集束化干預(yù)在低齡低體重先天性心臟病患兒微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用

覃華晶

摘 要：目的 探討集束化干預(yù)在低齡低體重先天性心臟病患兒微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用。方法 對2014年1月～2015年12月收治65例擬行微創(chuàng)手術(shù)的先天性心臟病患兒，按入院時(shí)間分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各37例。對照組采取先天性心臟病常規(guī)護(hù)理措施；集束化護(hù)理組采取集束化綜合護(hù)理方案，對比兩組術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度。結(jié)果 試驗(yàn)組患兒術(shù)后肺部感染率低于對照組，護(hù)理工作的滿意度則高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期患兒實(shí)施科學(xué)、完善的集束化護(hù)理，能提高護(hù)理質(zhì)量、降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患兒康復(fù)。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病；微創(chuàng)手術(shù)；集束化管理

中圖分類號：R473.72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.062

文章編號：1006-1959（2018）03-0167-03

Abstract：Objective To explore the application of cluster intervention in the perioperative period of minimally invasive operation in children with low-age and low-weight congenital heart disease.Methods From January 2014 to December 2015，65 children with congenital heart disease undergoing minimally invasive surgery were enrolled.A total of 28 children from January 2014 to December 2014 were enrolled as control group，and January 2015 to December 2015，37 cases as the experimental group，the control group to take routine nursing measures of congenital heart disease；the cluster of nursing group to take a cluster of comprehensive care programs，comparisons of postoperative complications and nursing satisfaction between the two groups.Results The postoperative pulmonary infection rate in the experimental group was lower than that in the control group，while the satisfaction in nursing was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The implementation of scientific and perfect cluster nursing in infants with perioperative congenital heart disease can improve nursing quality，reduce postoperative complications and promote the recovery of children.

Key words：Congenital heart disease；Minimally invasive surgery；Cluster management

先天性心臟?。╟ongenital heart disease）是常見的臨床疾病，屬于先天性畸形[1]，臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。隨著外科技術(shù)、體外循環(huán)和監(jiān)護(hù)水平的提高，先天性心臟病的手術(shù)治療逐步向低齡、低體重的方向發(fā)展。術(shù)后施行有效的監(jiān)測和護(hù)理是減少術(shù)后并發(fā)癥、確?；純鹤o(hù)理安全、促進(jìn)術(shù)后盡早恢復(fù)以及提高先心病手術(shù)成功率的關(guān)鍵。集束化干預(yù)又稱集束化治療或捆綁式治療，是將一系列具有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施集合在一起，來處理某種疾病的方法[2]。我科2014年1月～2015年12月份共收治例低體重先天性心臟病患兒65例，均采用微創(chuàng)手術(shù)方式，術(shù)后給予集束化護(hù)理方案，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科2014年1月～2015年12月共收治例低體重先天性心臟病患兒65例，此次研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患兒家屬知情同意并簽字。按入院時(shí)間分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各37例。對照組中男16例，女12例，年齡9～30個(gè)月，平均年齡（23.7±1.7）個(gè)月；體重3.6～4.8 kg，平均體重（3.9±4.1）kg；室間隔缺損14例，房間隔缺損13例，部分肺靜脈異位引流1例。實(shí)驗(yàn)組中男21例，女14例，年齡8 ～35個(gè)月，平均年齡（25.4±1.6）個(gè)月，體重3.5 ～5.0 kg，平均體重（4.1±4.8）kg。室間隔缺損20例，房間隔缺損17例。兩組年齡、性別、診斷等資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組均應(yīng)用常規(guī)治療方案，手術(shù)方式為右腋下直切口體外循環(huán)心臟停跳下行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，于術(shù)后第1 d或第2 d拔除氣管插管后返回病房。對照組采取常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理措施；實(shí)驗(yàn)組采取集束化綜合護(hù)理方案，制定出房（室）間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后集束化護(hù)理措施，主要包括優(yōu)化術(shù)前檢查程序，強(qiáng)化和細(xì)化術(shù)后心功能監(jiān)測和容量管理，加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部感染，以及早期營養(yǎng)支持，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)等。

1.2.1術(shù)前護(hù)理 ①優(yōu)化術(shù)前檢查流程：術(shù)前常規(guī)介紹病區(qū)環(huán)境，完善相關(guān)檢查。由于患兒不能配合進(jìn)行X線、心臟彩超、心電圖等的檢查，因此，檢查前常規(guī)給予水合氯醛鎮(zhèn)靜后進(jìn)行集中檢查，避免因分散檢查而過多暴露患兒，造成感冒；②縮短采血前禁食時(shí)間[3]：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、生化及血?dú)夥治龅软?xiàng)目的檢查，臨床上生化標(biāo)本必須空腹采血，特別是血糖、血脂、肝功能的采集必須禁食10～12 h，嬰幼兒的代謝旺盛，飲食較為單一，水排空時(shí)間為1.5～2 h，母乳2～3 h，牛乳3～4 h，因此，生化標(biāo)本采集前禁食4 h即可滿足檢驗(yàn)需求。同時(shí)，我科采用頭皮針經(jīng)橈動(dòng)脈采血的方法進(jìn)行采血，避免二次穿刺，減輕患兒痛苦，提高家屬滿意度。③加強(qiáng)術(shù)前呼吸道管理：通過血?dú)夥治鲈u估患兒血氧飽和度情況，如有缺氧或者肺動(dòng)脈高壓，則給予低流量吸氧， 3次/d，1 h/次；常規(guī)聽診肺部及通過X線檢查，對于合并肺部感染者，行抗生素治療并加以霧化吸入，待感染治愈后再安排手術(shù)。

1.2.2術(shù)后護(hù)理 ①監(jiān)測心功能，維持循環(huán)穩(wěn)定 詳細(xì)記錄心率、心律、血壓、中心靜脈壓、尿量、出入量等?；純盒g(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)，維持收縮壓維持在80 mmHg左右，CVP維持在6～14 cmH2O，紫紺患兒維持在15～20 cmH2O，心率在120～170次/min。心率過快或過慢都影響心排出量，可使血壓下降。護(hù)士能熟練識別各種常見的心律紊亂的圖形，要嚴(yán)密觀察，分析原因，如發(fā)現(xiàn)需及時(shí)記錄，告知值班醫(yī)生及時(shí)處理。嚴(yán)重低心排患兒對血管活性藥物的依賴性強(qiáng)，需加強(qiáng)對輸液泵的巡視和檢查，及時(shí)更換藥物，操作熟練準(zhǔn)確，以避免更換藥物過長導(dǎo)致血壓突然發(fā)生變化。在進(jìn)行補(bǔ)鉀時(shí)，應(yīng)注意通過中心靜脈補(bǔ)鉀，避免對外周血管的刺激，密切注意患兒的心電圖變化。對傳導(dǎo)阻滯者，備用臨時(shí)起搏器維持適宜的心率，并妥善固定起博導(dǎo)線。②嚴(yán)格的容量管理：嚴(yán)密觀察和記錄出入量，所有液體均以微量泵勻速輸入患兒體內(nèi)，防止出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重或低血容量而導(dǎo)致的各項(xiàng)并發(fā)癥。尿量是體外循環(huán)中組織灌注是否良好及有無腎功能早期損害的一項(xiàng)敏感指標(biāo)[4]。嚴(yán)格的容量管理的基本原則是：在維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，應(yīng)維持至少0.5～1.0 ml/（kg·h）的尿量[5]。如果持續(xù)2 h尿量<0.5 ml/（kg·h），可遵醫(yī)囑給予利尿劑。同時(shí)觀察尿量、尿色、尿比重和鉀的變化。③加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部感染：嬰幼兒由于呼吸道狹窄，肺泡彈性差，且其生理調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力較差，自主排痰能力弱，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯高于大齡兒童，因此，術(shù)后的呼吸道護(hù)理十分重要，直接關(guān)系到術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生。生命征平穩(wěn)的患兒，每2 h 給予變換1次體位。對患兒進(jìn)行胸部叩擊4～6次/d，扣擊時(shí)應(yīng)當(dāng)按照從下至上，從外至內(nèi)的順序進(jìn)行，以100～120 次/min為宜，拍擊時(shí)間為2～3 min。叩擊過程中注意避免用力過猛而對患兒腹部、胸骨、脊柱和肋弓緣等造成損傷。不會(huì)咳嗽的患兒可定時(shí)按壓胸骨上凹刺激其咳嗽或用鼻導(dǎo)管吸痰。遵醫(yī)囑給予化痰、解痙藥物如氨溴索、布地奈德等進(jìn)行霧化吸入。我科使用超短波理療對患兒肺部進(jìn)行肺部理療，2～4次/d，治療時(shí)間為10 min/次 。定時(shí)聽診雙肺，隨時(shí)掌握患兒肺部情況，預(yù)防喉頭水及低氧血癥的發(fā)生。④營養(yǎng)狀況監(jiān)測與護(hù)理：患兒代謝旺盛，肝功能尚未成熟，蛋白質(zhì)合成較少，能量儲備不足等特點(diǎn)易導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致組織水腫、傷口愈合差、呼吸道并發(fā)癥多。因此，應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持。術(shù)后早期拔出氣管4～6 h后試喂溫水，無嗆咳、嘔吐及呼吸困難的可逐漸過渡到正常飲食，以母乳和牛奶為主，喂養(yǎng)應(yīng)少數(shù)多餐，防止過飽引起膈肌抬高，影響呼吸從而引起腹脹[6]。不能耐受胃腸營養(yǎng)者，應(yīng)行全靜脈營養(yǎng)。全靜脈營養(yǎng)液應(yīng)單獨(dú)一路深靜脈勻速輸入，并定時(shí)監(jiān)測血糖，以防止醫(yī)源性低血糖或者高血糖的發(fā)生。⑤心理護(hù)理：術(shù)后患兒往往有恐懼心理，家屬也因?yàn)槭中g(shù)傷口、管道多，患兒哭鬧等等原因而感到焦慮。因此，護(hù)士要與患兒及家屬保持適時(shí)溝通，告知身體康復(fù)情況，指導(dǎo)如何給患兒翻身拍背、喂食等，鼓勵(lì)患兒及家屬保持積極樂觀的心態(tài)，并且鼓勵(lì)家屬參與對患兒的照顧，增加家屬與患兒的接觸與交流，減少患兒的心理應(yīng)激和家屬的顧慮。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后住院期間各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；②患者對護(hù)理工作的滿意率，對患者家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意率=（非常滿意+滿意）/調(diào)查人數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

65例患兒術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，其中，低心排者1例，肺炎2例，經(jīng)處理均完全恢復(fù)正常，無敗血癥和術(shù)后大出血等其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)，組間比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，而對護(hù)理工作的滿意度則顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明集束化干預(yù)更有利于改善患者預(yù)后，提高護(hù)理質(zhì)量，見表1。

3討論

3.1先天性心臟病微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用 先天性心臟病是由于基因或外界感染等多種復(fù)雜因素導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)的先天性畸形，該病患兒常表現(xiàn)為疲乏、呼吸急促等，并伴有充血性心衰，造成氣道阻力增大，肺順應(yīng)性降低，對嬰幼兒的身體健康造成極大影響，對其嬰幼兒時(shí)期的正常生長發(fā)育造成危害。患兒易患呼吸道的感染，反復(fù)呼吸道感染又進(jìn)一步導(dǎo)致心功能衰竭，二者常常互為因果，成為先天性心臟病的死亡原因。目前，手術(shù)治療是公認(rèn)的有效方法。手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開胸手術(shù)、右胸小切口微創(chuàng)手術(shù)，以及介入治療等。由于介入治療受到畸形種類、部位及程度等限制，臨床上更多患者需選擇外科手術(shù)治療。

我科從2012年開展各類心臟微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，術(shù)口美觀等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效避免傳統(tǒng)開胸手術(shù)對于患者創(chuàng)傷過大的缺陷，已逐漸成為目前心臟疾病的主流手術(shù)方式。

3.2集束化護(hù)理臨床應(yīng)用 集束化護(hù)理就是為提高實(shí)施的完整性，將這些措施捆綁成一個(gè)集束共同實(shí)施。集束化護(hù)理首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進(jìn)入ICU，后相繼形成預(yù)防外傷部位和導(dǎo)管源性感染的“集束化護(hù)理”，以及預(yù)防嚴(yán)重感染及感染性休克的“集束化護(hù)理”方案。

3.3集束化干預(yù)應(yīng)用于先心微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的優(yōu)勢 低體重患兒抵抗力低，對體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差，且病情變化快。術(shù)后觀察護(hù)理要求及時(shí)準(zhǔn)確，科學(xué)細(xì)致，嚴(yán)格控制出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，早期給予營養(yǎng)支持等，都是術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。低齡低體重先心患兒的集束化護(hù)理方案就是將一系列的有詢證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理措施聯(lián)合執(zhí)行，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患兒的快速康復(fù)：①規(guī)范化的呼吸道管理：術(shù)前通過血?dú)夥治?、X線檢查、肺部聽診等綜合評估方法，評估患兒肺部情況，根據(jù)需要及時(shí)給予氧療或者藥物治療，調(diào)節(jié)心肺功能，以保證患兒能盡早手術(shù)；術(shù)后改變以往單一的呼吸道護(hù)理方案，聯(lián)合霧化、體療、藥物治療等多種護(hù)理措施，促進(jìn)痰液排出，降低肺部感染發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)組有2例發(fā)生肺部感染，經(jīng)處理后感染控制，其余患兒均順利康復(fù)。②精細(xì)化的心功能監(jiān)測及容量管理：循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理是術(shù)后護(hù)理中重要的一部分，以往護(hù)士只是機(jī)械的完成心功能各項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄，本研究通過循證的方法，根據(jù)患兒的具體情況，明確各項(xiàng)指標(biāo)的最優(yōu)范圍，進(jìn)而進(jìn)行觀察與處理，促進(jìn)患兒術(shù)后的快速康復(fù)。同時(shí)對指導(dǎo)護(hù)士的護(hù)理工作具有積極的指導(dǎo)意義。③早期的營養(yǎng)支持：隨著快速康復(fù)理念的應(yīng)用和研究，早期的營養(yǎng)支持越來越受到臨床的重視，本實(shí)驗(yàn)組患兒在拔除氣管插管4～6 h后即給予試喂水，無嗆咳后即循序漸進(jìn)給予營養(yǎng)支持，保證術(shù)后營養(yǎng)的攝入，避免了因禁食時(shí)間過長導(dǎo)致的低血壓、術(shù)口愈合不良等并發(fā)癥。

綜上所述，集束化干預(yù)將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，使之具有更好的臨床可操作性，從而達(dá)到了預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和提高護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)。在實(shí)施的過程中，需加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士執(zhí)行力，保證各項(xiàng)措施落實(shí)而有效。因此，集束化干預(yù)不僅是一個(gè)醫(yī)療方法實(shí)施過程，也是醫(yī)療質(zhì)量管理過程，值得臨床應(yīng)用和深入研究。

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收稿日期：2017-7-21；修回日期：2017-8-28

編輯/李樺