中風后抑郁的中西醫(yī)治療研究進展

劉楊 沈惠芳 李佳瑜 齊瑞

【摘要】 中風后抑郁是中風后常見并發(fā)癥，它不僅會產(chǎn)生情緒障礙且伴隨多種軀體性癥狀，影響中風患者功能恢復，阻礙其回歸社會的進程。近年來中風后抑郁的治療以藥物、心理疏導及康復訓練等綜合治療為主，輔以針灸調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，并且通過功能磁共振、免疫學等方法逐漸證實中醫(yī)手段的有效性和安全性及較小副作用，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 中風后抑郁； 中風后遺癥； 腦卒中； 抑郁

【Abstract】 Post-stroke depression is a common complication after stroke，it not only leads mood disorders but also accompany by somatic symptoms，affecting the functional recovery of patients and hindering their return to society.In recent years the treatments of post-stroke depression involved drugs，psychological counseling and rehabilitation training and other comprehensive treatment，supplemented by acupuncture to regulate body Yin and Yang balance，and by functional magnetic resonance，immunological methods etc.Gradually confirmed that traditional Chinese Medicine is effective，safe and with less side effects，deserve the clinical expansion.

【Key words】 Post-stroke depression； Stroke sequel； Stroke； Depression

First-authors address：Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.039

中風后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見并發(fā)癥，核心癥狀為心情低落、興趣減退、疲乏及睡眠障礙等。全球每年約1500萬人有罹患PSD的風險，總發(fā)病率為33%左右[1]。在我國，PSD發(fā)病率為30%～50%，以輕中度抑郁為主[2]。年齡是PSD的重要危險因素，隨卒中患者年齡增長，抑郁發(fā)病率不斷攀升，70歲以上發(fā)病率高達48.25%[3]。PSD常伴有軀體性焦慮等全身癥狀，甚至悲觀厭世、自殺傾向，導致患者社會聯(lián)系減少，缺乏社會支持，影響功能恢復及生活質(zhì)量，不利于其回歸社會。

PSD的治療以綜合運用藥物、心理治療和康復訓練等多種手段為總則。PSD發(fā)病隱蔽，且國內(nèi)患者及家屬往往只顧及肢體功能的康復，對抑郁情緒缺乏重視，使之在康復過程中發(fā)生進展。故在最新的中國專家共識中，已推薦將輔助手段嘗試用于PSD患者[4]，其中針灸治療起效快，臨床有效率在80%～90%[5]，已顯示出良好的潛在優(yōu)勢?，F(xiàn)將PSD的中西醫(yī)治療進展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對PSD的認識

PSD是指發(fā)生于卒中后的一系列抑郁癥狀和相應軀體癥狀的綜合征[4]，根據(jù)疾病分類學，PSD是抑郁的一種特殊類型，目前尚無明確概念和診斷標準，主要依據(jù)癥狀學結(jié)合量表評估定性。它的發(fā)生建立在腦卒中基礎上，包含神經(jīng)生理及社會心理兩方面，是由多種因素共同作用的結(jié)果，但國內(nèi)外的研究結(jié)果莫衷一是。得到共識的有內(nèi)源性和反應性機制。內(nèi)源性機制指腦卒中損傷部位的胺類遞質(zhì)代謝失衡引起抑郁，包括神經(jīng)遞質(zhì)學說，基因?qū)W說、炎癥反應等假說；反應性機制側(cè)重心理應激障礙為PSD的起因，應激反應可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamus-pituitary adrenal，HPA），使血漿皮質(zhì)醇水平增高，加重神經(jīng)元損害程度，影響患者精神和情緒。

創(chuàng)傷后應激障礙在卒中患者中非常常見，卒中發(fā)病急，進展快，功能障礙和生活能力下降，社會和經(jīng)濟環(huán)境隨之改變，導致心理落差誘發(fā)抑郁。目前這種生物-心理-社會模式已被廣泛接受和重視。隨著分子水平研究的深入，一項國內(nèi)基因研究指出[6]，5羥色胺受體2C基因（serotonin receptor 2C，HTR2C）變異也可能是中國人群PSD的致病機制之一。除此之外，發(fā)病可能還與中風病程、部位[7-8]，神經(jīng)功能缺損程度，女性及老年腦改變等密切相關[9]。

1.1 PSD的西醫(yī)治療

1.1.1 心理治療 心理治療主要包括支持療法、認知訓練、合理情緒控制及行為矯正療法。及時給予有效的心理疏導，增強社會聯(lián)系、獲得家庭關心對中風患者十分重要[10]。通過調(diào)節(jié)功能網(wǎng)絡重要節(jié)點間功能的耦合及連接來重塑情感調(diào)節(jié)環(huán)路，大腦網(wǎng)絡自上而下的調(diào)節(jié)模式可能是心理治療的重要機制[11]。我國醫(yī)師資源有限，心理治療對從業(yè)者的專業(yè)要求較高，所以該療法并未普及，在臨床中風康復過程中容易被忽視。國內(nèi)外關于PSD心理干預效果的報道雖多，但干預方法變異較大，如形式、頻率、時間等，研究結(jié)果不一，有些甚至給出無效結(jié)果[12]。目前的系統(tǒng)評價支持，認知行為心理治療和支持性心理治療單獨或聯(lián)合對PSD患者均有效，且兩者效果相似[13]，但在其對神經(jīng)功能、日常生活能力和生活質(zhì)量的改善方面還有待進一步深入研究。

1.1.2 藥物治療 藥物治療以緩解癥狀、高生活質(zhì)量和預防復發(fā)為目標，系統(tǒng)評價支持選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）為一線抗PSD藥物[14]。此外指南推薦的PSD抗抑郁藥還有5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）、NE及特異性5-HT能抗抑郁劑（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NASSa）、三環(huán)類抗抑郁劑等?？挂钟羲幬锏倪x擇需綜合考慮風險因素（如癲癇、跌倒和譫妄）及藥物不良反應，治療過程中，還要監(jiān)控和評估藥物的依從性、療效及不良反應等。正規(guī)治療開始后需2～4周以上起效[15]，且要求足療程，在癥狀緩解后維持治療4～6個月以防復發(fā)。而卒中患者基本上為中老年人，對藥物副作用的耐受性較低，雖然SSRI類已被推薦為治療PSD的一線抗抑郁藥，但副作用在所難免，美國藥品和食品管理局FDA對5種常用的SSRIs的妊娠安全分級均為C級。Mead等[16]對

52項試驗涉及4 059例腦卒中患者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，SSRI類藥物可減少腦卒中患者的致殘率、神經(jīng)功能缺損，改善焦慮、抑郁情緒，但在服用SSRI類藥物期間有顱內(nèi)出血的風險。另外，精神類藥品價格昂貴，長期使用令大部分國內(nèi)患者難以負擔，會導致依從性下降[17]。

1.1.3 經(jīng)顱磁刺激 經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是近年來用于改善大腦皮層功能的技術，對于精神科一些藥物難治性抑郁癥效果明顯[18]。臨床治療PSD常采用重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）的方法，改變大腦皮層興奮性，促進皮層功能重建，同時調(diào)節(jié)被打破的兩側(cè)大腦平衡，改善神經(jīng)功能缺損及抑郁狀態(tài)。由于前額葉和邊緣系統(tǒng)是重要的精神情感控制區(qū)，左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）是rTMS刺激的最佳部位[19]。

1.1.4 音樂療法 音樂療法通過聲波作用于大腦邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，如杏仁核、海馬、伏核，在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用下產(chǎn)生效應。舒緩的音樂可激活副交感神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)，腎上腺素分泌下降，內(nèi)啡肽分泌量升高，促進移情，“緊張狀態(tài)”得到改善[20]。多項國外RCT試驗表明，音樂治療除可改善中風患者焦慮狀態(tài)，還提高言語能力、肢體靈活性和增加關節(jié)活動角度[21-22]。但治療過程中，不僅需要音樂治療者的努力，也需要患者主觀配合，通過雙方合作取得治療效果，故對一些存在肢體功能和認知障礙的中風患者療效并不顯著。

2 祖國醫(yī)學對PSD的認識

古代文獻中沒有對PSD專門論述，依據(jù)其臨床主癥可歸屬于中醫(yī)“臟躁”“郁證”范疇。從祖國醫(yī)學角度看，PSD多由氣機不暢，瘀阻脈絡；或臟腑虛損，陰陽失和所致。

2.1 PSD的病因病機 《格致余論》曰“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！备沃魇栊梗芍I開闔有度，使精氣上行，髓有所養(yǎng)，元神健旺。若疏泄失職，精氣不能上行頭目濡養(yǎng)腦髓，則見精神抑郁、反應遲鈍等情志異常。

明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·郁證》中提到“因病致郁”和“因郁致病”的概念，“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，類似現(xiàn)代醫(yī)學中的原發(fā)和繼發(fā)，認為郁可由各種病因致使臟腑功能失調(diào)而發(fā)，也可是由心而發(fā)的情志抑郁，即看作是狹義的郁病。另有一較大影響力的是朱丹溪六郁學說，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。也是所謂因郁而病，可見情志之郁會導致一些其他癥狀，這與抑郁的臨床發(fā)病特點符合。孫偉等[23]認為氣、血、痰與PSD的發(fā)病密切相關，陽氣升發(fā)無力導致腦失所養(yǎng)是PSD的病理基礎，瘀血阻滯腦絡進而發(fā)為抑郁。何希俊等[24]認為PSD發(fā)病機制為中風致氣血逆亂，神竅閉塞，元神之府功能失調(diào)，心無所主，神無所依，導致患者產(chǎn)生憂郁、思慮、情緒低落的癥狀。當然無論是“因病致郁”還是“因郁致病”這兩個觀點通?？刹⒋妗?/p>

2.2 PSD的中醫(yī)針灸治療 中醫(yī)治療郁證自古就有相應的理、法、方、藥（穴）、術，從病變涉及的不同臟腑和病理產(chǎn)物辨證論治。以理氣疏肝，合用健脾化濕、養(yǎng)心、活血、扶正等法為治療原則。針灸是中醫(yī)不可或缺的一部分，對中風和郁證治療歷代有文獻記載。如《金針秘傳》言“心氣郁結(jié)，針肺經(jīng)云門，心包絡天池、內(nèi)關”；《類經(jīng)》曰“喜忘苦怒善恐者，得之憂饑，治之取手太陰、陽明”。在治療抑郁的針刺手法方面，《類經(jīng)》記載：“用長針，口中溫之，以手按穴，刺入三分，留三呼，動氣至，徐徐出針，以手捫其穴”。

現(xiàn)代研究證實針灸可能通過對血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能等干預調(diào)節(jié)以發(fā)揮抗抑郁作用，具有不良反應少，價格低廉，顯效快等特點[25]。占道偉等[26]發(fā)現(xiàn)針刺配合康復訓練不僅可有效改善PSD患者的抑郁癥狀，其神經(jīng)功能缺損狀況（如語言、認知、運動、感覺等方面）亦得到不同程度的提高。功能改善會減輕患者心理壓力、增強康復信心，從而間接改善PSD患者的抑郁狀態(tài)。

3 展望

中風病因頭部氣血、經(jīng)氣運行障礙，打破整體“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)而引發(fā)。情志之郁，氣機不暢與中風病理產(chǎn)物痰火、瘀血等交雜，痰凝氣滯，腦絡瘀阻，蒙蔽清竅，腦主神明功能失職，繼而引發(fā)抑郁。治療時應首先把握住病位——腦。近年來利用功能磁共振、免疫學等客觀評價方法，已逐步證實針刺能改善顱內(nèi)血液供應，調(diào)節(jié)大腦皮層中樞生物點活動。此外，針刺提高患者血清5羥色胺含量改善抑郁癥狀，與臨床一線用藥推薦的氟西汀治療抑郁的途徑相同[26]，與百憂解治療PSD相比，接受針刺后患者的BI指數(shù)明顯增高，這表明在改善生活能力方面針刺可能比單一用藥療效更有優(yōu)勢[27]。

盡管抗抑郁藥物可改善卒中患者抑郁的情緒，但現(xiàn)在仍然沒有足夠的循依證據(jù)支持常規(guī)使用抗抑郁藥物可以預防PSD或改善中風后的康復狀況?，F(xiàn)代康復技術是一種主動與被動結(jié)合的再學習過程，可抑制中風后異常運動模式，訓練行為、情緒管理，再習得生活技能等，在中風臨床治療中療效明確，應用廣泛。筆者認為，以中醫(yī)針刺和現(xiàn)代康復為基礎的綜合治療對促進腦功能重建，對運動、言語認知及精神情志障礙治療的意義重大，可避免藥物的不良反應，綜合提高臨床療效，故在現(xiàn)代PSD的治療中有較高的實用價值。

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