G省公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長機制及調(diào)控策略研究

劉文通

【摘要】醫(yī)療費用的快速增長是我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展面臨的一大挑戰(zhàn)。文章通過對G省財務(wù)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長與公眾需求釋放、平均費用上漲、分級診療制度不成熟及藥品耗材使用等密切相關(guān)，應(yīng)合理引導(dǎo)群眾健康消費、推進醫(yī)療服務(wù)價格改革、完善分級診療制度并規(guī)范藥品、耗材使用。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 醫(yī)療費用 增長 調(diào)控

“看病貴”是我國人民群眾反映最強烈的問題之一。根據(jù)《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》（2003～2016），我國衛(wèi)生總費用從1978年的110.21億元增長至2016年的40974.64億元，年平均增長率為17.46%，遠超國民經(jīng)濟發(fā)展速度。多個研究認為[1-3]：醫(yī)療費用增長與人口老齡化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、人均GDP增長、醫(yī)療機構(gòu)債務(wù)規(guī)模、價格和服務(wù)使用率等密切相關(guān)。然而，這些研究更多從自變量的角度出發(fā)，缺少對醫(yī)療費用增長的結(jié)構(gòu)性認識。文章引入供求結(jié)構(gòu)、醫(yī)院類型、區(qū)域經(jīng)濟發(fā)達程度和藥品（或耗材）占比等結(jié)構(gòu)性因素來重點考察2015～2016年度G省公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長情況，更好地呈現(xiàn)醫(yī)療費用在不同結(jié)構(gòu)視角下的變化，進而提出針對性的醫(yī)療費用調(diào)控策略。

一、G省公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長基本情況

《G省衛(wèi)生計生財務(wù)年報資料》分析顯示，截至2016年，G省共有公立醫(yī)院606家（不含部屬、軍隊和武警等公立醫(yī)院，下同）、編制床位28.2萬張，較上一年增加了3.3%；醫(yī)療費用（即醫(yī)療收入，下同）共1772.2億元，較上一年增加了200.0億元（增長12.7%）。首先，G省公立醫(yī)院醫(yī)療費用在供需上都有一定的增長點。2016年，G省公立醫(yī)院每門診人次費用和住院平均費用分別達206.4元和9643.3元，較2015年相應(yīng)增長5.15%和5.90%；總診療人次數(shù)3.6億人次、出院人數(shù)1051.6萬人，較2015年相應(yīng)增長了3.6%和7.5%。其次，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)在醫(yī)院縱向等級結(jié)構(gòu)中呈“倒金字塔”形態(tài)。2016年G省城市醫(yī)院醫(yī)療費用為980.6億元，在全省公立醫(yī)院醫(yī)療總費用中占比最大（達55.3%）；區(qū)級醫(yī)院醫(yī)療費用增長最快（達556.4億元），較上一年增長了44.22%，占全省公立醫(yī)院醫(yī)療總費用的31.4%；而縣級醫(yī)院醫(yī)療費用較上一年減少了25.88%，為235.2億元，僅占全省公立醫(yī)院醫(yī)療總費用的13.3%。需要說明的是區(qū)級、縣級醫(yī)院醫(yī)療費用的變化較大與少數(shù)地區(qū)縣改區(qū)有關(guān)。再者，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療總費用、次均費用增長幅度相對較大。2016年，G省經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)療總費用、每門急診人次費用、住院平均費用分別為962.4億元（不含省G直屬有關(guān)醫(yī)院，下同）、195.48元和9191.20元，較上一年分別增長了11.8%、3.9%和4.2%；經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療總費用、每門急診人次費用、出院者平均費用分別為528.2億元、192.22元和8155.49元，較上一年分別增長了14.2%、7.6%和7.3%。最后，從費用組成來看，藥品、衛(wèi)生耗材等占比大、增長快。2016年G省公立醫(yī)院藥品收入與衛(wèi)生材料收入分別為629.7億元和199.1億元，占醫(yī)療收入比重分別為35.5%和11.2%，藥品收入較上一年增加9.9%（占醫(yī)療收入比重較上一年下降0.9%），衛(wèi)生材料收入較上一年增加了20.4%（占醫(yī)療收入比重較上一年增加0.7%）。

二、G省公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長原因分析

一是公眾醫(yī)療服務(wù)需求的釋放和增長，但良好的就醫(yī)秩序尚未形成。由于政府財政投入、居民生活水平的提高以及人口老齡化等復(fù)雜因素，G省公立醫(yī)院總診療人次數(shù)呈上升狀態(tài)，且經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的這種特征更為明顯。但從醫(yī)療服務(wù)利用程度和效率來看，2016年G省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量占比只有48.9%，部分發(fā)達地區(qū)地市也僅有29.4%，這無形中造成了資源的浪費。二是平均費用（每門診人次費用、住院平均費用）推動醫(yī)療費用上漲。這里的平均費用反映不同類別醫(yī)療服務(wù)收費項目及其價格、供給量的整體性變化。其中，價格是最值得關(guān)注的因素之一。李亦兵等的研究表明，醫(yī)療服務(wù)價格對醫(yī)療費用有正向影響，并且，每千人口床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員的上升會帶動醫(yī)療服務(wù)價格上漲，進而增加醫(yī)療費用[4]。三是醫(yī)療費用支出“頭重腳輕”，分級診療制度尚未成熟。從上述分析不難看出，G省城市醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出壓力比較大，同時，G省醫(yī)療費用較快增長仍然是區(qū)級醫(yī)院和城市醫(yī)院。其根本原因還是醫(yī)療服務(wù)縱向供給的不合理。四是藥品、衛(wèi)生材料等成為醫(yī)療費用的關(guān)鍵增長點。根據(jù)上文統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015和2016年兩年間，G省醫(yī)療費用中藥品和衛(wèi)生材料等物耗占比均在46%以上。雖然2017年下半年起，G省公立醫(yī)院全面取消藥品加成，但醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材合理使用和臨床檢驗等管理工作仍需加強，醫(yī)藥價格管理、藥品和耗材招標采購等改革有待進一步深化和完善。

三、公立醫(yī)院醫(yī)療費用調(diào)控的對策與建議

一是合理引導(dǎo)群眾的健康消費。一方面，醫(yī)?？梢赃M一步拉大不同醫(yī)院類型的報銷梯度，從經(jīng)濟風險分攤機制上強化居民的社區(qū)首診。另一方面，社區(qū)或基層醫(yī)療機構(gòu)要定期開展政策的宣傳教育，引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。二是進一步推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。價格改革的步伐要緊隨平均費用的實時變化，以更好地調(diào)控醫(yī)療總費用的增長速度。同時，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不僅要考慮醫(yī)療成本，更要考量醫(yī)保基金承受能力、政府投入與國民經(jīng)濟增長等要素，同步做好醫(yī)療收費價格改革、醫(yī)保改革和財政保障機制改革。三是加快建立和完善社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。分級診療制度的關(guān)鍵是引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源下沉，而非行政化推動的醫(yī)療體。我們應(yīng)從資源問題入手，限制三級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，避免公立醫(yī)院內(nèi)部的“馬太效應(yīng)”。四是改革完善藥品耗材招標采購和管理使用等相關(guān)制度。這便要求政府進一步優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的同時，規(guī)范醫(yī)療行為，推動合理使用藥品、耗材。

參考文獻

[1]李樂樂，楊燕綏.人口老齡化對醫(yī)療費用的影響研究——基于北京市的實證分析[J].社會保障研究，2017，（03）：27-39.

[2]譚華偉，張培林，張云等.我國醫(yī)療機構(gòu)債務(wù)規(guī)模擴張與醫(yī)療費用增長的互動效應(yīng)研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017，（02）：35-38.

[3]劉軍強，劉凱，曾益.醫(yī)療費用持續(xù)增長機制——基于歷史數(shù)據(jù)和田野資料的分析[J].中國社會科學(xué)，2015，（08）：104-125+206-207.

[4]李亦兵，車名洋，楊心悅等. 醫(yī)療服務(wù)價格對衛(wèi)生費用的影響研究——基于VAR模型的實證分析[J/OL]. 價格理論與實踐. （2017- 11-22）.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.1010.f.20171122.1546.008.html.