踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前踝撞擊綜合征的臨床療效分析

陳少健 肖詩梁 朱道信 蔡幸健

[摘要] 目的 分析運用踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前踝撞擊綜合征的臨床療效。 方法 選取2011年～2015年期間40例診斷為前踝撞擊綜合征患者，隨機分為A組（踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療組）和B組（保守治療組），治療后對患者進行隨訪，觀察治療效果及踝關(guān)節(jié)功能狀況，比較兩組治療效果的差異。 結(jié)果 隨訪患者12個月以上，兩組患者治療前與治療后1個月、3個月、6個月及12個月的美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分比較，A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），特別是長期療效明顯，B組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），癥狀明顯好轉(zhuǎn)，兩組治療后1個月及3個月比較無明顯差異（P>0.05），A組與B組效果都優(yōu)，但治療后6個月及12個月A組與B組比較發(fā)現(xiàn)有明顯差異（P<0.05），效果A組明顯優(yōu)于B組。A組生活質(zhì)量改善幅度大于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前踝撞擊綜合征具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復快，對踝關(guān)節(jié)功能影響小的優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；前踝撞擊綜合征；踝關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)治療

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）05-0033-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of ankle arthroscopic surgery in the treatment of anterior ankle impingement syndrome. Methods 40 cases diagnosed with anterior ankle impingement syndrome from 2011 to 2015 were randomly divided into group A（ankle arthroscopic surgery group） and group B（conservative treatment group）. After treatment， the patients were followed up. The therapeutic effects and ankle functional status were observed. The difference in the treatment effect was compared. Results The patients were followed up for more than 12 months. The AOFAS ankle and hindfest scores between the two groups were compared before treatment and at 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after treatment. The scores of group A were significantly better than those of the group B（P<0.05）， especially in the long-term curative effect. There was difference between the two groups after treatment and before treatment（P<0.05）. The symptoms improved obviously. There was no significant difference between 1 month and 3 months after treatment in both groups （P>0.05）. The effect of group A and group B was excellent. But at 6 and 12 months after treatment， there was significant difference between group A and group B（P<0.05）. The effect of group A was significantly better than that of the group B. The improvement of quality of life in group A was greater than that in group B（P<0.05）. There was statistically significant difference in the data between the groups. Conclusion Ankle arthroscopic surgery in the treatment of anterior ankle impingement syndrome has the advantages of small trauma， rapid postoperative recovery and little effect on ankle function.

[Key words] Arthroscopy； Anterior ankle impingement syndrome； Ankle arthroscopy； Surgical treatment

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是多數(shù)患者慢性病痛的病因，多由慢性損傷后踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨性或（和）軟組織的直接撞擊引起疼痛和（或）關(guān)節(jié)活動障礙的臨床綜合征。國外報道的發(fā)病率為30%～40%[1]。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為治療該病的主要方法[2-5，7]，該手術(shù)不僅可以明確診斷的同時，切除增生的炎性組織及骨贅從而達到手術(shù)目的。我科從2011年1月～2015年10月期間40例考慮前踝撞擊綜合征的患者采用不同的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1月～2015年10月收治的40例前踝撞擊綜合征患者，隨機分成兩組，A組進行手術(shù)治療，B組保守治療，A組男11例，女9例；平均年齡（39.59±3.17）歲。B組男10例，女10例；平均年齡（40.67±3.53）歲。兩組患者性別、年齡等臨床基礎(chǔ)性資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①臨床表現(xiàn)：患者患踝均有疼痛，以前方疼痛為主，前方關(guān)節(jié)線壓痛明顯[2]，背屈時疼痛加重，同時全部伴有踝關(guān)節(jié)主被動背屈活動受限，在踝關(guān)節(jié)前方可觸及腫脹軟組織[8]。②踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片提示脛骨前緣或距骨頸部骨贅形成明顯。三維CT顯示骨贅形成，MRI矢狀位片清楚顯示骨贅形成，撞擊部位骨骼內(nèi)T2高信號。排除標準：①踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎明顯，或伴有風濕、痛風等全身性疾病者；②孕婦及哺乳期婦女，有手術(shù)禁忌者；③既往踝關(guān)節(jié)有手術(shù)史者。

1.2 方法

A組仰臥位，全麻或腰硬外麻后，踝關(guān)節(jié)部位體表標記，常規(guī)消毒鋪單后，大腿根部氣囊止血帶充氣。我們采用常規(guī)的踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，首先建立前外入路，隨后由內(nèi)到外建立前內(nèi)人路。依次檢查內(nèi)側(cè)距骨、外踝、脛距關(guān)節(jié)、距骨穹窿和距骨頂，活動踝關(guān)節(jié)以明確撞擊部位，以磨鉆磨去骨贅，確定無撞擊即可。刨刀刨削增生滑膜及活動時卡壓的軟組織，對于骨軟骨損傷進行微骨折術(shù)。

B組常規(guī)治療，給予制動，休息，消炎鎮(zhèn)痛，理療，局部封閉等治療，2次/日，1～2周為一療程。1～2個療程后視為治療結(jié)束。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者治療前及后1個月、3個月、6個月及12個月美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分。踝關(guān)節(jié)無疼痛，活動正常，能正常行走，≥90分；踝關(guān)節(jié)疼痛，可以正常行走，活動較多后輕微腫脹感，75～89 分；日?；顒又谐霈F(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，行走異常，不能進行運動，50～74 分；踝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動度明顯受限，<50 分。

選用國際通用的生活質(zhì)量調(diào)查量表評定兩組治療前后生活質(zhì)量改善的情況。包括社會功能、認知功能、整體健康、精力、機體疼痛、健康狀態(tài)、情感職能和生理機能8項。每項指標的分值均為100分，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 13.0 版統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后AOFAS評分比較情況分析

A組與B組治療前無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組治療后與治療前比較均有差異（P<0.05），癥狀明顯好轉(zhuǎn)，長期療效好。B組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），癥狀明顯好轉(zhuǎn)，兩組治療后1個月及3個月之間的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A組與B組效果都優(yōu)，但治療后6個月及12個月A組與B組比較有明顯差異（P<0.05），效果A組明顯優(yōu)于B組。見表1。

2.2 治療前后生活質(zhì)量評分分析

兩組治療后的生活質(zhì)量評分均明顯提高，但A組生活質(zhì)量評分高于B組（P<0.05），A組治療療效明顯優(yōu)于B組。見表2。

3 討論

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的分類：前方及后方撞擊綜合征，這是按發(fā)生撞擊的部位分類的。前方撞擊綜合征分前外、前內(nèi)及前方撞擊綜合征，后方撞擊綜合征分后內(nèi)及后方撞擊綜合征；根據(jù)發(fā)生撞擊時受撞擊嵌壓的組織性質(zhì)分骨性及軟組織撞擊[10]，是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的病因之一，經(jīng)常被我們臨床醫(yī)師忽略，而且以保守治療為主。隨著對運動醫(yī)學知識的完善和提高，對于運動醫(yī)學科的醫(yī)師來說，應該沒有什么問題，但是，對于大骨科醫(yī)師來說，經(jīng)常忽略該疾病的診治，以采用保守治療為主，效果欠佳，患者長期受疾病的折磨。此次研究中選取前踝撞擊綜合征的患者，主要是我們近期多以前踝撞擊綜合征的患者為主，X線診斷較明確，對于伴有后踝撞擊綜合征的患者我們并未納入本研究。本研究A組治療后1個月、3個月、6個月及12個月AOFAS評分各階段均比B組保守治療有明顯改善，患者病征改善明顯，與趙文斌等[11]，韓冠生等[12]的研究結(jié)果相符，再次確定了踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療效果，并且患者術(shù)中出血少，住院時間短，可促進骨折愈合，表明關(guān)節(jié)鏡治療效果確切，安全性高，能夠保障治療的效果；此外，通過比較兩組生活質(zhì)量改善情況不難發(fā)現(xiàn)，盡管兩組生活質(zhì)量均有所提高，但與A組相比，B組未達到理想標準（P<0.05），進一步表明關(guān)節(jié)鏡治療后對促進患者日常生活質(zhì)量的提升有積極作用。我們還發(fā)現(xiàn)，B組保守治療僅僅早期效果好，長期隨訪發(fā)現(xiàn)患者病癥明顯再發(fā)，半年后的評分與治療前無明顯差異。

我院行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的手術(shù)指征：①踝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹，前關(guān)節(jié)線壓痛明顯，經(jīng)保守治療6個月以上且治療效果欠佳者；②前方撞擊試驗陽性；③踝關(guān)節(jié)X線片示骨贅形成或（和）MRI檢查顯示軟組織及關(guān)節(jié)面損傷。本手術(shù)有以幾點需要術(shù)前及術(shù)中評估：①有沒有骨贅形成，在脛骨前緣還是距骨頸部；②有沒有軟組織撞擊的MRI表現(xiàn)及骨軟骨損傷；③骨贅和軟組織撞擊部位，正前方，前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)。④骨贅及軟組織撞擊清理程度。我們術(shù)前常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，三維CT重建及踝關(guān)節(jié)MRI檢查，通過這三種檢查的結(jié)合對前踝撞擊進行綜合評估。由于X線側(cè)位片對骨贅的判斷敏感性和特異性不高[13]，建議結(jié)合一些特殊的體位片以提高對骨贅的判斷的敏感性和特異性。我們直接使用三維CT重建，360度無死角地觀察脛骨前緣及距骨頸部骨贅的情況，明顯提高了敏感性和特異性。在踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷中MRI檢查有重要的臨床意義，不僅能夠提供肌腱、軟組織及骨軟骨損傷的情況，還能提供確診的依據(jù)，而且診斷率和準確率高[14，15]。術(shù)中我們結(jié)合活動踝關(guān)節(jié)，背屈后觀察撞擊情況，清除撞擊骨贅及軟組織到無撞擊情況即可，沒有必要過多地清除骨贅。對于伴有骨軟骨損傷的患者，我們常規(guī)行微骨折術(shù)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前踝撞擊綜合征具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復快，對踝關(guān)節(jié)功能影響小的優(yōu)點，疼痛緩解明顯，是一種很好的治療方案。但本研究隨訪時間較短，病例較少，其遠期效果尚需大樣本多中心的研究進一步證實。

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（收稿日期：2017-12-05）