丹芎明目片治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變臨床研究

徐峰 胡紅梅 周斌 謝芬 郭亞琴 陳芳 田波 劉念子

[摘要] 目的 觀察丹芎明目片治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床療效。 方法 將符合中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組口服丹芎明目片，對(duì)照組口服維生素C片500 mg、維生素E膠囊100 mg、蘆丁片20 mg等治療。將完成全程治療和隨訪的患者，按納入標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 隨訪1年，治療組53眼，顯效29眼，有效19眼，無(wú)效5眼，總有效率為90.57%。對(duì)照組50眼，顯效9眼，有效25眼，無(wú)效16眼，總有效率為68.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 丹芎明目片治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，能有效地緩解病情，防止復(fù)發(fā)，改善視功能，提高視力。

[關(guān)鍵詞] 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；丹芎明目片；中醫(yī)證候；OCT；中醫(yī)治療

[中圖分類號(hào)] R774 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）05-0061-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Danxiong Mingmu tablets in the treatment of central serous chorioretinopathy. Methods The patients who met the diagnostic criteria of central serous chorioretinopathy were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was given oral Danxiong Mingmu tablets， and the control group was given treatment such as oral vitamin C tablets 500 mg， vitamin E capsules 100 mg and rutin tablets 20 mg and so on. The patients who completed the whole treatment and follow-up were included in the statistical analysis according to the inclusion criteria. Results The patients were compared in one-year follow-up. There were 29 eyes of significant efficiency， 19 effective eyes and 5 invalid eyes in the treatment group of 53 eyes， with the total effective rate of 90.57%. In the control group of 50 eyes， there were 9 eyes of significant efficiency， 25 effective eyes and 16 invalid eyes， with the total effective rate of 68.00%. And the difference was extremely significant（P<0.05）. Conclusion Danxiong Mingmu tablets for the treatment of central serous chorioretinopathy can effectively alleviate the condition， prevent recurrence， improve visual function and visual acuity.

[Key words] Central serous chorioretinopathy； Danxiong Mingmu tablets； Traditional Chinese Medicine syndrome； OCT； Traditional Chinese Medicine treatment

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central cerous chorioretinopathy，CSC）是視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能障礙，引起后極部漿液性神經(jīng)上皮層脫離或（和）漿液性色素上皮層脫離的一種黃斑疾病[1]。是一種易反復(fù)發(fā)作，遷延加重，直接危害中心視力，降低患者生存質(zhì)量的病變。我院自2010年起應(yīng)用丹芎明目片治療CSC，取得了可喜的進(jìn)展，并就此開展了相關(guān)的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年5月～2016年5月我院門診收治的CSC患者。按照就診先后順序、隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。經(jīng)過(guò)治療、隨訪觀察，將完成了全程治療和隨訪的患者，按納入標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)計(jì)分析。本組103例均為單眼發(fā)病，共計(jì)103眼，其中治療組53例53眼，男50例50眼（占94.34%），女3例3眼（占5.66%）。發(fā)病年齡23～48歲，平均（36.00±3.86）歲。視力>0.2～≤0.4者11眼（占20.75%），>0.4～≤0.6者23眼（占43.40%），>0.6～≤0.8者19眼（占35.85%）。病程≤1個(gè)月30眼（占56.60%），>1～≤2個(gè)月15眼（占28.30%），>2個(gè)月8眼（占15.10%）。對(duì)照組50例50眼，男48例48眼（占96.00%），女2例2眼（占4.00%）。發(fā)病年齡26～45歲，平均（38.00±2.09）歲。視力>0.2～≤0.4者10眼（占20.00%），>0.4～≤0.6者25眼（占50.00%），>0.6～≤0.8者15眼（占30.00%）。病程≤1個(gè)月28眼（占56.00%），>1～≤2個(gè)月13眼（占26.00%），>2個(gè)月9眼（占18.00%）。兩組性別、年齡、視力、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]

1.2.1 典型的臨床表現(xiàn) 急性視力下降，視物變形、變小、色覺(jué)異常等；中心視野（Amsler表）檢查：有中心暗點(diǎn)或線條變形；眼底：黃斑中心凹暗紅，反光消失，黃斑部可見1～3 PD大小，邊界清楚的盤狀視網(wǎng)膜隆起，或不規(guī)則形反光輪，或黃白色點(diǎn)狀改變。

1.2.2 熒光素眼底血管造影術(shù)（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）檢查 在黃斑部可見熒光素滲漏點(diǎn)，滲漏點(diǎn)位于病理改變的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（retina pigment epithelium，RPE）位點(diǎn)上，滲漏逐漸呈噴射狀或墨跡樣擴(kuò)大為強(qiáng)熒光[3]。

1.2.3 光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查 漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮或（和）色素上皮脫離[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合CSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病年齡23～48歲；視力0.3～0.8；（3）以往無(wú)其他脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜病變病史；無(wú)相關(guān)全身病史；無(wú)任何眼部手術(shù)史和眼外傷史；未經(jīng)治療者；屈光間質(zhì)基本清晰，不妨礙眼底檢查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）依從性差，不能配合治療、觀察和隨訪者；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）有藥物過(guò)敏史者；（5）有其他眼病或觀察期間發(fā)生其它眼病者；（6）有全身嚴(yán)重疾病者；（7）觀察期間使用其他藥物影響療效者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 口服丹芎明目片（由湖北省仙桃市中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產(chǎn)）為主。主要藥物組成為枸杞、女貞子、黃芪、茯苓、三七、當(dāng)歸、丹參、赤芍、澤瀉、車前子、川芎、柴胡、茺蔚子等。每次8～12片，1日3次，1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 以口服維生素C片500 mg、維生素E膠囊100 mg、蘆丁片20 mg，一日3次，1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)與方法

1.6.1 一般觀察指標(biāo) （1）視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表），分為≥1.0、0.7～0.9、0.5～0.6、0.3～0.4；（2）中心視野（Amsler表），根據(jù)觀察線條的曲直、粗細(xì)、清晰度，分為正常、變暗、變形、缺損等；（3）眼底（直接眼底鏡）觀察，分為中心凹反光正常、彌散、隱約、消失；（4）OCT檢查，分為黃斑區(qū)隆起度無(wú)、低、中、高；（5）中醫(yī)證候，分為無(wú)、情志不舒、胸悶不適、頭暈頭昏。確立相應(yīng)的積分，分別計(jì)為0～3分。見表1。

1.6.2 不良反應(yīng)及副作用 觀察患者服藥期間有無(wú)胃腸不良反應(yīng)及其他不適。

1.6.3 觀察方法 所有患者均由指定醫(yī)師全程進(jìn)行治療前后的臨床觀察；常規(guī)進(jìn)行眼前、后節(jié)的系統(tǒng)觀察；按觀察指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)觀察；觀察時(shí)間為3個(gè)療程，隨訪1年。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義·眼科疾病分冊(cè)》[5]擬定：顯效：視力提高3行、中心視野完全正常、中心凹反光正常、OCT顯示病灶區(qū)神經(jīng)上皮脫離完全恢復(fù)、中醫(yī)證候消失；有效：視力提高1行、中心視野基本正常、中心凹反光基本正常、OCT顯示病灶區(qū)神經(jīng)上皮脫離基本恢復(fù)、中醫(yī)證候有所改善；無(wú)效：視力無(wú)改變或下降、中心視野不正常、中心凹反光不正常、OCT顯示病灶區(qū)神經(jīng)上皮脫離無(wú)改善或加重、中醫(yī)證候無(wú)改善或加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將兩組治療前后所測(cè)得的視力、中心視野、中心凹反光、OCT顯示黃斑區(qū)隆起度、中醫(yī)證候的結(jié)果，以積分的形式，轉(zhuǎn)化為計(jì)量資料，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)兩組組內(nèi)治療前后指標(biāo)值所測(cè)積分采用配對(duì)t檢驗(yàn)；對(duì)兩組組間治療前后指標(biāo)值所測(cè)積分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

隨訪1年，治療組53眼，顯效29眼（占54.72%），有效19眼（占35.85%），無(wú)效5眼（占9.43%），總有效率為90.57%。對(duì)照組50眼，顯效9眼（占18.00%），有效25眼（占50.00%），無(wú)效16眼（占32.00%），總有效率68.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組治療前的癥狀與體征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。兩組治療后相關(guān)癥狀及體征積分比較：視力、中心視野、中心凹反光、中醫(yī)證候4項(xiàng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后黃斑部隆起度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。兩組組內(nèi)治療前后相關(guān)癥狀及體征積分比較，治療組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療前后視力、中心凹反光、中醫(yī)證候3項(xiàng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中心視野、黃斑區(qū)隆起度2項(xiàng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng)及副作用

所有觀察對(duì)象服藥期間無(wú)胃腸道不良反應(yīng)及其他不適。

3 討論

CSC是臨床上常見的一種黃斑病變。是由于視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能障礙，導(dǎo)致血管滲漏物質(zhì)積存于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下和視網(wǎng)膜色素上皮層下，所致的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮或（和）色素上皮局限性漿液性脫離[1，2]。臨床表現(xiàn)為不同程度的視物變形、變小，亮度降低，色覺(jué)異常等，可持續(xù)數(shù)月，甚至永久存在。眼底表現(xiàn)為黃斑中心凹暗紅，反光消失，黃斑部可見1～3 PD大小邊界清楚的盤狀視網(wǎng)膜隆起，或不規(guī)則形反光輪，或黃白色點(diǎn)狀改變。FFA檢查：黃斑部有熒光素滲漏點(diǎn)，逐漸呈噴射狀或墨跡樣擴(kuò)大為強(qiáng)熒光。OCT檢查：視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮或（和）色素上皮局限性漿液性脫離。CSC被認(rèn)為是一種自限性疾病，但部分患者視物變形、對(duì)比敏感度下降、色覺(jué)異常等視功能改變可持續(xù)存在，易反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)率可達(dá)50%[1，4，6，7]。病程遷延，病變區(qū)域彌漫性RPE失代償者，常伴有永久性視力下降。長(zhǎng)期遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。若發(fā)生大泡狀視網(wǎng)膜脫離，通常會(huì)導(dǎo)致視力的永久損傷[8]。雖然部分CSC的臨床過(guò)程具有一定的自限性，但較長(zhǎng)的病程仍將產(chǎn)生不可逆的視功能損傷，如有安全有效的治療方法，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行積極治療[1]。而積極治療與防止該病的復(fù)發(fā)，可以有效的提高該病患者的視功能，進(jìn)一步保障其生存質(zhì)量。

以前多采用保守療法對(duì)CSC進(jìn)行治療，一般選擇降低毛細(xì)血管通透性的藥物，如維生素C、維生素E、蘆丁等。雖一部分患者可治愈，但一部分患者遷延不愈或病情加重導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損。現(xiàn)在常用的治療手段是激光光凝[1]。激光光凝可封閉RPE的滲漏點(diǎn)，加快漿液性神經(jīng)上皮層脫離和（或）色素上皮層脫離的吸收與復(fù)位，縮短病程，有利于視功能的恢復(fù)。但激光光凝并未顯示可以提高患者遠(yuǎn)期療效或減少?gòu)?fù)發(fā)率。目前的觀點(diǎn)是CSC發(fā)病是由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏，而激光光凝不能解決脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏，因此治療后仍有不少患者復(fù)發(fā)。除此之外，對(duì)于中心凹或黃斑無(wú)灌注區(qū)的滲漏點(diǎn)顯然不適合激光治療。激光治療還可能引起旁中心暗點(diǎn)甚至損傷Bruch膜導(dǎo)致CNV形成[1，6，9]?，F(xiàn)臨床應(yīng)用的抗-VEGF藥物治療、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ㄖ委熒形传@得廣泛的認(rèn)可，而采用30%劑量的光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）治療CSC有較好的效果[1，6]。光凝治療、抗-VEGF、PDT的治療要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，因職業(yè)需要，希望改善視力或恢復(fù)立體視力者，可早期治療[3]。雖然 PDT治療是目前最有效的治療方法，但其技術(shù)要求高，治療費(fèi)用昂貴，使得其難以廣泛應(yīng)用。因此，尋求安全有效的治療方法就顯得十分重要。由于中醫(yī)中藥具有應(yīng)用廣泛，毒副作用小等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為用來(lái)治療CSC的重點(diǎn)研究對(duì)象。

根據(jù)患者不同的自覺(jué)癥狀，中醫(yī)認(rèn)為CSC分屬于中醫(yī)學(xué)的“視瞻有色”、“視直如曲”、“視瞻昏渺”的范疇。臨床上分別表現(xiàn)為視物有灰黃暗影者、視物變形者、視力下降或視物模糊不清者。是因氣血失調(diào)、精氣不能上榮于目所致。該病病因復(fù)雜，一般認(rèn)為與痰濕、氣郁、精虧有關(guān)。主要涉及脾、肝、腎三臟。多為肝腎不足、陰精虧虛；或脾濕痰熱、氣血瘀滯。治療以健脾利濕、滋肝補(bǔ)腎為主，佐以清熱化痰、疏肝解郁、活血散結(jié)等藥物[5]。不少醫(yī)家根據(jù)自己的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了許多有益的探索，也取得了可喜療效[10-16]。辨證明確，合理使用中成藥也可以取得一定的療效[17]。

本文認(rèn)為CSC的主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和（或）色素上皮局限性漿液性脫離，證候應(yīng)為水濕停聚，然CSC分屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻有色”“視直如曲”“視瞻昏渺”，是為瞳神疾病?；谖遢唽W(xué)說(shuō)瞳神屬水輪，疾病多責(zé)之肝腎，此類患者多為肝腎脾不足。肝腎脾不足則精血虧虛，目失所養(yǎng)，導(dǎo)致視物昏朦、變形、變色；肝失疏泄，腎失蒸化，脾失健運(yùn)則脈絡(luò)瘀滯，水濕上泛，導(dǎo)致黃斑水腫、滲出呈現(xiàn)。治宜滋肝補(bǔ)腎、健脾益氣、活血化瘀、利水滲濕。我院徐峰主任研制的丹芎明目片，方中采用枸杞、女貞子滋肝補(bǔ)腎，黃芪、茯苓健脾益氣，三七、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，丹參、赤芍化瘀通脈，澤瀉、車前子利水滲濕，川芎行氣活血，柴胡疏肝解郁，茺蔚子清熱、疏肝、明目，共湊滋肝養(yǎng)腎、健脾益氣、活血化瘀、利水滲濕的功效。對(duì)于肝腎虧損、氣滯血瘀、水濕停聚所致的視力下降、視物模糊或視物變形等，具有肯定的療效。

本研究103例103眼，隨訪1年：治療組總有效率為90.57%，對(duì)照組總有效率為68.00%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組。兩組治療后相關(guān)癥狀及體征積分比較：視力、中心視野、中心凹反光、中醫(yī)證候4項(xiàng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后黃斑部隆起度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組組內(nèi)治療前后相關(guān)癥狀及體征積分比較，治療組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這些均說(shuō)明丹芎明目片治療CSC有著肯定的療效。對(duì)照組治療前后視力、中心凹反光、中醫(yī)證候3項(xiàng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說(shuō)明被動(dòng)性治療不能有效的促進(jìn)病情的緩解，而照組治療前后中心視野、黃斑部隆起度2項(xiàng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能是CSC病變自限性的顯現(xiàn)。因此，我們可以說(shuō)丹芎明目片用于治療CSC，能有效地緩解病情，防止復(fù)發(fā)，改善視功能，提高視力。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[18-20]，丹芎明目片組方中丹參、川芎、三七、當(dāng)歸、黃芪、女貞子、赤芍等均具有擴(kuò)張血管，改善血液流變性，改善血流動(dòng)力學(xué)的作用。從而有效的改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，改善其代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使視網(wǎng)膜得以修復(fù)；枸杞、黃芪等具有抗氧化、延緩衰老，抗疲勞、抗應(yīng)激的作用，可緩解CSC患者工作辛勞，精神緊張的壓力，改善其身心狀態(tài)，提高其適應(yīng)環(huán)境的能力和抗病能力，控制疾病進(jìn)程；茯苓、澤瀉、車前子具有利尿的作用，可以改善體內(nèi)代謝，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。丹參還具有促進(jìn)多種組織修復(fù)與再生的作用，有利于視網(wǎng)膜的修復(fù)；柴胡對(duì)多種炎癥反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)的不同階段包括炎性滲出、毛細(xì)血管通透性升高、炎癥介質(zhì)的釋放、白細(xì)胞游走、結(jié)締組織增生等均具有顯著抑制作用，這有利于防止疾病傳變，CNV形成。由此看來(lái)丹芎明目片對(duì)CSC的治療有著一定的藥理學(xué)基礎(chǔ)，用于CSC的治療，預(yù)防該病的復(fù)發(fā)，具有科學(xué)性。其藥理作用還有待于深入研究。

丹芎明目片與其他中成藥治療CSC[15]有著異曲同工之處，只是我們對(duì)其應(yīng)用進(jìn)行了臨床研究與分析而已。這有利于我們進(jìn)一步探索中醫(yī)中藥治療CSC的前景，為CSC患者研究出更好的治療藥物。

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（收稿日期：2017-12-08）