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    PDCA循環(huán)P步驟在艾滋病抗病毒治療管理中的應(yīng)用

    2018-03-21 05:41:44勞云飛董興齊李惠琴李田舒樓金成陳慶玲段祝聰曹東冬李品銀周曾全
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2018年3期
    關(guān)鍵詞:抗病毒艾滋病依從性

    勞云飛,董興齊,李惠琴,李田舒,樓金成,陳慶玲,李 俠,段祝聰,曹東冬,李品銀,周曾全,5

    (1.云南省艾滋病關(guān)愛(ài)中心,云南 昆明 650301;2.德宏州衛(wèi)計(jì)委,云南 芒市 678400;3.德宏州第一人民醫(yī)院,云南 芒市 678400;4.瑞麗市民族醫(yī)院,云南 瑞麗 678600)5.云南藍(lán)天艾滋防治中心,云南 昆明 650301)

    PDCA循環(huán)工作法由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家威廉·愛(ài)德華茲·戴明(William Edwards Deming)推出,又稱(chēng)為戴明循環(huán)(簡(jiǎn)稱(chēng)戴明環(huán)),是全面質(zhì)量管理所遵循的科學(xué)程序。PDCA是“計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Act)”四個(gè)環(huán)節(jié)所對(duì)應(yīng)的英文單詞的首字母[1,2]。在質(zhì)量管理中,PDCA循環(huán)得到廣泛應(yīng)用,并取得很好的效果,這種方法就是按照“計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理”四個(gè)階段的順序從事管理工作,并且循環(huán)不斷進(jìn)行的一種科學(xué)管理方法[1,2,7]。實(shí)踐證明,此方法除了應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程之外,還對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著特殊意義[3,4,7]。

    云南省從2004年年末開(kāi)始全面啟動(dòng)艾滋病抗病毒治療[5],治療覆蓋面和治療效果有了持續(xù)上升[6]。隨著治療工作的不斷深入和發(fā)展,抗病毒治療的臨床管理需要規(guī)范化和系統(tǒng)化的質(zhì)量控制模式,從把較少的年度指標(biāo)作為評(píng)價(jià)依據(jù)擴(kuò)展到過(guò)程管理、細(xì)節(jié)管理和流程管理。云南省從2014年開(kāi)始探索細(xì)化全省的艾滋病抗病毒治療質(zhì)量控制工作,現(xiàn)將抗病毒治療管理采用PDCA循環(huán)的P步驟進(jìn)行介紹,為提高服務(wù)質(zhì)量和治療效果提供參考。

    1 P(計(jì)劃)步驟解讀

    P(計(jì)劃)步驟就是分析現(xiàn)狀、找出問(wèn)題、指導(dǎo)實(shí)施計(jì)劃的過(guò)程,利用數(shù)據(jù)資料說(shuō)明現(xiàn)狀和問(wèn)題。逐個(gè)分析影響質(zhì)量的各種原因,確定主要原因。針對(duì)主要原因研究和制訂措施,提出改進(jìn)計(jì)劃,如圖1所示。

    圖1 艾滋病抗病毒治療質(zhì)量控制工作PDCA循環(huán)圖

    2 分析現(xiàn)狀和問(wèn)題的幾種方式

    2.1 個(gè)案追蹤法

    在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中,評(píng)價(jià)者選擇一名抗病毒治療失敗的患者進(jìn)行訪談;再基于此患者情況,對(duì)提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談,同時(shí)查閱相關(guān)病歷等資料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗病毒治療服務(wù)的路徑進(jìn)行追蹤、分析和評(píng)價(jià)。可以從HIV陽(yáng)性篩查告知的內(nèi)容、門(mén)診治療方案、治療前后咨詢(xún)、隨訪管理等進(jìn)行訪談和病歷查閱;也可以根據(jù)需要,從中間某個(gè)部分開(kāi)始追蹤,見(jiàn)圖2。

    以抗病毒治療失敗的患者的隨訪情況為例進(jìn)行個(gè)案追蹤,了解該患者在門(mén)診接受治療的程序和步驟,所獲得的宣教、依從性評(píng)估和檢測(cè)、監(jiān)督等,患者出現(xiàn)了異常情況的處理(包括其他部門(mén)),見(jiàn)圖3。

    圖2 個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)路徑

    圖3 就抗病毒治療病人隨訪進(jìn)行個(gè)案追蹤的內(nèi)容

    2.2 系統(tǒng)追蹤法

    系統(tǒng)追蹤法指組織相關(guān)人員對(duì)抗病毒治療、護(hù)理、關(guān)懷和患者管理的質(zhì)量進(jìn)行討論,包括整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、抗病毒治療診療流程、數(shù)據(jù)分析和利用、以往質(zhì)量改進(jìn)采取的跟進(jìn)行動(dòng)和處理效果,按門(mén)診管理、患者管理、治療處置、信息管理和人員能力5個(gè)領(lǐng)域收集信息和評(píng)價(jià),找到最可能影響抗病毒治療工作,需改進(jìn)的問(wèn)題即聚焦領(lǐng)域,見(jiàn)圖4。

    2.3 梳理出可供篩選的聚焦區(qū)域

    通過(guò)個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤,分析和評(píng)價(jià)對(duì)艾滋病抗病毒治療質(zhì)量控制有較大影響、有共性和代表性的問(wèn)題進(jìn)入聚焦區(qū)域,共有18個(gè)聚焦區(qū)域:ART病人CD4檢測(cè)、病毒載量(VL)檢測(cè)、當(dāng)年檢測(cè)VL病人中病毒抑制(即低于檢測(cè)下限)、CD4<200的病人當(dāng)年服用復(fù)方新諾明情況、ART病人中合并結(jié)核感染的雙感患者結(jié)核治療、ART患者治療依從性/脫失、ART患者的死亡、抗病毒藥物耐藥、藥物急性和慢性毒副反應(yīng)的檢測(cè)和處理、抗病毒藥物的合理應(yīng)用、艾滋病合并乙肝或丙肝、ART中吸毒人員的治療情況、醫(yī)院內(nèi)部科室之間的相互支持和配合、多部門(mén)(防艾辦、醫(yī)院、CDC、婦幼)相互支持和配合、ART信息的管理和利用、ART隊(duì)伍、存活感染者和病人正在ART的比例。

    2.4 應(yīng)用決策矩陣確定優(yōu)先聚焦領(lǐng)域

    設(shè)定基線標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)打分、展示最終確定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)評(píng)分確定質(zhì)量改進(jìn)的聚焦領(lǐng)域,在定義的時(shí)間內(nèi)(如12個(gè)月)對(duì)選擇優(yōu)先聚焦領(lǐng)域進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)工作[8]。

    圖4 抗病毒治療質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤法的內(nèi)容和步驟

    在“優(yōu)先聚焦領(lǐng)域”,抗病毒治療團(tuán)隊(duì)成員集思廣益,根據(jù)系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤法得出的結(jié)論討論列出當(dāng)前抗病毒治療工作的優(yōu)先聚焦領(lǐng)域。從“重要性”、“可操控性”、“改進(jìn)成功可能性”、“產(chǎn)生的影響”等按1~5分(5分最高),也可以添加其他的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如“成本”等進(jìn)行打分。選擇總分最高的領(lǐng)域或幾個(gè)領(lǐng)域作為今后在限定的時(shí)間內(nèi)需要做的質(zhì)量改進(jìn)工作。

    3 范例P(計(jì)劃)步驟

    通過(guò)決策矩陣,進(jìn)行優(yōu)先聚焦,篩選出“患者依從性低”為優(yōu)先聚焦領(lǐng)域。以“患者依從性低”為主題。依照PDCA循環(huán)提高患者依從性,先開(kāi)展P(計(jì)劃)的步驟。

    3.1 分析現(xiàn)狀,找出問(wèn)題

    累計(jì)接受抗病毒治療300名患者,其中累計(jì)脫失45名(15%),近幾年,年脫失率在4%左右,部分患者是反復(fù)重新治療又終止治療。

    3.2 回顧性調(diào)查

    科主任、醫(yī)生、護(hù)士、同伴志愿者參與調(diào)查和共同討論,從社會(huì)環(huán)境、藥物影響、患者自身、醫(yī)務(wù)人員和管理五個(gè)方面進(jìn)行了現(xiàn)狀分析,逐個(gè)梳理各種影響患者依從性差的因素,見(jiàn)圖5。

    圖5 抗病毒治療患者依從性差的魚(yú)骨圖分析

    3.3 明確主要影響因素

    在魚(yú)骨圖列出的原因中,大家采用決策矩陣通過(guò)討論和評(píng)分,依據(jù)與醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有關(guān)、在自身范疇內(nèi)能解決和改善、最需要優(yōu)先解決原則,明確了三個(gè)最主要的因素。

    3.3.1 患者缺乏治療意愿

    衛(wèi)生行政主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院和疾病預(yù)防控制中心醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者治療意愿的重要性認(rèn)識(shí)不足,為了完成治療任務(wù)數(shù),未對(duì)患者進(jìn)行充分的咨詢(xún)和教育就匆忙給患者開(kāi)啟抗病毒治療。病人未能清楚知道一些要點(diǎn),包括目前治療的效果普遍較好,按時(shí)按量服藥可以重新獲得健康開(kāi)啟正常的生活和工作,盡早在免疫功能下降前開(kāi)始服藥可以防止其他疾病的發(fā)生,治療期間的減免政策。

    3.3.2 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行依從性教育不夠

    包括對(duì)依從性教育的重要性認(rèn)識(shí)不足,自身知識(shí)儲(chǔ)備不夠,沒(méi)有規(guī)范的依從性教育的清單,缺乏與病人交流和咨詢(xún)的技巧,或者是接診病人量大而一對(duì)一交流時(shí)間少。

    3.3.3 藥物副反應(yīng)的影響

    病人未被提前告知發(fā)生不舒服要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生就診,醫(yī)生由于能力等方面未及時(shí)處理毒副反應(yīng),病人不知某些藥物毒副反應(yīng)是在可控范圍而自行停藥。

    3.4 針對(duì)主要原因,制定措施計(jì)劃

    3.4.1 質(zhì)量改進(jìn)達(dá)到的目標(biāo)

    提高所有治療患者的依從性,把年脫失率降至3%以下。

    3.4.2 人員分工和職責(zé)

    ①質(zhì)量改進(jìn)負(fù)責(zé)人為科室主任,負(fù)責(zé)定期監(jiān)督和指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)工作的實(shí)施,每2個(gè)月查看工作進(jìn)展和相關(guān)指標(biāo),包括新入組人數(shù)、脫失人數(shù)、隊(duì)列保持率和治療比例。②質(zhì)量改進(jìn)工作人員分工。負(fù)責(zé)治療護(hù)士:將脫失的患者信息進(jìn)行梳理,通過(guò)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心找到患者,并且動(dòng)員患者重新接受治療;對(duì)正在接受治療的患者,重新進(jìn)行規(guī)范的依從性教育;尤其對(duì)病毒載量及CD4檢測(cè)不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。負(fù)責(zé)治療醫(yī)生:對(duì)患者發(fā)生的藥物副反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的處理;定期查看指標(biāo)進(jìn)展情況。同伴教育員:更多參與到對(duì)病人的面對(duì)面咨詢(xún)教育中。③外界支持,包括省級(jí)和州市級(jí)的培訓(xùn)和專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

    3.4.3 完成期限

    一年。

    3.4.4 如何完成

    一是增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者接受治療意愿的認(rèn)識(shí)和重視:科室主任組織,就病人接受意愿與治療的相關(guān)性進(jìn)行討論、學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料,請(qǐng)依從性較好的患者參加,進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法,或者邀請(qǐng)其他治療工作開(kāi)展較好的治療點(diǎn)醫(yī)生交流經(jīng)驗(yàn);反復(fù)多次,內(nèi)部達(dá)成一致,抗病毒治療工作一定要重視患者的治療意愿。

    二是醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)范治療的原則做好患者治療前的準(zhǔn)備工作,每次病人就診隨訪,均對(duì)患者進(jìn)行治療意愿的評(píng)估,包括詢(xún)問(wèn)其對(duì)艾滋病治療的知識(shí)、抗病毒治療的效果、以及如何考慮自己的治療、目前的問(wèn)題及想法,依據(jù)其答復(fù)的問(wèn)題和態(tài)度,給以專(zhuān)門(mén)的更正和建議;組織小組活動(dòng),以老病人帶動(dòng)新病人的方式,讓其更了解治療的流程。

    三是對(duì)于“患者做好了治療前的準(zhǔn)備再服藥治療”做法:請(qǐng)縣衛(wèi)計(jì)局防艾辦定期組織會(huì)議,參會(huì)人員包括縣區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心的領(lǐng)導(dǎo)和艾滋科的工作人員,共同討論目前未入組和失訪患者的具體情況,分析其未治療和停藥的原因,闡述臨床治療的必要條件,達(dá)成縣治療點(diǎn)、疾控中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多方合作信息分享,促進(jìn)入組或再次入組所需的協(xié)作工作機(jī)制和工作內(nèi)容,多方接受“患者做好了治療前的準(zhǔn)備再服藥治療”是保證治療持續(xù)開(kāi)展的重要前提,為此,各部門(mén)在檢測(cè)和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)做好咨詢(xún)工作,提升患者的認(rèn)識(shí)和治療意愿。

    四是醫(yī)務(wù)人員重新學(xué)習(xí)依從性教育的知識(shí)及咨詢(xún)技巧:通過(guò)省艾滋病關(guān)愛(ài)中心找到近年來(lái)的依從性教育的培訓(xùn)課件,科室定期組織學(xué)習(xí);利用外部資源,到省、州市級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)、進(jìn)修和示范指導(dǎo)。

    五是制定不同治療時(shí)期、不同類(lèi)型患者的依從性教育清單和流程,包括一對(duì)一的情況和小組集體教育的情況,可以采用省艾滋病關(guān)愛(ài)中心制作的清單和流程根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r加以修改。

    六是按照清單對(duì)患者重新進(jìn)行規(guī)范的依從性教育:參與咨詢(xún)工作的醫(yī)生、護(hù)士和志愿者均要熟悉依從性教育清單和流程,講述每個(gè)知識(shí)點(diǎn),根據(jù)評(píng)價(jià)病人的知曉情況,進(jìn)行重點(diǎn)咨詢(xún)和教育。

    七是醫(yī)生及時(shí)處理患者治療進(jìn)程中出現(xiàn)的藥物毒副反應(yīng):充分利用云南省抗病毒治療數(shù)據(jù)的信息管理及預(yù)警系統(tǒng)[9],篩選出毒副反應(yīng)的病例,按照《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》[10]及時(shí)進(jìn)行處理,有疑問(wèn)之處,向州市級(jí)或省級(jí)機(jī)構(gòu)尋求技術(shù)支持。

    八是志愿者對(duì)未按期隨訪的或者治療效果不好的患者進(jìn)行跟進(jìn):每周篩選出未如期隨訪和治療效果不好的病人名單,志愿者通過(guò)打電話(huà)與其溝通,了解情況的過(guò)程中進(jìn)行咨詢(xún)和教育,提醒其依從性的重要性,讓其盡快到治療點(diǎn)進(jìn)行隨訪;對(duì)于特殊病人,進(jìn)行家訪以及請(qǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助。

    [1]W·愛(ài)德華茲·戴明,漢清,戴久永.戴明論質(zhì)量管理[M].??冢汉D铣霭嫔?,2003.

    [2]威廉·愛(ài)德華茲·戴明,喬伊斯·尼爾森·奧爾西尼.裴詠銘譯.戴明管理思想精要:質(zhì)量管理之父的領(lǐng)導(dǎo)力[M].北京:西苑出版社,2014.

    [3]BERESKIE T,RODRIGUEZ MJ,SADIQ R.ENVIRON MANAGE.Drinking Water Management and Governance in Canada:An Innovative Plan-Do-Check-Act(PDCA) Framework for a Safe Drinking Water Supply[J].Environ Manage,2017,60(2):243-262.

    [4]Delespaul PA.Routine outcome measurement in the Netherlands-A focus on benchmarking[J].Int Rev Psychiatry,2015,27(4):320-328.

    [5]樊移山,周曾全,王 玉,等.云南省艾滋病抗病毒治療工作模式現(xiàn)狀[J].中國(guó)艾滋病性病,2009,15(6):627-628.

    [6]勞云飛,李惠琴,陳慶玲,等.云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭(zhēng)抗病毒治療工作評(píng)估[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2017,31(3):58-60.

    [7]王建安.活學(xué)活用PDCA:醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量管理70例[M].北京:光明日?qǐng)?bào)出版社,2014.

    [8]劉庭芳,劉 勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

    [9]樓金成,勞云飛,李惠琴,等,基于中國(guó)CDC抗病毒治療數(shù)據(jù)的信息管理及預(yù)警系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和運(yùn)用[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2016,30(8):56-59.

    [10]編寫(xiě)組.國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016.

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