公立醫(yī)院知識(shí)共享量表的開(kāi)發(fā)與初步驗(yàn)證

杜學(xué)禮，劉 威

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200040；2.上海交通大學(xué)國(guó)家健康產(chǎn)業(yè)研究院，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的細(xì)分有助于臨床醫(yī)生和研究者深入探索某一領(lǐng)域的科學(xué)問(wèn)題，同時(shí)也對(duì)醫(yī)學(xué)資源和知識(shí)的共享提出了挑戰(zhàn)[1]。圍繞患者，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的多個(gè)參與者需要交換和共享彼此關(guān)于診斷、治療和康復(fù)的知識(shí)，共同做出醫(yī)療決策，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[2]。通過(guò)討論、交流、培訓(xùn)、聯(lián)合診治等各種形式，共享醫(yī)學(xué)知識(shí)的個(gè)人行為和組織實(shí)踐廣泛存在，但遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)學(xué)研究者的預(yù)期，臨床醫(yī)生和研究者利用知識(shí)的能力存在廣闊的提升空間[3，4]。推動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的開(kāi)放和共享已經(jīng)被視為有益的實(shí)踐，協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)建設(shè)得到了前所未有的重視[5，6]。

醫(yī)院管理者可以通過(guò)客觀的數(shù)據(jù)衡量知識(shí)共享的水平，例如參加進(jìn)修的人次、舉辦講座的數(shù)量、國(guó)際會(huì)議發(fā)言的數(shù)量、開(kāi)展聯(lián)合門診的數(shù)量，或者查詢臨床醫(yī)生使用數(shù)據(jù)庫(kù)的頻率、指導(dǎo)研究生的數(shù)量、提供會(huì)診的數(shù)量，但是上述方法并未涵蓋非正式交流情景，對(duì)于描述參與者對(duì)過(guò)程的認(rèn)知以及發(fā)現(xiàn)改進(jìn)空間的作用有限。臨床醫(yī)生和研究者是知識(shí)共享實(shí)踐的主要參與者，借助具有良好效度和信度的工具，能夠?qū)χR(shí)共享水平做出較為客觀評(píng)價(jià)，幫助醫(yī)院管理者判斷管理措施是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，發(fā)掘有效的激勵(lì)手段[6-8]。

本文以醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為研究層面，按照量表開(kāi)發(fā)的基本程序[9-11]，制作衡量臨床醫(yī)生和研究者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)共享活躍程度的工具，并檢驗(yàn)工具的心理統(tǒng)計(jì)學(xué)屬性(Psychometric Property)，期望能夠?yàn)樘嵘⑨t(yī)院知識(shí)共享水平、提高醫(yī)學(xué)知識(shí)的利用程度提供一定的實(shí)證依據(jù)。

1 概念的界定

根據(jù)研究目標(biāo)，結(jié)合既往研究的成果，本文使用的知識(shí)共享概念指醫(yī)療機(jī)構(gòu)成員之間相互交換與工作相關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，從而提高組織醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)研究水平的行為[12-14]。與既往研究成果相比，本文使用的知識(shí)共享概念放松了兩個(gè)約束條件：第一，知識(shí)共享過(guò)程中，參與者可以同時(shí)成為知識(shí)提供者和知識(shí)獲得者，不限于單一的類型；第二，知識(shí)共享過(guò)程的參與者數(shù)量不受到限制，多個(gè)參與者可以共同完成知識(shí)共享過(guò)程[12-14]。

與知識(shí)共享相關(guān)的概念主要包括組織公民行為(Organizational Citizenship Behavior)和利他行為(Altruistic Behavior)。組織公民行為與知識(shí)共享概念存在一定的交叉范疇，屬于未能在組織績(jī)效考核系統(tǒng)內(nèi)體現(xiàn)的自發(fā)行為，例如減少抱怨、關(guān)閉無(wú)人使用的設(shè)備、志愿服務(wù)等[15，16]。與知識(shí)共享相比，組織公民行為是更加寬泛的概念，可以涵蓋全部組織希望員工實(shí)施的，但卻不能將其列入正式工作職責(zé)要求的行為。另一方面，參與者對(duì)于收益和成本的衡量決定組織知識(shí)共享的水平，與他人分享知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)可能意味著丟失在某一領(lǐng)域的權(quán)威地位，正式的激勵(lì)能夠產(chǎn)生積極的影響。這一差異可以解釋知識(shí)共享與組織公民行為的區(qū)別。關(guān)于知識(shí)共享的實(shí)證研究認(rèn)為知識(shí)共享是利他行為的體現(xiàn)。在做出利他行為時(shí)，個(gè)體并未將某種形式的回報(bào)作為行動(dòng)的前提條件，組織甚至難以觀察和記錄利他行為?；谶@一原因，部分文獻(xiàn)將利他行為作為衡量組織公民行為的維度[17，18]。知識(shí)共享受到組織公民行為和利他行為的影響，但基于對(duì)收益和成本的評(píng)價(jià)使其顯著區(qū)別于其他兩個(gè)概念。

2 量表?xiàng)l目的產(chǎn)生

研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)整理文獻(xiàn)獲得3個(gè)衡量知識(shí)共享的維度和25條描述知識(shí)共享行為的表述[2，4，6，14，17]。3個(gè)維度包括：編碼傳播、組織交流和人際共享。編碼傳播需要將知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為文字，作為交流的工具，例如書面報(bào)告和建議。組織交流體現(xiàn)為正式的知識(shí)共享和交流活動(dòng)，例如講座和培訓(xùn)。人際交流體現(xiàn)為非組織安排的知識(shí)交流活動(dòng)，例如午餐時(shí)間的交流和自發(fā)的討論。25條描述知識(shí)共享行為的表述均為英文表達(dá)，研究情景包括商業(yè)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

研究團(tuán)隊(duì)邀請(qǐng)承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目的臨床醫(yī)生參加訪談，制作量表?xiàng)l目。并向4家三級(jí)甲等醫(yī)院的120名臨床醫(yī)生發(fā)出邀請(qǐng)，其中75人同意參加，參與者平均年齡37.2歲，平均從事臨床和研究工作時(shí)間為8.3 a，其中內(nèi)科醫(yī)生39名，外科醫(yī)生28名，放射科醫(yī)生8名。

研究團(tuán)隊(duì)向參與者說(shuō)明調(diào)查目的，展示知識(shí)共享的3個(gè)維度和25條表述，請(qǐng)參與者根據(jù)3個(gè)維度提出描述醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)共享的行為。參與者可以使用研究團(tuán)隊(duì)提供的25條描述，也可以增加其他條目。共享的知識(shí)內(nèi)容包括診斷手段、治療方法、研究方法、研究進(jìn)展等，未明確具體限制。使用NVivo 8對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行整理，獲得11條對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)共享行為的描述。其中，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“發(fā)表學(xué)術(shù)論文”雖然屬于知識(shí)共享行為，但與其他行為描述相比，提高組織醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)研究水平的作用需要通過(guò)更加復(fù)雜的路徑實(shí)現(xiàn)，并且可以被組織交流和人際共享維度中的知識(shí)共享行為取代，不支持將其納入量表。研究團(tuán)隊(duì)征求了2名臨床醫(yī)生和2名醫(yī)學(xué)研究者的建議，支持研究團(tuán)隊(duì)的結(jié)論。研究團(tuán)隊(duì)向15名量表制作過(guò)程的參與者提供10條行為描述，根據(jù)建議對(duì)具體措辭進(jìn)行了修改。進(jìn)入量表測(cè)試階段的行為描述如表1所示。

表1 進(jìn)入測(cè)試的公立醫(yī)院知識(shí)共享行為描述

3 量表的測(cè)試

研究團(tuán)隊(duì)向6家上海三級(jí)甲等醫(yī)院的220名承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目的臨床醫(yī)生發(fā)放量表，測(cè)試量表的心理統(tǒng)計(jì)學(xué)屬性。回收有效問(wèn)卷205份，樣本的平均年齡36.4歲，平均從事臨床和研究工作時(shí)間為9.6 a，其中內(nèi)科醫(yī)生102名，外科醫(yī)生75名，其他專業(yè)醫(yī)生28名，不包括參加制作量表?xiàng)l目階段的參與者。量表采用7分李克特量表(Likert scale)，請(qǐng)參與者評(píng)價(jià)組織內(nèi)部各種知識(shí)共享活動(dòng)的水平，1分代表“很少見(jiàn)”，7分代表“十分常見(jiàn)和活躍”。使用SPSS 18和AMOS 21處理數(shù)據(jù)。

3.1 內(nèi)部一致性

使用克隆巴赫系數(shù)(Cronbach’s alpha)測(cè)量量表的內(nèi)部一致性。如表2所示，對(duì)角線數(shù)字為量表各維度的克隆巴赫系數(shù)，非對(duì)角線數(shù)字為各維度的相關(guān)系數(shù)。量表各維度的克隆巴赫系數(shù)均不低于0.7，達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)，表明量表的內(nèi)部一致性可以接受[19]。為進(jìn)一步明確是否應(yīng)將各條目納入問(wèn)卷，計(jì)算每個(gè)條目的item-total系數(shù)，均超過(guò)0.4，達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)[20]。

表2 問(wèn)卷各維度的內(nèi)部一致性

注：樣本量205，*P<0.0001，雙邊檢驗(yàn)。

3.2 內(nèi)容效度

研究團(tuán)隊(duì)邀請(qǐng)來(lái)自4家三級(jí)甲等醫(yī)院的9名從事臨床實(shí)踐超過(guò)20 a、具備教授職稱的臨床醫(yī)生對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。參與者需要判斷各條目與所要測(cè)量的維度之間屬于不相關(guān)、弱相關(guān)、較強(qiáng)相關(guān)或者非常相關(guān)。結(jié)果，各條目的內(nèi)容效度系數(shù)(I-CVI)均不低于0.78，達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)，可以認(rèn)為量表具有較好的內(nèi)容效度[21]。

3.3 結(jié)構(gòu)效度

使用正交旋轉(zhuǎn)因子分析測(cè)量量表的結(jié)構(gòu)屬性。量表的Kaiser-Meyer-Olkin值為0.94，超過(guò)建議值，適合使用因子分析[22]。獲得3個(gè)特征值超過(guò)1的因子，能夠解釋83.16%的總變異。如表3所示，各條目在某個(gè)因子上的載荷超過(guò)0.5，在其他兩個(gè)因子上的載荷相對(duì)較低，與預(yù)期的量表結(jié)構(gòu)相吻合，可以認(rèn)為量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度[23]。數(shù)據(jù)支持知識(shí)共享屬于多維度概念。

表3 探索性因子分析結(jié)果

3.4 匯聚效度

根據(jù)Anderson等人的研究成果，若條目的因子載荷超過(guò)其標(biāo)準(zhǔn)誤差的2倍，則可以認(rèn)為量表具有較好的匯聚效度[24]。如表4所示，各條目的因子載荷均超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)誤差的2倍。

表4 因子載荷和標(biāo)準(zhǔn)誤差的比較

3.5 區(qū)分效度

根據(jù)Organ等人的研究成果，使用不同維度之間的相關(guān)系數(shù)作為衡量量表區(qū)分效度的標(biāo)準(zhǔn)[25]。如表2所示，3個(gè)維度之間的相關(guān)系數(shù)未處于中低水平，可以認(rèn)為各維度分別衡量了概念的不同部分，量表具有較好的區(qū)分效度。為了進(jìn)一步驗(yàn)證量表的區(qū)分效度，計(jì)算各維度的平均變異抽取量(AVE)。如表5所示，對(duì)角線數(shù)字為該維度的平均變異抽取量，非對(duì)角線數(shù)字為相關(guān)系數(shù)的平方。按照該維度平均變異抽取量高于0.5，且大于該維度與其他維度相關(guān)系數(shù)平方的標(biāo)準(zhǔn)，可以認(rèn)為量表具有較好的區(qū)分效度[26，27]。

表5 AVE和相關(guān)系數(shù)平方的比較

4 進(jìn)一步的驗(yàn)證

研究團(tuán)隊(duì)向上海和北京10家三級(jí)甲等醫(yī)院的1226名承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目的臨床醫(yī)生發(fā)放量表，進(jìn)一步測(cè)試量表的心理統(tǒng)計(jì)學(xué)屬性?；厥沼行?wèn)卷1085份，樣本的平均年齡39.2歲，平均從事臨床和研究工作時(shí)間為12.6 a。其中內(nèi)科醫(yī)生565名，外科醫(yī)生410名，其他專業(yè)醫(yī)生110名，不包括參加制作量表?xiàng)l目階段和初步測(cè)試階段的參與者。

樣本顯示兩邊的內(nèi)部一致性、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度和匯聚效度與初步測(cè)試結(jié)果無(wú)矛盾。為進(jìn)一步驗(yàn)證量表的結(jié)構(gòu)，使用驗(yàn)證性因子分析對(duì)量表進(jìn)行分析，測(cè)量模型示意如圖1所示。

圖1 驗(yàn)證性因子分析測(cè)量模型示意圖

測(cè)量模型適配度指標(biāo)如表6所示。模型的χ2和自由度之比小于2，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)、適配度指數(shù)(GFI)等指標(biāo)達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)，觀察變量能夠較好的反映理論構(gòu)建[26，27]。

表6 測(cè)量模型適配度指標(biāo)

5 討論

本文建立了測(cè)量公立醫(yī)院知識(shí)共享水平的量表。通過(guò)兩個(gè)階段的驗(yàn)證對(duì)量表的心理統(tǒng)計(jì)學(xué)屬性進(jìn)行分析，結(jié)果表明統(tǒng)計(jì)指標(biāo)能夠達(dá)到文獻(xiàn)建議的標(biāo)準(zhǔn)，探索性分析和驗(yàn)證性分析均支持量表能夠反映理論構(gòu)建。量表衡量了臨床醫(yī)生和研究者對(duì)于所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)共享水平的認(rèn)知，能反映各種知識(shí)共享實(shí)踐的活躍程度，在保障信度和效度的前提下，能夠?yàn)楣芾碚咄苿?dòng)知識(shí)共享提供一定的依據(jù)。

研究結(jié)論認(rèn)為知識(shí)共享屬于多維度概念。驗(yàn)證性因子分析顯示，相對(duì)于編碼形式的知識(shí)共享，組織交流維度解釋了較高水平的總體變異，可以推斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)和傳授等實(shí)踐對(duì)于知識(shí)共享具有更為積極的推動(dòng)作用。參與者對(duì)于非正式的人際交流賦予了較高的評(píng)價(jià)，雖然難以被充分和準(zhǔn)確的評(píng)估，但逐步將其納入組織正式績(jī)效評(píng)估體系或者樹(shù)立典型的實(shí)踐是有價(jià)值的。對(duì)知識(shí)進(jìn)行編碼同樣能夠幫助組織改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，特別是對(duì)于具有負(fù)面影響的事件。

本文的局限性主要體現(xiàn)為：第一，在兩個(gè)階段的驗(yàn)證過(guò)程中均采用非隨機(jī)抽樣方法，樣本的代表性需要得到進(jìn)一步驗(yàn)證。第二，納入量表的問(wèn)題較少，且并非來(lái)自于對(duì)成熟量表的篩選，可能缺乏“有意義的多余”，量表屬性需要得到進(jìn)一步驗(yàn)證[28]。第三，未驗(yàn)證量表的預(yù)測(cè)效度。在進(jìn)一步的研究中，需要使用其他樣本對(duì)量表的心理統(tǒng)計(jì)學(xué)屬性進(jìn)行驗(yàn)證，并納入其他測(cè)量指標(biāo)從而分析預(yù)測(cè)效度等目前未能驗(yàn)證的指標(biāo)。

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