早期康復(fù)干預(yù)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病患兒智力和運(yùn)動(dòng)功能的改善作用

江筱筱　胡錦英　祁江偉　胡文輝

[摘要] 目的 探討早期康復(fù)干預(yù)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病患兒智力和運(yùn)動(dòng)功能的改善作用。 方法 70例新生兒HIE患兒隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。兩組患兒予以吸氧、預(yù)防感染、降顱內(nèi)壓及抗驚厥、保持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。對(duì)照組與觀察組患兒分別予以常規(guī)干預(yù)與早期康復(fù)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間24個(gè)月。觀察兩組患兒干預(yù)12、24個(gè)月后智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)及發(fā)育商（DQ），并比較神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率。 結(jié)果 干預(yù)12、24個(gè)月后，觀察組患兒MDI、PDI和DQ各項(xiàng)水平均高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)24個(gè)月后，觀察組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.18，P<0.05）。 結(jié)論 早期康復(fù)干預(yù)用于新生兒HIE的療效較常規(guī)干預(yù)更佳，有利于提高患兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，開(kāi)發(fā)患兒其潛能，減少或預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；缺氧缺血性腦病；早期康復(fù)干預(yù)；智力；運(yùn)動(dòng)；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0056-03

Improvement effect of early rehabilitation intervention on mental and motor function in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy

JIANG Xiaoxiao1 HU Jinying2 QI Jiangwei1 HU Wenhui2

1.Department of Pediatrics， Lishui Women and Children's Hospital， Lishui 323000， China； 2.Department of Pediatrics， Taizhou Enze Medical Center （Group） Taizhou Hospital， Taizhou 317000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of early rehabilitation intervention on the improvement of intelligence and motor function in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. Methods 70 neonates with HIE were randomly divided into observation group and control group. Both groups of children were given oxygen uptake， prevention of infection， decreased intracranial pressure and anticonvulsant， and maintaining water and electrolyte acid-base balance of acid. The control group and the observation group were given routine intervention and early rehabilitation intervention，with the intervention time of 24 months. After 12 and 24 months of intervention，the intelligence， exercise development index and developmental quotient（DQ） were observed in both groups. The incidence rate of nervous system sequelae was compared between the two groups. Results After intervention for 12 and 24 months， the levels of MDI， PDI and DQ in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. After intervention for 24 months， the incidence rate of nervous system sequelae in the observation group was lower than that in the control group（χ2=4.18， P<0.05）. Conclusion The early rehabilitation intervention for HIE in neonates is more effective than routine intervention， which is beneficial to improving children's intelligence and motor development， develop their potentials and reduce or prevent the occurrence of nervous system sequelae.

[Key words] Neonates； Hypoxic ischemic encephalopathy； Early rehabilitation intervention； Intelligence； Motor； Prognosis

缺氧缺血性腦?。℉ypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE）是由于圍生期多種因素引起的中樞神經(jīng)缺氧缺血性損傷性疾病，多見(jiàn)于足月兒，致殘率和致死率較高，預(yù)后不良[1，2]。新生兒HIE的發(fā)病機(jī)制至今尚不完全清楚，目前在治療和預(yù)防藥物上尚無(wú)特效治療藥物與方法[3，4]。以往對(duì)新生兒HIE多側(cè)重于搶救治療，忽視了早期康復(fù)干預(yù)在其預(yù)后中的改善作用，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)干預(yù)對(duì)新生兒HIE患兒的預(yù)后影響較大，可促進(jìn)患兒智能及運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，減少其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生[5，6]。本研究觀察了早期康復(fù)干預(yù)對(duì)新生兒HIE患兒智力和運(yùn)動(dòng)功能的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年2月入住我科的新生兒HIE患兒72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定HIE的診斷與分度標(biāo)準(zhǔn)[7]，且均有宮內(nèi)窘迫或分娩時(shí)窒息史；（2）具有典型臨床表現(xiàn)并經(jīng)頭部CT或MRI等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷、先天性或遺傳性疾病等；（2）宮內(nèi)感染引起腦損傷。采用隨機(jī)數(shù)字表將72例患兒分為觀察組與對(duì)照組。兩組性別構(gòu)成、胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分和病情程度等方面資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組患兒均予以吸氧、預(yù)防感染、降顱內(nèi)壓及抗驚厥、保持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。對(duì)照組患兒予以常規(guī)干預(yù)，包括健康宣教、觀察生命體征和精神狀態(tài)變化，保持呼吸道通暢，限制液體入量、合理喂養(yǎng)防止低血糖，監(jiān)測(cè)患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征等。觀察組患兒予以早期康復(fù)干預(yù)，包括：（1）<1歲：主要以視聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)刺激訓(xùn)練為主，可通過(guò)與患兒說(shuō)話交流或帶鮮艷色彩和響聲的玩具訓(xùn)練患兒視聽(tīng)覺(jué)功能；通過(guò)皮膚撫摸、全身按摩及被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練患兒觸覺(jué)功能；（2）1～2歲：主要以語(yǔ)言表達(dá)和動(dòng)作協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練為主，主要通過(guò)說(shuō)做并行、模仿成人的口型訓(xùn)練患兒簡(jiǎn)單的語(yǔ)言表達(dá)能力，通過(guò)做游戲、畫圖訓(xùn)練患兒手、眼協(xié)調(diào)力。兩組患兒均干預(yù)24個(gè)月。觀察兩組患兒干預(yù)12、24個(gè)月后智力發(fā)育指數(shù)（Mental development index，MDI）、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（Psychomotor development index，PDI）及發(fā)育商（Development quotient，DQ），并比較神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 MDI、PDI和DQ測(cè)定 根據(jù)患兒身高、體質(zhì)量情況采用CDCC嬰幼兒智能發(fā)育量表評(píng)估患兒的MDI和PDI。采用格塞爾（Gesell）發(fā)育量表評(píng)定患兒DQ[5]，包括動(dòng)作能、應(yīng)物能、言語(yǔ)能和應(yīng)人能。

1.3.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 包括智力障礙、腦癱、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒MDI和PDI指數(shù)比較

干預(yù)12、24個(gè)月后，觀察組患兒MDI和PDI指數(shù)均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒DQ各項(xiàng)評(píng)分比較

干預(yù)12、24個(gè)月后，觀察組患兒DQ各項(xiàng)水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患兒后遺癥比較

干預(yù)24個(gè)月，觀察組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.18，P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒后遺癥比較[n（%）]

3 討論

HIE主要是由于新生兒在宮內(nèi)窒息引起患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞能量代謝障礙，進(jìn)而引起中樞性缺血-再灌注而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)與智力等發(fā)育障礙，甚至遺留神經(jīng)系統(tǒng)永久性后遺癥，嚴(yán)重時(shí)引起死亡[8-10]。對(duì)新生兒HIE予以早期有效治療，尤其是24 h內(nèi)綜合治療是降低新生兒HIE病死率及致殘率的關(guān)鍵[11-13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)新生兒HIE的病死率呈明顯下降趨勢(shì)，其危害主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)期智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育的障礙及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥方面[14-16]。已知2歲內(nèi)嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育處于快速期，可塑性及代償能力最強(qiáng)，也是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)如發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，如能進(jìn)行積極有效早期干預(yù)治療能夠促進(jìn)腦細(xì)胞的自我修復(fù)及神經(jīng)纖維的代償性生長(zhǎng)，促進(jìn)患兒腦功能和結(jié)構(gòu)的發(fā)育，修復(fù)部分神經(jīng)元，有利于腦細(xì)胞功能的代償，減輕神經(jīng)功能發(fā)育異常和缺失，使其發(fā)揮最大的潛能[17]。

早期康復(fù)干預(yù)對(duì)<1歲患兒進(jìn)行視聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)刺激訓(xùn)練，1～2歲患兒進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)和動(dòng)作協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練，采用外界刺激的方法，經(jīng)神經(jīng)末梢輸入正向感知信息，激活患兒對(duì)外界刺激的反應(yīng)，從而促進(jìn)腦細(xì)胞的自我修復(fù)，增強(qiáng)神經(jīng)元的再生，建立新的神經(jīng)信息傳遞通路，同時(shí)以患兒腦發(fā)育特點(diǎn)為由進(jìn)行針對(duì)性的刺激和治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以有效的干預(yù)措施進(jìn)行糾正，可促進(jìn)患兒受損的大腦康復(fù)，從而促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育[18，19]；而運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育又可促進(jìn)智力發(fā)育，兩者形成良性循環(huán)，并通過(guò)堅(jiān)持不懈的進(jìn)行強(qiáng)化教育及訓(xùn)練，進(jìn)一步改善患兒智力及運(yùn)動(dòng)狀況、挖掘其潛能，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率，改善患兒的預(yù)后[20，21]。焦芳莉[22]研究發(fā)現(xiàn)早期綜合干預(yù)和康復(fù)治療用于HIE患兒能改善患兒的神經(jīng)功能，改善患兒的智力和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，提高其綜合能力，提高患兒的治療效果。本研究顯示，干預(yù)12、24個(gè)月，觀察組患兒MDI、PDI和DQ各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組；干預(yù)24個(gè)月，觀察組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。表明早期康復(fù)干預(yù)用于新生兒HIE的療效較常規(guī)干預(yù)更佳，有利于提高患兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，阻斷繼發(fā)性腦損傷的病理過(guò)程，開(kāi)發(fā)患兒其潛能，可促進(jìn)腦結(jié)構(gòu)重組和代償，減少或預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。

總之，早期康復(fù)干預(yù)用于新生兒HIE的療效較常規(guī)護(hù)理干預(yù)更佳，有利于提高患兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，開(kāi)發(fā)患兒其潛能，阻斷繼發(fā)性腦損傷的病理過(guò)程，減少或預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。但本研究的樣本量偏少，研究時(shí)間稍短，必要時(shí)增加標(biāo)本量進(jìn)行深入的研究探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gunn AJ，Wyatt JS，Whitelaw A，et al.Therapeutic hypothermia changes the prognostic value of clinical evaluation of neonatal encephalopathy[J]. J Pediatr，2008，152（1）：55-58.

[2] Gluckman PD，Wyatt JS，Azzopardi D，et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy： Multicentre randomised trial[J]. Lancet，2005，365（9460）：663-670.

[3] Alvarez-Diaz A，Hilario E，de Cerio FG，et al. Hypoxic-ischemic injury in the immature brain-key vascular and cellular players[J].Neonatology，2007，92（4）：227-235.

[4] 蔡清，薛辛東，富建華.新生兒缺氧缺血性腦病研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（12）：968.

[5] Alvarez-Diaz A，Hilario E，de Cerio FG，et al.Hypoxic-ischemic injury in the immature brain-key vascular and cellular players[J].Neonatology，2007，92（4）：227-235.

[6] 陳麗珍.新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的發(fā)病機(jī)制與研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（1）：452-453.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華當(dāng)代兒科雜志，2005，7（2）：97-98.

[8] 王桂芝，陳燕惠，曾仁和，等.新生兒缺氧缺血性腦病早期干預(yù)效果評(píng)估[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（8）：747-750.

[9] 花少棟.新生兒缺氧缺血性腦病研究進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2011，38（2）：99-101.

[10] 屈偉嬌.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（26）：53，81.

[11] Selway LD.State of the science：Hypoxic ischemic encephalopathy and hypothermic intervention for neonates[J].Adv Neonatal Care，2010，10（2）：60-66.

[12] Mazur M，Miller RH，Robinson S.Postnatal erythropoietin treatment mitigates neural cell loss after systemic prenatal hypoxic-is-chemic injury[J]. Neurosurg Pediatr，2010， 6（3）：206-221.

[13] Saugstad OD，Ramji S，Soll RF，et al.Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen：An updated systematic review and meta-analysis[J]. Neonatology，2008， 94（3）：176-182.

[14] Benjamin Y，Castillo M.Hypoxic-ischemic brain injury： Imaging findings from birth to adulthood[J].Radiographics，2008，28（2）：417-439.

[15] 邵肖梅.新生兒缺氧缺血性腦病的診治進(jìn)展及相應(yīng)問(wèn)題[J].臨床兒科雜志，2007，25（3）：179-182.

[16] 吳玉芹，黃體龍.新生兒缺氧缺血性腦病的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（3）：137-138.

[17] 蘇杭.新生兒缺氧缺血性腦病的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，6（23）：167-168.

[18] Van der Worp HB，Sena ES，Donnan GA，et al.Hypothermia in animalmodels of acute ischaemic stroke： A systematic review and metaanalysis[J].Brain，2007，130（12）：3063-3074.

[19] 況曉燕.早期干預(yù)治療對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病智能發(fā)育的影響研究[J]. 中國(guó)婦幼保健，2010，25（27）：3903-3904.

[20] Nagel S，Papadakis M，Hoyte L，et al.Therapeutic hypothermia in experimental models of focal and global cerebral ischemia and intracerebral hemorrhage[J]. Expert Rev Neurother，2008，8（8）：1255-1268.

[21] 艾素梅，劉亞萌.早期綜合干預(yù)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的療效[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（20）：3292-3293.

[22] 焦芳莉.新生兒缺氧缺血性腦病的早期綜合干預(yù)和康復(fù)治療臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（8）：61-63.

（收稿日期：2017-10-17）