持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，可以明顯減少手術(shù)決策時(shí)限，能夠提高治療效果，利于預(yù)后[16-17]。

本研究中所用脫水藥物為甘露醇，但其具有較多的副作用，例如在超早期階段應(yīng)用甘露醇會(huì)增加再出血率，此外甘露醇還可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂、肺部感染、腎功能損害等諸多并發(fā)癥[18]。本研究中，監(jiān)護(hù)組通過采取持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，給予實(shí)時(shí)性監(jiān)測(cè)數(shù)值，對(duì)甘露醇使用劑量進(jìn)行調(diào)控，記錄甘露醇減量時(shí)間，結(jié)果顯示，監(jiān)護(hù)組甘露醇減量時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），充分說明，通過持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，能夠有效調(diào)控脫水藥物。此外，結(jié)果顯示，監(jiān)護(hù)組并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%，明顯低于對(duì)照組的44.44%（P<0.05），可見持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)能夠明顯減少并發(fā)癥，利于預(yù)后，在臨床有重要價(jià)值。以上結(jié)果與文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道相符。

綜上所述，高血壓腦出血是神經(jīng)外科的危重急癥，傳統(tǒng)治療中，通過患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、影像資料判斷病情進(jìn)展明顯滯后病情的發(fā)展，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，無法適應(yīng)病情的變化，而持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以監(jiān)測(cè)數(shù)值變化，為臨床提供客觀指標(biāo)，保證了手術(shù)介入的最佳時(shí)機(jī)，能夠有效調(diào)控脫水藥物甘露醇的使用，對(duì)于高血壓腦出血治療有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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